改良ECT中心律失常高危患者的识别与处理
J临床精神病学43
1982年4月
琼·葛林。医生和海伦·M·希尔兹。M D
摘要
作者描述了在精神病转诊中心一年内接受ECT手术的42例患者的心血管并发症。在ECT治疗后，28%的患者出现缺血性和/或心律失常并发症。70%有心脏病史、身体或心电图证据的患者出现心脏并发症。在此数据的基础上，ECT高危类别的定义比以前更精确。建议管理这一高风险类别的抑郁症患者，以最大限度地安全和有效地治疗他们。(J临床精神病学43:140-143。1982)
接受电休克治疗(ECT)的患者死亡率低于1%，最常见的副作用是记忆障碍。幸运的是，这通常是短期的损失，可以尽量减少使用单侧ECT。在ECT治疗中加入肌肉松弛剂后，骨折不再是第二大常见并发症。而是心血管并发症取代了这个位置。在这项研究中，我们定义了一个具有高医疗风险的精神病人群，以发展不同严重程度的心血管并发症。我们强调对这一群体的识别和特殊照顾。
方法
回顾了1975年7月1日至1976年7月1日期间在佩恩惠特尼诊所(PWC)接受电休克治疗的42例患者的图表。5名患者在此期间接受了两次单独的ECT治疗。
1975年7月至1976年7月期间，普华永道收治了924名患者。男性347例，女性577例:42例患者(4.5%)接受电痉挛治疗。接受电痉挛疗法的10名男性的平均年龄为51岁，32名女性的平均年龄为54.7岁。33名患者(78%)被诊断为情感障碍。这些患者的平均年龄为59.4岁，平均接受了7次治疗。7例(16%)患者被诊断为精神分裂症。这些患者平均比前一组(29.4岁)年轻得多，每个患者接受的治疗次数是前一组的两倍。
17例患者(40%)有心脏疾病。本组包括所有有心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心电图异常、高血压病史的患者。(表l)
1975年7月1日至1976年7月1日期间ECT的标准准备工作包括体检、红细胞压积、血红蛋白和白细胞计数、尿检、胸部x线、颅骨x线、脊柱侧位x线、心电图和脑电图。体检证明，如果任何价值异常或病史显示重大医疗问题，应由内科医生、心脏病专家或神经科医生出具。
在第一次治疗的前一天停止了精神药物治疗，患者禁食了一夜。治疗前半小时肌注硫酸阿托品0.6 mg。第一年和第二年的精神科住院医生都在电痉挛治疗组。应用电极后，患者静脉注射硫喷妥钠麻醉，平均剂量155 mg，范围100 ~ 500 mg。静脉注射琥珀胆碱，平均44毫克，范围40至120毫克用于肌肉放松。然后开始用100%氧气进行面罩通气，直到治疗过程中琥珀胆碱的作用逐渐消失，患者可以在没有辅助的情况下恢复呼吸。这通常发生在服药后5到10分钟。肺部疾病患者有一组基线血气，二氧化碳固位器没有过度通气。在0.4 - 1秒的时间内(Medcraft Unit Model 324)，用130 - 170伏的电流诱发改良性大痉挛。在17名有心血管疾病病史、身体或心电图证据的患者中，有10名患者在ECT治疗前、治疗中和治疗后10-15分钟内使用心脏监护仪或12导联心电图机监测他们的心律。
未发生心血管并发症的患者入院时平均收缩压为129±21 mmhg，该组患者第一次电痉挛后记录的最高收缩压平均为173±40mmhg。对每位患者初次体检记录的基线血压进行多变量分析。以及前四次ECT治疗后的最高血压(除非患者少于四次治疗)。每个治疗后的收缩压和舒张压升高分别与基线血压进行比较。
抑郁症的治疗过程包括5到12次治疗，每周进行3次治疗。对于精神分裂症的治疗，治疗计划包括每周5次治疗，共15至20次治疗。
结果
1975年7月1日至1976年7月1日。在纽约医院接受改良ECT治疗的42例患者中，有12例(28%)在手术后出现心律失常或缺血。在已知心脏病患者中，并发症率上升到70%。如果对所有17名心脏病患者进行监测，这一比率可能会更高。四名没有并发症的心脏病患者没有被监测，因此很容易漏诊心律失常。12例发生ECT心脏并发症的患者完全领先于这组17例在ECT前已知心血管疾病的心脏病患者(表1)。心脏病患者6例有高血压史，4例有风湿性心脏病，4例有缺血性心脏病，3例有心律失常或有心律失常史。17例患者中有16例在ECT前心电图异常:其中包括3例明确的陈旧性心肌梗死，2例可能的陈旧性心肌梗死，3例束支传导阻滞，4例心律失常，4例左室肥厚、左房异常或1度心脏传导阻滞。17例患者中有13例服用洋地黄制剂，6例服用利尿剂，6例服用抗心律失常药。
本系列并发症中有4例危及生命，其余主要为无症状心律失常。后者包括室性早衰(2例)、室性三联痛(1例)、并发室性早搏(1例)、室性早搏(4例)、心房扑动(2例)和心房二重症(1例)(表1)。并发症分散在整个治疗过程中，不局限于最初的一两次治疗。不包括作为并发症的高血压反应后立即ECT发生在大多数患者。12名出现心血管并发症的心血管问题患者在前四次治疗后，与所有其他患者相比，收缩压或舒张压并没有明显增加。
心律失常是最常见的心脏并发症。9例出现心律失常的患者中，6例既往有心律失常病史或心电图有心律失常迹象。4例患者在ECT治疗后出现严重并发症。病人E.S.在第五次治疗后45分钟出现心肺骤停。尽管进行了密集的抢救，她还是死了。尸检没有发现近期梗死的证据，只发现了7个月前临床发生的旧性梗死的证据。患者D.S入院前有7年梗死史，第一次ECT后心电图显示心内膜下梗死。转院治疗后就上医务室，DS。完成7个ECT疗程A.B.在第一次治疗后出现低血压、胸痛和室性早搏。 In the patient M.O. rapid atrial fibrillation following the second treatment led to severe heart failure. The latter two patients were also transferred to the medical service before resumption of their ECT treatment courses.
