营养干预治疗神经性厌食症、神经性贪食症和未明确饮食障碍(EDNOS)

摘要

超过500万美国人患有饮食失调症。5%的女性和1%的男性患有神经性厌食症、神经性贪食症或暴饮暴食症。据估计，85%的饮食失调是在青少年时期开始的。虽然饮食失调属于精神病学诊断的范畴，但仍有许多营养和医疗问题需要注册营养师的专业知识。由于饮食失调具有复杂的生物心理社会方面，因此对这些疾病的最佳评估和持续管理似乎需要由来自医学、护理、营养和精神健康学科的专业人员组成的跨学科团队(1)。由饮食失调领域受过培训的注册营养师提供的医学营养治疗在饮食失调的治疗和管理中发挥着重要作用。beplay手机app下载然而，注册营养师必须了解饮食失调的复杂性，如共病、医疗和心理并发症以及边界问题。注册营养师需要了解有饮食失调风险的特定人群，以及与这些人打交道时的特殊考虑。

财务状况表

这是美国饮食协会(ADA)的立场，营养教育和营养干预，由注册营养师，是团队治疗的神经性厌食症，神经性贪食症和饮食失调(EDNOS)患者评估和治疗的一个重要组成部分。

介绍

饮食失调被认为是一种精神疾病，但不幸的是，他们因营养和医疗相关问题而引人注目，其中一些问题可能危及生命。一般而言，饮食失调的特点是不正常的饮食模式和与食物和体重有关的认知扭曲，从而对营养状况、医疗并发症以及健康状况和功能受损产生不利影响(2、3、4、5、6)。

许多作者(7,8,9)注意到神经性厌食症在所有社会阶层中都可以检测到，这表明较高的社会经济地位并不是厌食症和神经性贪食症流行的主要因素。饮食失调患者的人口统计学特征广泛。饮食失调的主要特征是身体形象紊乱，即一个人的身体被认为是肥胖的(即使在正常或低体重的情况下)，对体重增加和变胖的强烈恐惧，以及对变得更瘦的无情痴迷。

神经性厌食症、神经性贪食症和未特别指明的进食障碍(EDNOS)的诊断标准在《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV-TR)第四版(10)中确定(见图)。这些临床诊断是基于心理、行为和生理特征。

值得注意的是，患者不能同时被诊断为神经性厌食症(AN)和神经性贪食症(BN)。EDNOS患者不符合AN或BN的诊断标准，但约占饮食失调人群的50%。如果不及时治疗，行为继续，诊断可能改变为BN或AN。暴食症目前被归为EDNOS组。

在一生中，一个人可能会满足不止一种这些疾病的诊断标准，这表明持续的饮食失调。beplay手机app下载关于食物和体重的态度和行为基本上是重叠的。然而，尽管在态度和行为上有相似之处，但每种疾病的共病模式和危险因素都已确定。因此，营养和医疗并发症和治疗可能有显著差异(2,3,11)。

由于饮食失调具有复杂的生物心理社会方面，因此对这些疾病的最佳评估和持续管理似乎是在一个跨学科团队的指导下进行的，该团队由来自医学、护理、营养和心理健康学科的专业人员组成(1)。由饮食失调领域受过培训的注册营养师提供的医学营养治疗(MNT)是饮食失beplay手机app下载调治疗的一个组成部分。

共病性疾病和饮食失调

饮食失调患者除了饮食失调外，还可能患有其他精神疾病，这增加了治疗的复杂性。注册营养师必须了解这些精神疾病的特点以及这些疾病对治疗过程的影响。经验丰富的营养师知道要经常与精神健康团队成员接触，以便充分了解患者的当前状态。在饮食失调人群中常见的精神障碍包括情绪和焦虑障碍(如抑郁症、强迫症)、人格障碍和药物滥用障碍(12)。

在一些患者中，虐待和创伤可能先于进食障碍(13)。注册营养师必须咨询初级治疗师，如何最好地处理在营养咨询期间可能发生的虐待或分离发作的患者回忆。

---

治疗小组的作用

饮食失调患者的护理涉及跨学科团队的专业知识和奉献精神(3,12,14)。由于这显然是一种具有重大并发症的精神疾病，精神病学管理是治疗的基础，应与其他治疗方式结合起来对所有患者实施。熟悉饮食失调的医生应该进行全面的身体检查。这可能涉及到病人的初级保健提供者，专门从事饮食失调的医生，或照顾病人的精神科医生。还应进行牙科检查。药物管理和医疗监测是团队中医生的职责。心理治疗是有资格提供心理治疗的临床医生的责任。这项任务可以交给社会工作者，精神科护士专家(高级实践护士)，心理学家，精神病学家，有执照的专业咨询师或硕士水平的咨询师。在住院和部分住院环境中，护士监测患者的状态并分发药物，而娱乐治疗师和职业治疗师则帮助患者获得健康的日常生活和娱乐技能。注册营养师评估患者的营养状况、知识基础、动机以及当前的饮食和行为状况，制定治疗计划的营养部分，实施治疗计划，并支持患者完成治疗计划中设定的目标。 Ideally, the dietitian has continuous contact with the patient throughout the course of treatment or, if this is not possible, refers the patient to another dietitian if the patient is transitioning from an inpatient to an outpatient setting.

