儿童多动症和双相情感障碍的诊断困难

误诊儿童多动症和双相情感障碍并不罕见。找出原因以及儿童多动症和双相情感障碍的详细信息。

在儿童中，注意力缺陷多动障碍(ADHD)和双相情感障碍经常因为注意力不集中和多动等症状的重叠而被误诊。如果不及时治疗，这些儿童就有发展的危险反社会行为社会疏离，学业失败，以及与法律和药物滥用．正确的诊断和早期干预是改善这些儿童预后的关键。

注意力缺陷多动症

注意缺陷多动障碍(ADHD)是最常见的儿童精神疾病，影响着约345%的13岁以下美国儿童。患有多动症的儿童似乎并没有注意力缺陷，而是缺乏一致的方向和控制能力。冲动和多动症的两种常见症状并不是诊断的必要条件。

注意力缺陷多动障碍存在明显的性别差异——近90%被诊断患有注意力缺陷多动障碍的儿童是男孩。男孩和女孩表现出症状的差异可能在男孩多动症的流行中发挥作用。患有多动症的男孩比女孩更容易过度活跃，因此会吸引更多的注意力。一个患有注意力缺陷多动症的女孩坐在教室后面做白日梦，她可能不开心，在学校不及格，但她不会引起一个男孩的注意，他总是说话不合顺序，从桌子上跳起来，纠缠其他孩子。

身体和精神疾病会引起类似注意力缺陷多动障碍的症状。这些包括:

• 典型的抑郁症
• 焦虑性障碍
• 语言或听力受损
• 轻微的缺陷
• 创伤性应激反应

三分之一到一半的多动症儿童患有严重的抑郁症或焦虑症。他们也可能有学习障碍，在视觉和听觉辨别、阅读、写作或语言发展方面存在缺陷。

ADHD通常与品行障碍(撒谎、欺骗、欺凌、纵火、故意残忍等等)。人们普遍认为，用于治疗注意力缺陷的兴奋剂对这种不良行为没有直接影响。然而，最近的一项研究发现，兴奋剂哌醋甲酯(利他林)可以改善各种不愉快的行为——甚至欺骗和偷窃——无论孩子注意力缺陷的严重程度如何。

病程

青少年多动症的情况比儿童更不一样，其特点是对任务的跟进能力差，不能完成独立的学术工作。患有多动症的青少年更可能焦躁不安，而不是过度活跃，并从事危险的行为。他们在学业失败、糟糕的社会关系、车祸、犯罪、药物滥用和糟糕的职业结果方面的风险增加。

在大约10-60%的病例中，多动症可以持续到成年。只有在儿童时期有明确的注意力缺陷、易分心、冲动或运动不安的病史时，才能诊断为成人多动症。注意力缺陷多动障碍在成年期没有新发病，因此成年人必须有儿童注意力缺陷多动障碍症状史。

多动症客观测验

人们正在进行一些研究，以便更容易地识别患有多动症的儿童。哈佛大学(Harvard University)的马丁·泰歇(Martin Teicher)博士开发了一种红外运动分析系统，可以记录患有多动症的男孩和正常控制组坐在电脑前执行重复注意力任务时的运动模式。该系统以每秒50次的高分辨率跟踪了每个男孩的头部、背部、肩膀和肘部的四个标记的位置。

测试结果显示，患有多动症的男孩比同龄正常男孩活跃两到三倍，全身活动更大。泰歇尔博士说:“这项测试衡量的是年轻人坐着不动的能力。”“有很多孩子知道他们应该坐着不动，也有能力坐着不动，但就是没有。这项测试能够发现那些知道自己应该坐着不动，但身体上做不到的孩子。”

泰歇博士说，儿童静坐的能力通常能将患有多动症的儿童与患有简单行为问题、神经问题或学习障碍的儿童区分开来。“让我惊讶的是，临床医生经常说注意力缺陷多动障碍，而实际上这是一种学习障碍;特别是在没有多动症的证据，也没有证据表明药物有助于学习障碍的情况下，”他指出。这项测试，被称为“麦克莱恩测试”，使用最新的视频技术来准确测量注意力和身体运动，不像以前的测试完全专注于注意力作为多动症的指标。

