饮食失调:女运动员三位一体

女运动员三位一体的定义是饮食失调、闭经和骨质疏松症。这种疾病经常被忽视。骨密度下降的后果对女运动员来说是毁灭性的。过早的骨质疏松性骨折可能发生，失去的骨密度可能永远无法恢复。女性运动员三位一体的早期识别可以由家庭医生通过风险因素评估和筛查问题来完成。制定适当的饮食和调节运动频率可能会导致月经自然回归。应尽早考虑激素替代治疗，以防止骨密度下降。教练、运动训练师、家长、运动员和医生之间的合作是识别和预防三位一体的最佳方式。加强对父母、教练和运动员关于女运动员三位一体的健康风险的教育，可以预防一种潜在的危及生命的疾病。(美国内科医生2000;61:3357-64,3367。)

根据《教育援助法案》第九条，任何接受联邦资助的大学都必须为女性和男性提供平等的机会参与体育项目。去年是《第九条》法案通过25周年，该法案极大地增加了参加各级竞技体育运动的女性人数。增加锻炼可以带来无数经证实的短期和长期好处。然而，潜在的不良健康后果与过度热情的女运动员特别相关。家庭医生可能会发现与运动有关的病理状况，通常有多种干预机会。beplay手机app下载

定义和流行

女运动员三位一体是与运动训练相关的三种相互关联的疾病的组合:饮食失调、闭经和骨质疏松症。beplay手机app下载饮食失调的患者可能会为了减肥或保持苗条的体型而采取各种有害行为，从限制饮食到暴饮暴食和排毒。许多运动员不符合《精神疾病诊断与统计手册》第4版中列出的神经性厌食症或神经性贪食症的严格标准(表1)，但会表现出类似的紊乱饮食行为，作为三联征综合征的一部分

表1 饮食失调的标准

神经性厌食症 拒绝将体重维持在或高于年龄和身高的最低正常体重(例如，体重减轻导致体重维持在预期体重的85%以下;或者在生长期间没有达到预期的体重增加，导致体重低于预期的85%)。 对增加体重或变胖的强烈恐惧，即使是体重不足。 对自己体重或体型的感受方式的干扰，体重或体型对自我评价的不当影响，或否认当前体重过低的严重性。 经后女性，闭经，即至少连续三个月经周期的缺失。(如果一个女人的月经仅在激素，如雌激素，药物后才出现，则被认为是闭经。) 指定类型: 限制型:在当前的神经性厌食症发作期间，患者没有经常暴饮暴食或排便行为(即，自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂)。 暴饮暴食/灌肠型:在当前神经性厌食症发作期间，患者经常进行暴饮暴食或灌肠行为(即，自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂) 暴食症 暴食的反复发作。暴食的发作具有以下两种特征: 在一段离散的时间内(例如，在任何2小时内)，吃的食物量肯定比大多数人在类似时间和类似情况下会吃的多 发作期间对进食缺乏控制感(例如，感觉无法停止进食或控制自己吃什么或吃多少) 为防止体重增加而反复出现不适当的代偿行为，如自诱性呕吐;滥用泻药、利尿剂、灌肠剂或其他药物;禁食;或者过度运动。 暴食和不适当的补偿行为平均每周至少发生两次，持续三个月。 自我评价过度受到体型和体重的影响。 指定类型: 泻泻型:在神经性贪食症发作期间，患者有规律地自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂 非泻泻型:在当前的神经性贪食发作期间，患者曾使用过其他不适当的代偿行为，如禁食或过度运动，但没有定期进行自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂 没有特别说明的饮食失调 没有特别指定类别的饮食失调是指不符合任何特定饮食失调标准的饮食失调。

经美国精神病学协会许可改编。精神障碍诊断与统计手册。华盛顿特区:美国精神病学协会，1994:539-50。1994年版权。

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与运动训练和体重波动有关的闭经是由下丘脑的变化引起的。这些变化导致雌激素水平下降。闭经在女运动员三位一体中可分为原发性和继发性。原发性闭经患者在以下情况下无自发性子宫出血:(1)14岁前未发育第二性征，或(2)16岁前其他发育正常。继发性闭经被定义为初次月经正常的女性6个月没有月经出血，或先前月经少的女性12个月没有月经出血。

骨质疏松症的定义是骨密度的丧失和骨骼形成的不充分，这可能导致骨骼脆弱和骨折的风险增加。过早的骨质疏松症会使运动员面临应力性骨折以及更严重的髋关节或脊柱骨折的风险。骨质疏松症的发病率是显著的，骨密度的损失可能是不可替代的。