医学营养疗法和心理疗法是饮食失调治疗的两个组成部分。与进食障碍患者一起工作的营养师需要很好地理解个人和专业的界限。不幸的是，传统的培训项目中并不经常教授这一点。理解界限指的是认识和理解团队每个成员负责的具体任务和主题。具体来说，注册营养师的作用是解决食物和营养问题，与这些问题相关的行为，并协助医疗团队成员监测与营养不良相关的实验室值、生命体征和身体症状。心理治疗问题是心理治疗师或心理健康团队成员的重点。

对饮食失调患者有效的营养治疗需要动机访谈和认知行为疗法(CBT)的知识(15)。注册营养师的沟通风格，无论是口头的还是非口头的，都能显著影响患者改变的动机。动机性访谈的发展是因为个人的动机产生于人际过程的想法(16)。CBT识别不适应的认知和涉及认知重组。错误的信念和思维模式受到了关于节食、营养和饥饿与身体症状之间关系的更准确的认知和解释的挑战(2,15)。

变化的跨理论模型表明，个体在不同阶段的变化中进步，并在试图改变与健康相关的行为时使用认知和行为过程(17,18)。阶段包括预思、沉思、准备、行动和维持。饮食失调患者通常会在这些阶段取得进展，并在饮食失调恢复的过程中经常出现倒退。营养治疗师的作用是帮助患者沿着连续体移动，直到他们达到维持阶段。

饮食失调的医学后果和干预

营养因素和节食行为可能影响饮食障碍的发展和病程。在神经性厌食症的发病机制中，节食或其他有目的的食物选择改变可以极大地促进疾病的病程，因为饥饿的生理和心理后果会使疾病持续存在，并阻碍恢复的进程(2,3,6,19,20)。在特定人群中，如运动员和糖尿病患者(21)，较高的患病率支持这一概念，即在饮食限制或控制体重非常重要的情况下，风险会增加。beplay手机app下载然而，只有一小部分节食或限制摄入的人会患上饮食失调。在许多情况下，心理和文化压力必须与身体、情感和社会压力一起存在，才能使个人患上饮食失调症。

神经性厌食症

诊断AN的必要条件是患者体重低于预期体重的85%。有几种方法来确定20岁)BMI <18.5被认为是体重过轻，BMI <17.5被诊断为AN(6,22)。对于月经后的青少年和成年人，也可以使用一个标准公式来确定身高的平均体重(ABW)(100磅为5英尺高，女性为5英尺高每英寸5磅，106磅。5英尺高每英寸6磅)。85%的ABW可诊断为AN(5)。对于20岁以下的儿童和年轻人，可以使用CDC生长图或CDC体重指数图计算平均身高体重百分比(23)。由于儿童仍在成长，BMI随着年龄的增长而增加，因此必须使用BMI百分位数，而不是实际数字。bmi低于第10百分位的人被认为体重过轻，bmi低于第5百分位的人有患AN的风险(3,5-7)。在所有情况下，应考虑患者的体型、体重史和发育阶段(青少年)。

物理厌食症的症状可以从胎毛形成到危及生命的心律失常。身体特征包括面部和躯干有胎毛，头发脆弱无力，手脚发绀，皮肤干燥。心血管改变包括心动过缓(心率<60次/分钟)、低血压(收缩压<90 mm HG)和体位性低血压(2,5,6)。许多患者以及一些医疗服务提供者将低心率和低血压归因于他们的身体健康和锻炼方案。然而，Nudel(24)表明，这些较低的生命体征实际上改变了AN患者对运动的心血管反应。心脏质量的降低也与血压和脉搏率的降低有关(25- 30)。心血管并发症与AN患者的死亡有关。

---

神经性厌食症也会显著影响这些人的胃肠道和脑质量。自我诱导的饥饿会导致胃排空延迟、肠道动力下降和严重便秘。还有证据表明，长期饥饿可导致脑部结构性异常(组织丢失)，这种异常出现在疾病过程的早期，且可能相当严重。虽然很明显，随着体重恢复，大脑变化发生了一些可逆性，但不确定是否有完全可逆性。为了最大限度地减少AN潜在的长期身体并发症，早期发现和积极治疗对于患有这种疾病的年轻人是至关重要的(31-34)。

闭经是AN的主要特征。闭经与下丘脑功能障碍、体重减轻、体脂减少、压力和过度运动有关。闭经似乎是由促性腺激素释放激素调节的改变引起的。在AN中，促性腺激素恢复到青春期前的分泌水平和模式(4,7,35)。