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多动症儿童大脑的差异

大多数专家认为多动症是一种有生物学基础的大脑疾病。通过对同卵双胞胎和异卵双胞胎进行比较的研究，以及在患有多动症的儿童的家庭中发现的多动症(以及反社会行为和酗酒)的高比例，都表明了遗传的影响。

通过磁共振成像(MRI)，科学家们发现患有多动症儿童的大脑在结构上是不同的。在一项研究中。来自国家心理健康研究所的Xavier Castellanos和Judy Rapoport (NARSAD科学委员会成员)，使用核磁共振扫描显示患有多动症的男孩比正常对照组的大脑更对称。

在患有多动症的男孩中，大脑前额叶皮层右侧受影响的回路中的三个结构——尾状核和苍白球——比正常情况下要小。前额叶皮层位于前额后部的额叶，被认为是大脑的指挥中心。位于大脑中部的尾状核和苍白球将指令转化为行动。卡斯特利亚诺斯博士解释说:“如果说前额叶皮层是方向盘，那么尾状核和球状核就是加速器和制动器。”“多动症可能就是这种制动或抑制功能受损。”ADHD被认为根源在于无法抑制思想。发现更小的右半脑结构负责这种“执行”功能，加强了对这一假设的支持。

NIMH的研究人员还发现，患有多动症的男孩的整个右脑半球平均比对照组小5.2%。右脑通常比左脑大。因此，ADHD儿童作为一个群体，有着异常对称的大脑。

根据Rapoport博士的说法，“在比较组数据时，这些细微的差异是可以识别的，它们有望成为未来ADHD家庭、遗传和治疗研究的警示标志，然而，由于大脑结构中正常的遗传变异，MRI扫描不能用于明确诊断任何特定个体的疾病。”

新确认的标记物可能为ADHD的病因提供线索。研究人员发现，尾状核的正常不对称性降低与产前、围产期和分娩并发症之间存在显著相关性，这使他们推测子宫内的事件可能会影响大脑不对称性的正常发育，并可能是多动症的基础。由于有证据表明，至少在一些多动症病例中，遗传成分可能与产前病毒感染倾向等因素有关。

怀孕期间吸烟与多动症

博士们做的研究。哈佛大学的莎伦·米尔伯格和约瑟夫·比德曼认为，怀孕期间吸烟是患多动症的一个危险因素。母亲吸烟与多动症之间的正相关机制仍然未知，但与“多动症的尼古丁受体假说”一致。这一理论指出，接触尼古丁会影响许多尼古丁受体，进而影响多巴胺能系统。推测ADHD存在多巴胺调节异常。对这一假设的部分支持来自于基础科学，这些科学表明，暴露于尼古丁会导致大鼠的动物模型多动症。需要做更多的研究来确定吸烟和多动症之间是否有联系。

多动症的治疗

兴奋剂的作用治疗多动症是非常矛盾的，因为它们使孩子更平静，而不是更活跃，提高了注意力，减少了不安。长期以来，兴奋剂一直是治疗多动症的主要药物，因为它们比可乐定(Catapres)或抗抑郁药(尤其是三环类药物)更安全有效。

滥用药物或对兴奋剂上瘾的危险很小，因为孩子们不会感到兴奋，也不会产生耐受性或渴望。他们变得依赖于兴奋剂，就像糖尿病患者依赖胰岛素或近视患者依赖眼镜一样。主要的副作用——食欲下降、胃痛、紧张和失眠——通常会在一周内消退，或者通过降低剂量就能消除。

兴奋剂会引起副作用，治疗儿童时要特别注意。其中之一是生长速度的降低(被发现是暂时的和轻微的)，孩子们“追赶”他们父母的身高。右苯丙胺和哌甲酯可引起心悸、心动过速和血压升高等心血管作用。使用兴奋剂也会影响肝功能，因此每年需要进行两次肝功能检查。在哌甲酯和培硝啉中，肝酶的升高是暂时的，停用这两种兴奋剂后恢复正常。