虽然女运动员三位一体的确切患病率尚不清楚，但研究报告称，15%至62%的女大学生运动员有饮食失调行为。在女性运动员中，有3.4%至66%的人会出现闭经，而在普通人群中，这一比例仅为2%至5%。2-7女运动员三位一体的某些组成部分往往没有被发现，因为紊乱的饮食行为具有隐蔽性，而且人们普遍认为闭经是训练的正常结果。

危险因素的识别

强调低体重和精瘦身材的运动项目包括体操、花样滑冰、芭蕾、长跑、跳水和游泳。

女性运动员自我形象不良和致病体重控制行为的形成可能是多种因素共同作用的结果。频繁的称重，体重增加的惩罚后果，“不惜一切代价取胜”的压力，过度控制的父母或教练，以及由于过度参与体育活动而导致的社会孤立，都可能增加运动员的风险。社会上对理想身材形象的延续可能会加强人们追求苗条身材的努力。体操、花样滑冰、芭蕾、长跑、跳水和游泳等强调低体重和瘦削体质的运动项目也会增加女性运动员三位一体的风险

预防

表2女运动员三位一体筛查史

月经史 初潮年龄 月经周期的频率和持续时间 最长时间没有月经 最后一次月经 排卵的生理症状，如宫颈粘液改变或痛经 以前和现在接受的激素治疗 饮食的历史 过去24小时内吃了什么禁忌食物 初潮以来的最高/最低体重 幸福与当前体重根据患者的理想体重 饮食失调:暴饮暴食和排便 使用泻药、利尿剂或减肥药 运动的历史 运动方式/训练强度(每天小时，每周天) 要求训练之外的额外锻炼 既往骨折史 有过度使用损伤史

通过教育预防女运动员三位一体是至关重要的。教练、家长和老师往往没有意识到他们对运动员的影响。在青少年时期和青年时期，这些运动员可能会收到似乎鼓励或要求不良饮食和运动模式的评论或指示。根据一项小型研究，75%的被教练告知超重的大学体操女运动员使用致病行为来控制体重。医生可能会在女性运动员三位一体发展之前识别出这种模式并进行干预。

筛选

对运动员进行女运动员三位一体筛查的最佳时间是参加运动前体检期间。医生还可以在急性就诊时筛查骨折、体重变化、饮食失调、闭经、心动过缓、心律失常和抑郁，以及在常规巴氏涂片检查时筛查三联征

闭经史是在早期阶段发现女运动员三位一体的最简单方法之一。有证据表明，月经史可以预测女运动员目前的骨密度在一项针对年轻女运动员的研究中，研究人员发现，更长、更一致的闭经模式与骨密度测量值呈线性相关。家庭医生不应将闭经视为运动训练的良性结果。在加州大学洛杉矶分校进行的参加前体检中，大多数月经停止三个月或更长时间的女性都被家庭医生告知，运动员闭经是正常的

在询问病人的病史时，尤其是询问饮食失调的情况时，医生应该首先关注病人的过去。在讨论过去的饮食行为时，患者可能感觉不那么危险。患者更有可能证实他们以前曾诱导呕吐或使用过泻药，而不是承认目前的饮食模式紊乱。表2概述了女性运动员三位一体的筛查史。

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诊断

疲劳、贫血、电解质异常和抑郁可能会提醒医生诊断为女运动员三位一体。

一开始，女运动员三位一体的症状可能很微妙。然而，在体检和实验室检查中，由于节食引起的疲劳、贫血、电解质异常或抑郁等症状的出现可能会提醒医生做出诊断表3列出了女运动员三位一体饮食失调的一些最常见的体征和症状。

过度运动引起的闭经不是临床诊断，也不能通过实验室检测做出诊断。这是一种排斥诊断。每一个有闭经的女运动员都应该完成病史和体检，排除其他可治疗的原因。闭经的鉴别诊断见表4。最近发表的综述文章进一步详细讨论了闭经的鉴别诊断和评价

目前还缺乏已发表的证据来指导医生对有骨质疏松风险的女运动员进行具有成本效益的骨密度测试。骨质疏松症的定义是骨密度低于正常年龄2.5个标准偏差早期对女性运动员骨质疏松症的研究主要集中在脊柱骨密度的损失在最近的研究中，发现长时间闭经会影响多个轴向和阑尾骨骼部位，包括那些在运动中受到冲击负荷的骨骼。12,13由于骨质丢失的风险随着闭经时间的延长而增加，对于闭经时间至少6个月的运动员，应考虑进行双能x线吸收仪(DEXA)扫描或类似研究。