骨质减少和骨质疏松，就像大脑变化一样，是神经性厌食症的严重且可能不可逆的并发症。这可能会严重到导致椎体压迫和应力性骨折(36-37)。研究结果表明，随着体重的恢复和恢复，骨骼可能有一定程度的恢复，但在体重恢复和恢复后11年，骨密度明显下降(38,39)。在青少年中，更多的骨骼恢复是可能的。与其他低循环雌激素浓度与骨beplay手机app下载损失相关的情况(如围绝经期)不同，提供外源性雌激素未被证明能在神经性厌食症患者中保存或恢复骨量(40)。单独补充钙(1500 mg/dL)或联合雌激素未被观察到能促进骨密度的增加(2)。充足的钙摄入可能有助于减少骨质流失(6)。只有恢复体重才被证明能增加骨密度。

在AN患者中，实验室值通常保持在正常范围内，直到病情严重，尽管真实的实验室值可能被慢性脱水所掩盖。一些最早的实验室异常包括骨髓发育不全，包括不同程度的白细胞减少和血小板减少(41-43)。尽管有低脂肪和低胆固醇的饮食，AN患者通常胆固醇升高和血脂异常。其原因包括轻度肝功能障碍、胆汁酸分泌减少和异常饮食模式(44)。此外，血糖趋于低，继发于糖异生和葡萄糖生成前体的缺乏(7)。AN患者可反复发作低血糖。

尽管饮食不足，维生素和矿物质缺乏在AN中很少见。这是由于在分解代谢状态下对微量营养素的代谢需求减少。此外，许多患者服用维生素和矿物质补充剂，这可能掩盖了真正的缺乏。尽管铁摄入量低，缺铁性贫血是罕见的。这可能是由于闭经导致的需求减少，分解代谢状态的需求减少和水合状态的改变(20)。长期营养不良会导致锌、维生素B12和叶酸水平低下。任何营养水平低的情况都应该通过食物和必要的补充剂进行适当的治疗。

医疗和营养管理

神经性厌食症的治疗可以住院或门诊治疗，这取决于疾病的医学和行为成分的严重程度和慢性程度。没有一个单一的专业或专业学科能够为病人提供必要的广泛的医疗、营养和精神治疗。定期沟通的专业团队必须提供这种护理。无论患者是住院治疗还是门诊治疗，这种团队合作都是必要的。

虽然体重是确定患者病情进展的关键监测工具，但每个项目都必须为住院项目中的患者称重制定自己的方案。该方案应包括由谁来称重，何时称重，以及是否允许患者知道自己的体重。在门诊情况下，团队成员为病人称重可能会因情况而异。在临床模式中，护士在测量生命体征时可能会对病人进行称重。然后，患者有机会讨论他们对注册营养师看到的体重的反应。在社区门诊模式中，营养会议是称量病人体重、讨论体重反应和解释体重变化的适当场所。在某些情况下，如患者表示有自杀倾向，可以使用称重程序的替代方案。例如，病人可能背靠秤称体重，但不告诉他们体重，心理健康专业人员可能会称体重，或者如果病人病情稳定，可以跳过那次访问的体重。在这种情况下，还有许多其他工具来监测患者的医疗状况，如生命体征、情绪健康和实验室测量。

门诊

在AN，门诊治疗的目标是营养康复、体重恢复、停止减肥行为、饮食行为改善、心理和情绪状态改善。显然，仅恢复体重并不意味着恢复，在没有心理支持和咨询的情况下强行增加体重是禁忌的。通常情况下，患者害怕体重增加，可能与饥饿作斗争，并有暴饮暴食的冲动，但他/她允许自己吃的食物太有限，无法获得足够的能量摄入(3,45)。个性化的指导和膳食计划，为正餐、零食和食物选择提供一个框架(但不是严格的饮食)，对大多数患者是有帮助的。注册营养师确定个人的热量需求，并与患者一起制定营养计划，使患者能够满足这些营养需求。在AN的早期治疗中，可以循序渐进地增加热量处方，以达到必要的热量摄入量。MNT的目标应该是帮助患者了解营养需求，并通过增加饮食的多样性和实践适当的饮食行为来帮助他们开始做出明智的食物选择(2)。一种有效的咨询技术是CBT，它涉及挑战错误的信念和思维模式，对节食、营养和饥饿与身体症状之间的关系有更准确的理解和解释(15)。在许多情况下，监测皮肤褶皱有助于确定体重增加的构成，以及作为一种教育工具，向患者展示任何体重增加的构成(瘦体重vs.脂肪质量)。使用Durnin(46-47)的计算方法，可以从四个皮褶测量值(肱三头肌、肱二头肌、肩胛下肌和肩胛上嵴)的总和中估算出体脂百分比。该方法已验证水下称重的青春期女孩与AN(48)。 Bioelectrical impedance analysis has been shown to be unreliable in patients with AN secondary to changes in intracellular and extracellular fluid changes and chronic dehydration (49,50).