其他几种药物也被用于治疗多动症，当患者对兴奋剂没有改善或不能忍受其副作用时。β受体阻滞剂，如心得安(Inderal)或纳多洛尔(Corgard)，可以与兴奋剂一起处方，以减少紧张不安。另一种兴奋剂的替代品是抗抑郁药安非他酮(安非他酮)。最近的研究发现，它在治疗儿童多动症方面与哌醋甲酯一样有效。安非他酮似乎是对哌甲酯无反应或因过敏或副作用不能服用的儿童的有用替代品。

虽然注意力不集中、多动和冲动等ADHD核心症状可以通过药物减轻，但在疾病发展过程中恶化的社交技能、工作习惯和动机需要多模式治疗方法。患有多动症的儿童需要结构和规律。

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经常用于治疗多动症的兴奋剂:

右旋安非他命(中枢神经刺激剂)
-快速吸收和发病(30分钟内但可持续5小时)

哌醋甲酯(利他林)
-迅速吸收和发病(30分钟内但持续24小时)

特别是在年幼的时候，多动症儿童通常对严格应用清晰一致的规则反应良好。除药物治疗外，治疗应包括特定的心理治疗、职业评估和咨询，以及认知行为治疗和行为矫正。心理治疗可以帮助他们摆脱多动症的行为模式。

职业评估和咨询可以提高时间管理和组织能力。需要家庭咨询来提高人际沟通和解决问题的能力，需要认知行为疗法来逐渐灌输管理压力的方法。

患有多动症的孩子……

• 容易分心，似乎经常在做白日梦
• 通常没有完成他们开始和重复犯什么似乎是粗心的错误
• 随意地从一个活动切换到另一个活动
• 准时到达，服从指示，遵守规则对他们来说很困难
• 看起来易怒、不耐烦，无法忍受拖延或挫折
• 三思而后行，不要等待别人的机会
• 在谈话中，他们打断别人，说得太多，声音太大，速度太快，想到什么就脱口而出
• 似乎总是纠缠着父母、老师和其他孩子
• 不能管好自己的手，经常显得鲁莽，笨拙，容易出事故
• 出现焦躁不安;如果必须保持不动，他们会坐立不安，扭动身体，轻拍脚，抖动腿。

双相情感障碍

另一种难以诊断的疾病儿童是双相情感障碍．几十年前，双相情感障碍在青春期前儿童中的存在被认为是罕见或异常的，现在越来越多的人认识到。流行病学数据显示，儿童和青少年躁狂占人口的6%。发病高峰在15-20岁之间，50%的人滥用药物和酒精。事实上，早发性双相情感障碍是随后药物滥用的高危因素，而不是相反。

因此，诊断为双相情感障碍的儿童应该进入适当的药物滥用预防项目。药物滥用会对基因表达和大脑功能产生额外的影响，只会使本已难以治疗的疾病进一步复杂化。

诊断双相情感障碍

患有躁狂的儿童没有与成人完全相同的症状，很少兴高采烈或兴高采烈;更多的时候，他们易怒，容易爆发破坏性的愤怒。此外，他们的症状往往是慢性和持续性的，而不像成人那样是急性和偶发性的。此外，易怒和攻击性使诊断复杂化，因为它们也可能是抑郁症或品行障碍的症状。

根据哈佛大学的珍妮特·沃兹尼亚克博士(1993年NARSAD青年研究员)的说法，躁狂儿童的易怒类型非常严重、持续，而且通常是暴力的。情绪爆发通常包括对他人的威胁或攻击行为，包括家庭成员、其他孩子、成年人和老师。在爆发之间，这些孩子被描述为情绪持续暴躁或愤怒。尽管这种攻击性可能暗示着一种行为障碍，但它通常比掠夺性少年犯的攻击更缺乏组织和目的。

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治疗儿童双相情感障碍

一般来说，治疗儿童和青少年躁狂遵循同样的原则，适用于成人。情绪稳定剂等锂，丙戊酸钠(Depakene),卡马西平()都是一线治疗。治疗儿童的一些细微差异包括调整锂的剂量，因为儿童的治疗血液水平略高于成人，这可能是由于年轻肾脏清除锂的能力更强。此外，在开始丙戊酸治疗之前，基线肝功能检查是必要的，因为它可能导致10岁以下儿童的肝毒性(即对肝脏的毒性损伤)(最大的风险是3岁以下的患者)。