该系列患者中28例(67%)年龄在50岁或以上。尽管非心脏并发症在年轻和老年患者之间分布均匀。100%的心脏并发症发生在50岁以上年龄组，12例中有11例发生在60岁以上。精神分裂症组患者年龄均小于50岁，尽管该组治疗疗程较多(表2)，但无心脏并发症发生。
14例(33%)患者有与ECT相关的其他暂时性医疗并发症。最常见的非心脏并发症是6例患者出现皮疹。描述为荨麻疹或斑丘疹。两例患者在ECT后出现短暂性喉痉挛。其他非心脏并发症均不属于严重。42例患者中只有1例同时存在医疗和心脏并发症。
讨论
我们对42例在精神病转诊医院接受ECT治疗的患者进行了回顾。我们比以前更精确地确定了一组具有心血管并发症发展高风险的患者。该组由已知心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、风湿性心脏病、高血压或基线心电图异常的患者组成。有趣的是，所有严重或危及生命的并发症都发生在先前有心肌梗死或充血性心力衰竭的患者中:他们似乎是高风险类别的一个特殊子集。由于本系列心脏病患者均在50岁以上，因此无法确定50岁以下心脏病患者是否会有相同的并发症发生率。
本系列和其他病例中的心血管并发症可能归因于ECT伴随的生理变化。电击会触发自主神经系统的活动。在癫痫发作的早期阶段，副交感神经活动占主导地位，脉搏率和血压下降。接着是交感神经引起的脉搏和血压升高。即使在改良电痉挛疗法中，电击后的脉搏频率在130 - 190之间，收缩压在200或以上是常见的。阿托品被推荐给所有接受ECT的患者，以阻断过量的分泌物，减少最初副交感神经放电的影响。不幸的是。在我们的研究和其他研究中显示，阿托品后仍有明显的心律失常发生率。其中一些可能是由于迷走神经堵塞不充分，而另一些可能是由于交感神经刺激不堵塞。此外。 succinylcholine has a cholingeric action which may be increasingly severe with successive doses and has been shown to cause hyperkalemia.
在我们的患者组中使用的短效巴比妥类药物硫喷妥与甲氧己妥与较少的心律失常相关。虽然目前还不清楚为什么使用甲己妥能减少心律失常，但对于所有接受ECT的患者，建议使用甲己妥而不是硫喷妥。
心律失常是我们系列中最常见的并发症，占13例并发症中的10例。除了患者的临床表现为继发于快速心房颤动的严重充血性衰竭外，本系列患者ECT后的心律失常均为良性，在几分钟内终止，无低血压症状或体征。充血性心力衰竭或缺血。但也有可能是心律失常导致了E.S.的死亡
在最近的一项研究中，Troup等人对15名接受ECT的患者心律失常的发生率进行了监测，这些患者在ECT之前、期间和之后都进行了24小时的Holter记录，在ECT之前和ECT期间或之后注意到的过早心房或心室收缩的数量之间没有显著差异。他们的发现与包括本系列在内的其他报告之间的差异可能是由于他们的患者群体年龄较小。大多数患者都是20多岁，只有一位患者超过50岁。同样或更重要的是，只有一位50岁以上(51岁)的患者有心血管疾病的病史、体格和心电图证据。
本系列中有2例患者出现缺血性并发症。其他研究人员此前报道了惊厥期间和惊厥后心电图的缺血性改变。ECT诱发的缺血损伤可能是由明显的交感神经刺激介导的，如脉搏和血压的升高。轻度缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒也可能使ECT复杂化。ECT后收缩压或舒张压升高的高低与缺血性并发症的发生无统计学相关性。然而，对血压升高的不同易感性可能在特定个体的并发症中发挥作用。
ECT方案特别工作组最近的一份报告强调，要根据患者的体重和其他药物，谨慎地为患者量身定制麻醉剂和肌肉松弛剂。它还强调，在高风险患者注射麻醉剂前，通过麻醉面罩使用100%氧气2-3分钟。根据我们的数据显示，心律失常和缺血性事件在高风险类别的患者中更频繁发生，我们建议在这一组患者中采取其他预防措施，以最大限度地降低ECT的发病率和死亡率。额外的预防措施应包括:1)熟悉ECT并发症的内科医生或心脏病专家的医疗证明。2)在ECT之前和之后至少10 - 15分钟的心脏监测。3) ECT现场是否有受过心肺复苏和心律失常应急管理培训的人员。4)在每次连续治疗前检查心电图，以确定没有明显的间隔变化;5)在整个ECT治疗过程中，特别是利尿剂或洋地黄治疗的患者，经常检查电解质。
自杀性和非自杀性死亡在抑郁症人群中都较高，电痉挛疗法可以有效降低这两种类型的死亡发生率。研究表明ECT在反应速度和阳性反应百分比方面优于三环类药物。ECT将患者暴露在非常短的风险中，在这段时间内，他处于训练有素的人员的直接监督下。此外，三环类药物的使用与多种心脏毒性有关。
尽管ECT的并发症发生率很低，但最常发生的是心血管疾病。希望通过对这些并发症高风险患者的早期识别和管理，这种治疗严重抑郁症的极其有效的治疗方法的发病率和死亡率将进一步降低。
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APA的参考
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