---

注册营养师需要根据需要推荐膳食补充剂，以满足营养需求。在许多情况下，注册营养师将是团队成员，根据医疗状况、心理状况和营养摄入建议身体活动水平。对于患有AN的强迫锻炼者来说，身体活动可能需要限制或最初取消，这样才能恢复体重。咨询工作需要把重点放在这样一个信息上:锻炼是一种为了享受和健身而进行的活动，而不是一种消耗能量和促进减肥的方式。与其他形式的活动相比，有监督的低重量力量训练不太可能阻碍体重增加，并且可能对患者的心理有帮助(7)。营养治疗必须持续进行，以使患者了解自己的营养需求，并调整和适应营养计划，以满足患者的医疗和营养需求。

在再喂食阶段(特别是在早期再喂食过程)，需要密切监测患者是否有再喂食综合征的迹象(51)。再进食综合征的特征是突然和有时严重的低磷血症、钾和镁的突然下降、葡萄糖耐受不良、低钾血症、胃肠功能障碍和心律失常(延长的QT间期是导致心律失常的一个原因)(27,52,53)。在再次进食时应预料到水潴留，并与患者讨论。还应提供促进正常肠道功能的食物选择指导(2,45)。建议门诊病人每周增重1至2磅，住院病人每周增重2至3磅。在治疗开始时，注册营养师需要经常与患者见面。如果病人对药物、营养和精神治疗有反应，营养检查可能会减少。在门诊和住院情况下都可以看到复食综合征，在早期复食过程中应密切监测患者。由于在住院部开始更积极和快速的再喂食，再喂食综合征在这些单位更常见。(45)。

住院病人

虽然许多患者对门诊治疗有反应，但也有一些患者没有反应。体重过轻只是营养不良的一个指标;体重绝不能作为入院的唯一标准。大多数AN患者都有足够的知识，可以通过摄入过量的水/液体等策略来伪造体重。如果仅以体重作为入院标准，行为可能导致急性低钠血症或未认识的体重减轻的危险程度(5)。入院的所有标准都应考虑。住院标准包括(5,7,53):

严重营养不良(体重<预期体重/身高的75%)脱水电解质紊乱心律失常(包括QT延长)生理不稳定

严重心动过缓(45/分钟)低血压体温过低(36°C)体位改变(脉搏和血压)

生长发育受阻门诊治疗失败急性拒食无法控制的暴食和泻胃营养不良的急性医疗并发症(如晕厥、癫痫、心力衰竭、胰腺炎等)急性精神急症(如自杀意念、急性精神病)妨碍饮食失调治疗的共病诊断(如严重抑郁症、强迫症、严重家庭功能障碍)。

住院治疗的目标与门诊管理的目标相同;只是强度增加了。如果因病情不稳定而入院，医疗和营养稳定是住院治疗的首要目标。在心理治疗达到最佳效果之前，这通常是必要的。通常，住院治疗的第一阶段是在医疗单位对病人进行医疗稳定。在医疗稳定后，患者可以被转移到精神病住院楼层或出院回家，让患者尝试门诊治疗。如果患者因精神不稳定而入院，但在医学上病情稳定，则应将患者直接送入精神科楼层或设施(7,54,55)。

由注册营养师指导营养计划。营养计划应帮助患者尽快摄入足够的能量和营养均衡的饮食。注册营养师应监察能量摄取及身体成分，以确保体重可适当增加。与门诊治疗一样，MNT的目标应该是帮助患者了解营养需求，并通过增加饮食的多样性和实践适当的饮食行为来帮助患者开始做出明智的食物选择(2)。在极少数情况下，可能需要肠内或肠外喂养。然而，这些患者积极营养支持的相关风险是巨大的，包括低磷血症、水肿、心力衰竭、癫痫、肠内配方误吸和死亡(2,55)。依靠食物(而不是肠内或肠外营养支持)作为恢复体重的主要方法对成功的长期恢复有显著贡献。总的目标是帮助患者正常饮食模式，并了解行为改变必须包括计划和实践真正的食物。

部分住院

部分住院治疗(日间治疗)越来越多地用于减少某些住院病人的住院时间，也用于较轻的an病例，以取代住院治疗。患者通常每天参加7至10个小时的治疗，并提供两顿饭和1至2个零食。在白天，他们参加医疗和营养监测，营养咨询和心理治疗，#团体和个人。患者在家只吃一顿饭和任何推荐的零食。参加部分住院治疗的个人必须有动力参与，并能够在家中摄入足够的营养，并遵循有关体育活动的建议(11)。

复苏

从AN中恢复需要时间。即使病人在医学上已经康复，他们也可能需要持续的心理支持来维持这种变化。对于AN患者来说，他们最大的恐惧之一是达到健康的低体重，并且无法停止体重增加。在长期随访中，注册营养师的作用是帮助患者达到可接受的健康体重，并帮助患者长期保持这一体重。注册营养师的咨询应侧重于帮助患者摄入适当的、多样化的饮食，以保持体重和适当的身体成分