双相情感障碍儿童潜在的危及生命的抑郁状态可以通过抗抑郁药物来控制。选择性血清素再摄取抑制剂氟西汀(百忧解)最近在一项对照研究中发现对治疗儿童有效。三环类抗抑郁药(TCAS)尚未被证明特别有效，一种TCA，去郁敏(Norpramin)由于心脏节律紊乱，幼儿猝死的罕见病例与此有关。因为这些药物会加重躁狂，所以应该在使用情绪稳定剂之后再使用，最初的低剂量应该逐渐提高到治疗水平。

越来越多的证据表明，锂反应性可能在家族内部存在。据加拿大哈利法克斯达尔豪西大学的斯坦·库彻博士说，父母对锂离子无反应的孩子比父母对锂离子有反应的孩子更容易被诊断出精神疾病，也更容易出现慢性疾病。

多动症合并双相情感障碍

近四分之一患有多动症的儿童已经或将发展为双相情感障碍。伴有注意力缺陷多动障碍的双相情感障碍和儿童发病双相情感障碍都始于生命早期，主要发生在具有这两种障碍高遗传倾向的家庭中。成人双相情感障碍在两性中同样常见，但大多数患有双相情感障碍的儿童，就像大多数患有多动症的儿童一样，都是男孩，他们的大多数双相情感障碍亲属也是男孩。

一些患有双相情感障碍或多动症和双相情感障碍的儿童可能被错误地诊断为只有多动症。轻躁狂可能被误诊为多动症，因为它表现为注意力分散和注意力持续时间缩短。

儿童多动症和双相情感障碍的相似之处:

这两种疾病……

• 尽早开始
• 在男孩中更常见
• 主要发生在两种疾病都有高遗传倾向的家庭
• 有重叠的症状比如注意力不集中多动易怒

遗传

多动症和双相情感障碍似乎有基因联系。双相情感障碍患者的孩子患多动症的几率高于平均水平。患有多动症儿童的亲属患双相情感障碍的几率是平均水平的两倍，当他们患双相情感障碍的几率很高时(尤其是儿童发病型)，孩子患双相情感障碍的风险就很高。多动症在成年双相情感障碍患者中也异常常见。

研究发现了一些线索，可以识别哪些患有多动症的儿童日后有发展为双相情感障碍的风险，包括:

• ADHD比其他孩子更严重
• 更多的行为问题
• 患有躁郁症和其他情绪障碍的家庭成员

患有双相情感障碍和多动症的儿童比单独患有多动症的儿童有更多的额外问题。他们更有可能患上其他精神疾病，如抑郁症或行为障碍，更有可能需要精神病住院治疗，更有可能出现社会问题。他们的多动症也比没有伴有双相情感障碍的儿童更可能严重。

双相情感障碍与多动症的治疗

情绪不稳定通常是最严重的问题，应该首先治疗。当孩子受到极端情绪波动的影响时，对多动症没有太多办法。有用的情绪稳定剂包括锂有时需要几种药物联合使用。情绪稳定剂起作用后，孩子可以同时用兴奋剂、可乐定或抗抑郁药治疗多动症。

引用:

注意力缺陷多动障碍的治疗支柱从童年延伸到成年《精神病学时代》增刊。1996年2月。

米尔伯格，莎伦，比德曼，约瑟夫。母亲怀孕期间吸烟是儿童注意缺陷多动障碍的危险因素吗?美国精神病学杂志，153:9,1996年9月。

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B.《精神药理学教科书》。美国精神病学出版社，华盛顿特区，1995年。

古德温，弗雷德里克·K，贾米森·凯·雷德菲尔德。躁郁症。牛津大学出版社。纽约，1990年。

沃兹尼亚克，珍妮特，比德曼，约瑟夫。青少年躁狂症共病困境的药理学探讨。美国儿童与青少年精神病学学会杂志，35:6。1996年6月。

来源:NARSAD