美国运动医学学院发表的一篇立场论文建议将短期闭经视为女性运动员三位一体的警告症状，并建议在前三个月内进行医学评估在检查时，患者应了解闭经仅三年就可能发生不可替代的骨质流失的风险。记录骨密度下降可能会提高患者对饮食行为和训练方案改变建议的依从性，并可能说服患者开始雌激素替代治疗

预后

表3神经性厌食症和神经性贪食症的常见体征和症状

神经性厌食症 恶病质 心动过缓 低血压 胎毛 体温过低 冷不宽容 黄皮肤(高胡萝卜素血症) 干燥的头发和皮肤 脱发 瘙痒 暴食症 乏力 腹部疼痛 胸部疼痛 腮腺肿大 喉咙痛/食管炎 牙釉质腐蚀 关节创伤/愈伤组织 便秘 眼睛充血，巩膜有瘀点(继发于用力呕吐)

骨密度的保存是筛选女运动员和早期诊断女运动员三位一体的众多原因之一。绝经后的女性在绝经后的前四到六年内失去了大部分的骨量和骨密度。如果闭经的运动员也是如此，那么就需要在骨量不可逆地流失之前进行干预

最近的研究表明，骨量峰值出现在比以前认为的更年轻的年龄。一些研究表明，骨量峰值的平均年龄接近18 - 25岁，而不是目前公认的30岁。15-18如果这是真的，应该从青春期开始努力影响月经延迟或中断的女性。

一项研究评估了先前闭经后恢复正常月经的妇女。在头14个月之后，他们的骨密度平均增加了6%。然而，这种趋势并没有继续下去。增长率在第二年放缓到3%，并在骨密度上达到一个平台，远低于他们年龄的正常水平这一发现再次表明，早期干预对防止不可逆的骨密度损失至关重要。

严重的饮食失调可能会使运动员面临更严重的发病甚至死亡的风险。在非运动员中，经治疗的神经性厌食症的死亡率可在10%至18%之间尽管大多数患有三联症的女性不符合厌食症或贪食症的严格标准，但她们的死亡风险似乎仍高于一般人群

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治疗

表4闭经鉴别诊断

怀孕 下丘脑功能障碍 缺乏促性腺激素释放激素 心理或生理上的压力 神经性厌食症 Kallmann综合征 特发性 药物 垂体功能障碍 催乳素瘤或其他垂体肿瘤 肉芽肿病(结节病) Empty-sella综合症 卵巢功能障碍 更年期>卵巢早衰 多囊卵巢综合征 特纳综合征(45,X) 性腺发育不全 自身免疫性疾病 卵巢肿瘤 子宫功能障碍 Asherman综合征 子宫缺失 内分泌疾病 甲状腺功能减退 库兴氏综合征

除了在女性运动员三位一体的诊断中发挥基本作用外，家庭医生还在协调这种情况的管理中发挥了不可分割的作用。虽然还没有对多学科治疗方法进行研究，但许多患者可能受益于包括与亚专科医生会诊的治疗计划。精神病学家、心理学家和专门治疗女运动员三位一体的营养师的参与可能有助于迅速改善。通常，运动教练是最接近运动员的人。他们的见解和支持对任何治疗计划的成功都至关重要。

生活方式的改变
女运动员三位一体的最佳治疗方法包括营养师的指导，以教育和监测患者获得足够的营养，并帮助患者达到和保持目标体重。患者、营养师和医生应就目标体重达成一致，并考虑到参与患者所选运动的体重要求。在达到目标体重之前，每周增加0.23 - 0.45公斤(0.5 - 1磅)是合理的预期。帮助病人专注于最佳的健康和表现，而不是体重，这很重要。病人不需要完全停止运动。运动活动量应减少10 ~ 20%，并在2 ~ 3个月内密切监测体重。5

激素替代疗法
没有发表过关于激素替代疗法(HRT)在这些年轻女性中减缓或逆转骨密度损失的长期益处的纵向研究。大多数使用激素替代疗法的证据都是从支持其用于绝经后妇女的数据中推断出来的。口服避孕药和循环雌激素/黄体酮已被用于治疗三位一体的闭经。虽然激素疗法可以治疗闭经，但最终的目标是通过适当的营养、修订的训练方案和保持合理的体重来恢复正常的月经。