---

暴食症

神经性贪食症(BN)发生在大约2%到5%的人口中。大多数BN患者倾向于正常体重或中度超重，因此仅从外观上通常无法检测到。BN的平均发病发生在青春期中期和20多岁后期，社会经济地位差异很大。在生命的头十年中，完全的BN综合征是罕见的。生物心理社会模型似乎最能解释BN的病因(55)。有患病风险的个体可能有抑郁症的生理脆弱性，而混乱和冲突的家庭和社会角色期望会加剧这种脆弱性。社会对苗条的强调常常有助于人们将减肥视为解决方案。然后节食导致暴饮暴食，周期性失调开始了(56,57)。这些患者中的一个亚组存在于暴食继续节食的情况下。这一群体往往体重较高(58)。 The patient with BN has an eating pattern which is typically chaotic although rules of what should be eaten, how much and what constitutes good and bad foods occupy the thought process for the majority of the patient's day. Although the amount of food consumed that is labeled a binge episode is subjective, the criteria for bulimia nervosa requires other measures such as the feeling of out-of-control behavior during the bingeing (See Figure).

虽然这种疾病的诊断标准集中在暴食/清除行为上，但BN患者在很多时候都在限制她/他的饮食。饮食限制可能是随后暴饮暴食的生理或心理诱因。此外，违反规定而吃了超出预期或超过预期的食物所带来的创伤可能会导致自我毁灭的暴饮暴食行为。任何主观或客观的胃饱的感觉都可能引起人排便。常见的排毒方法包括使用或不使用吐根糖浆、使用泻药、使用利尿剂和过度运动。一旦被清除，病人可能会感到一些最初的缓解;然而，随之而来的往往是内疚和羞耻。恢复正常饮食通常会导致肠胃不适，如腹胀、便秘和胀气。这种身体上的不适以及暴饮暴食带来的内疚感通常会导致一个周期性的模式，因为患者试图通过再次限制饮食来回到正轨。尽管人们关注的是食物，但暴食/清除行为通常是人们调节和管理情绪以及治疗心理痛苦的一种手段(59)。

医疗症状

在最初的评估中，重要的是评估和评估可能在排便行为中发挥作用的医疗条件。beplay手机app下载beplay手机app下载食管反流病(GERD)和幽门螺杆菌等疾病可能会增加患者的疼痛和呕吐需求。对这些情况的干预可能有助于减少呕吐，并使BN的治beplay手机app下载疗更加集中。BN患者的营养异常取决于非暴食发作期间的限制量。需要注意的是，排毒行为并不能完全阻止暴饮暴食对卡路里的利用;从各种大小和内容的狂饮中平均保留1200卡路里(60,61)。

泄泻可引起肌肉无力、疲劳、心律失常、脱水和电解质失衡，尤其是自激呕吐和滥用泻药。低钾血症和低氯碱中毒以及涉及胃和食管的胃肠道问题是常见的。自我呕吐引起的牙齿腐蚀可能非常严重。虽然泻药是用来清除卡路里的，但它们是相当无效的。长期使用吐根已被证明会导致骨骼肌病、心电图改变和心肌病，并伴有充血性心力衰竭、心律失常和猝死(2)。

神经性贪食症的医疗和营养管理与神经性贪食症一样，跨学科的团队管理对治疗至关重要。大多数BN患者在门诊或部分住院治疗。住院患者的适应症包括对门诊治疗无反应的严重致残症状或其他医疗问题，如无法控制的呕吐、严重的泻药滥用戒断、代谢异常或生命体征改变、自杀意念或严重的同时药物滥用(12)。

注册营养师的主要作用是帮助制定饮食计划，帮助BN患者正常饮食。注册营养师通过监测电解质、生命体征和体重来协助患者的医疗管理，并监测摄入量和行为，这有时可以在生化指标发生变化之前进行预防性干预。大多数BN患者希望在治疗开始时减轻一定程度的体重。经常听到病人说他们既想康复，又想减掉他们觉得超过正常体重的体重。重要的是要与患者沟通，同时从饮食失调中恢复，这与饮食不相容。他们必须明白，干预的主要目标是使饮食模式正常化。任何体重的减轻都是正常饮食计划和消除暴饮暴食的结果。帮助病人对抗食物神话通常需要专业的营养知识。注册营养师是唯一有资格提供科学营养教育的人(62)。考虑到有如此多的时尚饮食和关于营养的谬论，治疗团队的其他成员被营养谬论所迷惑并不罕见。 Whenever possible, it is suggested that either formal or informal basic nutrition education inservices be provided for the treatment team.

---

307.1神经性厌食症

307.1神经性厌食症诊断标准

a .拒绝将体重维持在或高于年龄和身高的最低正常体重(例如，体重减轻导致体重维持在预期体重的85%以下;或者在生长期间没有达到预期的体重增加，导致体重低于预期的85%)。

B.非常害怕增重或变胖，即使是体重不足。

C.对自己体重或体型的体验方式的干扰，体重或体型对自我评价的不当影响，或否认当前体重过低的严重性。

D.月经后女性，闭经，即至少连续三个月经周期的缺失。(如果一个女人的月经仅在激素，如雌激素，药物后才出现，则被认为是闭经。)

指定类型:

限制类型:在当前的神经性厌食症发作期间，患者没有经常暴饮暴食或排便行为(即，自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂)

贪食/清除类型:在当前的神经性厌食症发作期间，患者经常暴饮暴食或排便行为(即，自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂)

307.51神经性贪食症

307.51神经性贪食症A.复发性暴食发作。暴食的发作具有以下两种特征:

1.在一段离散的时间内(例如，在任何2小时内)，吃的食物量肯定比大多数人在类似时间和类似情况下会吃的多

2.发作期间对进食缺乏控制感(例如，感觉无法停止进食或控制自己吃什么或吃多少)

B.为防止体重增加而反复出现不适当的代偿行为，如自诱性呕吐;滥用泻药、利尿剂、灌肠剂或其他药物;禁食;或者过度运动。

C.暴食和不适当的补偿行为平均每周至少发生两次，持续三个月。

D.自我评价过度受到体型和体重的影响。

E.这种干扰并不只发生在神经性厌食症发作期间。

指定类型:

清除类型:在当前的神经性贪食症发作期间，患者经常自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂

Nonpurging类型:在当前的神经性贪食症发作期间，患者使用了其他不适当的代偿行为，如禁食或过度运动，但没有定期进行自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂。

307.50没有特别说明的饮食失调

未特别说明的饮食失调类别是指不符合任何特定饮食失调标准的饮食失调。例子包括:

1.对于女性，除了月经规律外，神经性厌食症的所有标准都符合。

2.神经性厌食症的所有标准都符合，除了，尽管体重显著下降，个人目前的体重在正常范围内。

3.神经性贪食症的所有标准都符合，除了暴食不适当的补偿机制出现的频率低于每周两次或持续时间少于3个月。

4.正常体重的个体在吃了少量食物后经常使用不适当的代偿行为(例如，在吃了两块饼干后自我诱导呕吐)。

5.反复咀嚼和吐出，但不吞咽，大量的食物。

6.暴饮暴食;反复发作的暴饮暴食，而没有经常使用神经性贪食症所特有的不适当的代偿行为(建议的研究标准见第785页)。

暴饮暴食

暴食症的研究标准A.反复发作的暴食。暴食的发作具有以下两种特征:

1.在一段离散的时间内1(例如，在任何2小时内)，吃的食物量肯定比大多数人在类似情况下在类似时间内所吃的食物量要多

2.发作期间对进食缺乏控制感(例如，感觉无法停止进食或控制自己吃什么或吃多少)

B.暴食发作与以下三种(或三种以上)有关:

1.吃得比平时快得多

2.一直吃到觉得不舒服为止

3.在身体不饿的时候吃大量的食物

4.一个人吃饭是因为对自己的食量感到尴尬

5.暴饮暴食后对自己感到厌恶、沮丧或非常内疚

C.对暴食有明显的痛苦。

D.暴食发生，平均至少2天，每周1天，持续6个月。

暴饮暴食与经常使用不适当的代偿行为(例如，排毒、禁食、过度运动)无关，也不只发生在神经性厌食症或神经性贪食症期间。

---

正常的饮食计划，停止暴饮暴食。帮助病人对抗食物神话通常需要专业的营养知识。注册营养师是唯一有资格提供科学营养教育的人(62)。考虑到有如此多的时尚饮食和关于营养的谬论，治疗团队的其他成员被营养谬论所迷惑并不罕见。在可能的情况下，建议为治疗小组提供正式或非正式的服务基础营养教育。

认知行为疗法现在是一种完善的BN治疗方式(15,63)。CBT过程的一个关键组成部分是营养教育和饮食指导。饮食计划，帮助有规律的饮食模式，节食的理由和劝阻都包括在CBT中。营养教育包括关于体重调节、能量平衡、饥饿的影响、关于节食和控制体重的误解以及排毒行为的身体后果的教学。饮食计划包括一日三餐，每天有一到三顿零食，以结构化的方式规定，以帮助打破继续暴饮暴食和排便循环的混乱饮食模式。热量摄入最初应该以维持体重为基础，以帮助防止饥饿，因为饥饿已被证明会大大增加暴饮暴食的易感性。将BN患者的饮食模式正常化的最大挑战之一是扩大饮食，包括患者自己强加的“禁止”或“害怕”的食物。CBT提供了一种结构，让患者在一个安全的、有结构的、支持的环境中，计划并让患者从最不害怕的到最害怕的食物。这一步对于打破“全有或全无”的行为是至关重要的，这种行为伴随着剥夺-暴食循环。