一项对闭经跑步者的回顾性研究比较了激素治疗和安慰剂治疗24至30个月。该方案包括剂量为0.625 mg / d的结合雌激素或剂量为50µg / d的雌二醇透皮贴剂。两种药物都与甲羟孕酮联合使用，剂量为每天10毫克，每月14天。接受激素治疗的患者骨密度显著增加，而对照组的患者骨密度下降不显著，降幅小于2.5%小型研究也支持在运动性闭经患者中使用口服避孕药回顾性研究表明，有口服避孕药使用史的运动员发生应力性骨折的风险较低13,21

虽然很少有直接证据表明激素替代疗法的适当开始时间，但在闭经六个月后考虑激素治疗似乎是谨慎的。闭经仅3年后就会发生不可逆的骨质流失在骨密度测定/DEXA扫描的基础上，已经有证据表明早期骨密度下降(骨质减少)的患者应该强烈鼓励开始激素治疗。

表5雌激素替代治疗闭经的给药方案

选项1 每天或周期性地(第1至25天)进行下列一项: 结合雌激素，0.625 mg 乙炔雌二醇，0.02毫克 透皮雌二醇，0.05 mg 微粉雌二醇1.0 mg + 每日口服黄体酮(甲羟孕酮2.5 ~ 5mg)或周期性口服(每月10 ~ 14天，每次5 ~ 10mg) 选项2 联合雌激素/黄体酮口服避孕药

来自奥的斯公司的信息。Exercise-associated闭经。临床运动医学1992;11:351-62，和Fagan KM。运动性闭经的药理学处理。临床体育医学1998;17:27 -41。

雌激素的替代方式多种多样。经常使用口服避孕药，如果还希望控制生育，口服避孕药是有利的。针对绝经后妇女的激素替代方案也是可行的选择。没有一种单一的治疗方案被证明对女性运动员三位一体最有益。表5.5列出了雌激素替代疗法的一些选择，22孕激素应包括在任何治疗方案中，以防止使用无拮抗雌激素导致的子宫内膜增生。

额外的药物治疗
研究表明，应力性骨折发生率较高的运动员钙摄入量也较低，口服避孕药的使用频率也较低11岁至24岁的女性每日钙的推荐摄入量为1200至1500毫克对12至19岁女性的调查显示，她们每天平均钙摄入量不足900毫克每天补充400到800国际单位的维生素D也会促进钙的吸收。骨质疏松症的治疗方法，如双磷酸盐和降钙素，还没有在患有女运动员三位一体的年轻患者中进行过专门的测试。然而，在DEXA扫描的基础上，对于患有骨质疏松症的运动员，医生应考虑所有可用的治疗方案(比年龄规范低2.5beplay体育中心个标准差以上)。骨质疏松症的治疗方案已在最近的一些综述文章中进行了详细的讨论

根据饮食失调的严重程度，选择性血清素再摄取抑制剂(SSRI)可能用于治疗特定的失调。一位作者还建议苯二氮平类药物用于治疗一名患有严重用餐时间焦虑的患者精神病学评估可以帮助评估抑郁症或饮食失调，以及药物的选择。

11岁至24岁的女性每天钙的推荐摄入量为1200至1500毫克。

家庭参与对治疗的成功至关重要。家庭成员应该从一开始就包括在治疗计划中，特别是青少年患者。虽然一开始医生的干预似乎对孩子的运动生涯有害，但关于女运动员三位一体的重要性的教育可能会激励父母参与治疗计划。

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作者

JULIE A. HOBART，医学博士，是俄亥俄州辛辛那提市辛辛那提大学/慈悲方济会医院家庭医学住院医师项目的住院医师教师和家庭医学助理教授。霍巴特博士在俄亥俄州立大学哥伦布医学院获得医学学位，并在辛辛那提大学/方济会医院完成家庭医学住院医生和教师发展奖学金。

DOUGLAS R. SMUCKER，医学博士，公共卫生硕士，辛辛那提大学医学院家庭医学系助理教授和研究联合主任。Smucker博士完成了他的医学学位，并在托莱多俄亥俄州医学院(medical College of Ohio in Toledo)的家庭诊所担任住院医生。他还在北卡罗莱纳大学教堂山医学院完成了初级保健研究奖学金和预防医学住院医生。

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