停止排毒并使饮食模式正常化是治疗的重点。一旦完成，患者就面临着液体潴留，需要对这种暂时但令人不安的现象进行大量的教育和理解。教育内容包括预期液体潴留的时间长度和热量转化为体重的信息，以提供体重增加不会导致体重增加的证据。在某些情况下，利用皮褶测量来确定体脂百分比可能有助于确定身体成分的变化。患者还必须被告知，持续的冲洗或其他脱水方法，如限制钠，或使用利尿剂或泻药将延长液体潴留。

如果病人是泻药依赖，重要的是要了解泻药停药的方案，以防止肠梗阻。注册营养师在帮助患者摄入高纤维饮食和充足的液体方面起着关键作用，而医生则监督泻药的缓慢退出并处方大便软化剂。

食物记录是帮助病人正常摄入的有用工具。根据病人的医疗、心理和认知状况，食物记录可以个体化，包括病人对吃/不吃的想法和反应的栏目，以收集更多信息，并教育病人她/他的行为的前因。注册营养师是向病人解释如何保存食物记录、检查食物记录以及理解和解释体重变化的专家。团队中的其他成员可能不像注册营养师那样对记录食物的恐惧敏感，也不像注册营养师那样熟悉检查记录的策略。注册营养师可以确定体重变化是由于体液转移还是身体质量的变化。

药物管理在BN的治疗中比在AN中更有效，特别是对于同时存在共病的患者(11,62)。beplay手机app下载目前的证据表明，联合药物管理和CBT是治疗BN最有效的，(64)尽管研究仍在关注其他方法和治疗方法组合的有效性。

没有特别说明的饮食失调(ednos)

大量的EDNOS患者包括亚急性AN或BN病例。医疗和营养问题的性质和严重程度以及最有效的治疗方式将取决于损伤的严重程度和症状。这些患者可能符合厌食症的所有标准，除了他们没有连续错过三个月经期。或者，他们可能体重正常，没有暴饮暴食。虽然患者可能没有出现并发症，但他们确实经常出现医疗问题。

EDNOS还包括暴食症(BED)，在DSM IV的附录部分中单独列出(见图)，其中患者有暴食行为，没有神经性贪食症中所见的代偿性清除。据估计，这种疾病的患病率为人口的1%至2%。暴食发作必须每周至少发生两次，并已发生至少6个月。大多数被诊断为BED的患者都超重，并遭受与非暴饮暴食的肥胖人群同样的疾病，如糖尿病、高血压、高胆固醇水平、胆囊疾病、心脏病和某些类型的癌症。

暴食症患者通常表现出体重管理方面的担忧，而不是饮食障碍方面的担忧。尽管研究人员仍在努力寻找对控制暴食症最有帮助的治疗方法，但许多治疗手册都使用了对神经性贪食症有效的CBT模型。减肥是否应该与CBT同时进行，还是在一段时间内更稳定、持续的饮食后进行仍在研究中(65,66,67)

在初级保健环境中，注册营养师往往比其他团队成员更早地认识到潜在的饮食失调，如果患者的总体目标是减肥，其他团队成员可能会拒绝改变关注点。然后，注册营养师必须说服初级保健团队和患者修改治疗计划，包括饮食失调的治疗。

青少年病人

饮食失调是青少年女性第三大常见慢性疾病，发病率高达5%。在过去的三十年中，患病率急剧增加(5,7)。大量饮食失调的青少年不符合DSM-IV-TR对AN或BN的严格标准，但可以被归类为EDNOS。在一项研究中，(68)超过一半的被评估为饮食失调的青少年患有亚临床疾病，但与那些符合严格诊断标准的青少年遭受了类似程度的心理困扰。饮食失调的诊断标准如DSMIV- TR可能并不完全适用于青少年。正常青春期期间身高和体重增加的速度、时间和幅度的广泛差异，青春期早期没有月经，初潮后不久的月经不可预测，以及缺乏抽象概念，限制了诊断标准对青少年的应用(5,69,70)。

由于饮食失调对青少年的身体和情感生长发育具有潜在的不可逆转的影响，因此青少年干预的起病时间和强度应低于成人。可能不可逆的青少年并发症包括:如果在骨骺闭合之前发生疾病，则生长迟缓，青春期延迟或停止，以及在生命的第二个十年中峰值骨量的获得受损，增加成年骨质疏松症的风险(7,69)。

---

患有饮食失调的青少年需要对这些复杂的慢性健康状况的生理、心理、家庭和社会特征进行评估和治疗。beplay手机app下载专门为青少年及其家庭工作的治疗小组成员的专业知识和奉献精神比特定的治疗环境更重要。事实上，传统的设置，如普通精神病病房可能不如青少年医疗单位更合适。一个跨学科的团队以全面、协调、以发展为导向的方式提供连续性的护理，可以促进从住院到门诊护理的平稳过渡。青少年卫生保健专家不仅需要熟悉与患者的合作，还需要熟悉与家庭、学校、教练和其他对青少年健康发展有重要影响的机构或个人的合作(1,7)。

除了饮食失调方面的技能和知识外，从事青少年工作的注册营养师还需要青少年生长与发育、青少年访谈、青少年特殊营养需求、青少年认知发展和家庭动态方面的技能和知识(71)。由于许多饮食失调患者害怕在别人面前吃东西，因此患者很难从学校的膳食中获得足够的摄入量。由于学校是青少年生活中的一个主要因素，营养师需要能够帮助青少年及其家庭在系统内工作，以实现健康和多样化的营养摄入。注册营养师需要能够为青少年个人提供MNT，但也要与家庭合作，同时为青少年保密。在与青少年的家庭合作时，重要的是要记住，青少年是病人，所有的治疗都应该在个人基础上计划。在青少年在场的情况下，父母可以参与一般营养教育。让RD与青少年患者及其父母见面，提供营养教育，并澄清和回答问题，通常是有帮助的。父母们经常感到害怕，想要快速解决问题。教育家长关于营养计划的各个阶段以及解释住院标准可能是有帮助的。

关于青少年饮食失调的长期结果的研究有限。似乎有有限的预后指标来预测结果(3,5,72)。一般来说，当青少年患者几乎完全由精神卫生保健专业人员治疗时，预后不良已被报道(3,5)。基于青少年医学的治疗项目的数据显示出更有利的结果。Kriepe及其同事的评论(3,5,73)显示，在以青少年为基础的项目中治疗时，满意的结果为71%至86%。Strober及其同事(72)对住院的严重AN患者进行了长期前瞻性随访。在随访中，结果显示近76%的队列符合完全恢复的标准。在这项研究中，大约30%的患者在出院后复发。作者还指出，恢复的时间从57到79个月不等。

高危人群

专注于食物或瘦的特定人群，如运动员，模特，烹饪专业人士，以及可能因为疾病状态而需要限制食物摄入量的年轻人，都有发展饮食失调的风险(21)。此外，患饮食失调的风险可能源于一些易感因素，如情绪、焦虑或药物滥用障碍的家族史。饮食失调或肥胖的家族史，以及家庭成员之间的动态互动和社会压力等促发因素是额外的风险因素(74,75)。

可正式诊断的AN和BN在男性中的患病率被公认为在所有饮食障碍患者中的5%至10%(76,77)。患有AN的年轻男性通常是强调减肥的亚群体的成员(例如，运动员、舞蹈家、模特/表演者)。男性厌食症患者更有可能在症状出现前就已经肥胖。节食可能是为了回应过去对他体重的嘲笑或批评。此外，节食和体育活动之间的联系在男性中更强。饮食和活动史都应采取特别强调的身体形象，表现和运动参与部分的男性患者。这些年轻男性也应该接受雄激素使用的筛查。DSM- IVTR对AN <理想体重85百分位的诊断标准在男性中不太有用。关注BMI、非瘦体质量(体脂百分比)和身高体重比在评估患有饮食失调的男性时更有用。BMI、上臂围、肩胛下和三头肌皮褶厚度低于25百分位的青少年男性，应被认为处于不健康、营养不良状态(69)。

饥饿/饱腹感是控制饮食失调的线索

随着非节食方法治疗饮食失调和肥胖的出现，似乎在管理饮食失调时使用饥饿/饱腹暗示可能有助于恢复正常的饮食模式。在这个时间点上，研究表明饮食失调患者主要有“异常”的饥饿和饱腹模式，表明这些概念的混淆。在体重和饮食行为正常化后，是否会恢复正常的饥饿和饱腹模式还有待确定(79- 81)。

结论

饮食失调是一种复杂的疾病。为了有效地治疗患有这些疾病的人，需要在许多学科的专业人员之间进行专家互动。注册营养师是治疗团队的一员，是唯一有资格为进食障碍患者提供医疗营养治疗的人士。与这一人群一起工作的注册营养师必须了解其复杂性和所涉及的长期承诺。入门级营养学提供了评估和营养咨询的基础知识，但与这一人群合作需要高级水平的培训，这可能来自自学、继续教育项目和另一位经验丰富的注册营养师和/或饮食失调治疗师的监督。使用动机性访谈和认知行为疗法的知识和实践将提高这一人群的咨询效果。美国饮食协会的实践小组，如运动、心血管和运动营养(SCAN)和儿童营养实践小组(PNPG)，以及其他饮食失调组织，如饮食失调学会和国际饮食失调专业人士协会，提供了对注册营养师有帮助的研讨会、通讯和会议。

下一个:考虑饮食失调治疗时应问的问题
～饮食失调图书馆
～所有关于饮食失调的文章