河景医院ECT实践回顾

二一年二月二十一日
河景医院报告

执行机构:

* Caroline Gosselin博士(VHHSC老年精神病学系主任)-主席
* Elisabeth Drance医生(普罗维登斯保健中心老年精神病学家)-成员
Jeanette Eyre女士(注册护士和ECT协调员，UBC医院)-成员
* Norman Wale博士(首都卫生区皇家禧年医院麻醉科麻醉师)-成员
* Athanasios Zis博士(UBC和VHHSC精神病学教授和系主任)-成员
* Noam Butterfield先生(UBC药理学与治疗学博士候选人)-秘书和主要主持人
* Wayne Jones先生(MHECCU，圣保罗医院)-统计咨询

二一年二月二十一日

回顾河景医院ECT实践2001年2月21日

目的:卫生部精神卫生服务司任命了一个委员会，审查河景医院(RVH)目前电休克疗法(ECT)的实践。本综述的目的是确定RVH的患者所接受的电痉挛治疗是否适当和安全，并提出改善电痉挛治疗的建议。

委员会组成:* Caroline Gosselin博士(VHHSC老年精神病学系主任)-主席
* Elisabeth Drance医生(普罗维登斯保健中心老年精神病学家)-成员
Jeanette Eyre女士(注册护士和ECT协调员，UBC医院)-成员
* Norman Wale博士(首都卫生区皇家禧年医院麻醉科麻醉师)-成员
* Athanasios Zis博士(UBC和VHHSC精神病学教授和系主任)-成员

其他贡献者:* Noam Butterfield先生(UBC药理学与治疗学博士候选人)-秘书和主要协调员* Wayne Jones先生(MHECCU，圣保罗医院)-统计顾问

研究范围(由卫生部概述):目的:确定是否为RVH的患者提供适当和安全的ECT(电休克治疗)服务，并提出改善服务的建议。

问题:RVH的ECT实践受到了医务人员主席Jaime Paredes博士的质疑，他在给卫生部长和负责老年人的部长Corky Evans的信中表示。媒体的报道反映了对客户安全的担忧。

评审将确定以下领域内和门诊ECT的实践，并与公认的医疗实践进行比较:

1.物理设计设备-电痉挛机的规格(如波、电压、监测心率等)电痉挛和恢复室的设计、安全和麻醉以及辅助设备问题。

2.ECT技术和麻醉-技术能力的问题(单侧还是双侧;电流、波形等的定时)，以达到治疗效果并减少记忆障碍。电痉挛治疗期间使用的药物包括麻醉药的类型和剂量以及电痉挛治疗期间的生理监测。

3.护理计划和文件-适当的电痉挛疗法的协议和指南。清晰的评估和治疗计划文件。

4.准备和善后-病人为手术和善后的准备工作，包括对护理人员的指示。

5.患者选择——排除其他医疗状况、精神状况的特征，包括无反应性、急症等，以及提出第二意见和其他咨询的适beplay手机app下载应症。维护ECT的适应症。

6.患者教育/同意——知情同意的过程;同意表格;完成向患者和家属展示材料的方法。

7.员工培训-涉及提供ECT的任何方面的员工的技能和知识水平。

8.监测和评估- RVH实践监测ECT的重要方面。住院、门诊和维持电痉挛治疗的使用趋势和比较。定期监测设备类型、技术、人员培训和患者结果。

注意:审查是针对系统问题，而不是针对个人的专业实践。个人实践问题不在本报告的范围内，因此审查小组将这些问题提交给适当的RVH专业机构和/或省级实践机构。

审查过程:与管理层、医务人员、护理人员、患者及其家属和患者倡导团体进行了为期三天的讨论。

我们于二零零一年一月十六日进行了首次实地考察，向RVH总裁/行政总裁、校董会主席、临床行政团队及ECT员工代表介绍了检讨小组成员、职权范围及检讨程序。在作了介绍之后，分别与下列小组举行了会议:

* ECT医生(精神科医生和麻醉师)和ECT护理人员
* ECT项目协调员和ECT项目经理
*医学与研究副总裁和临床服务副总裁
*医务人员协会主席
*老年科医务主任和病人服务主任
精神病学方案和五名医务人员
*成人住宅转移方案的医疗主任和病人服务主任
*成人三级重建方案的医疗主任和病人服务主任
*还为河景医院的其他员工、患者、家属或倡导团体举办了公开论坛，以表达任何担忧并提供反馈。

在2001年1月17日的第二次现场访问中，对ect前室、治疗室、麻醉后恢复室以及转回病房的患者进行了观察。当天与部分接受电痉挛疗法患者的家属进行了讨论。进行了图表审查，并与以下人员进行了进一步讨论:

*精神病护士联盟(UPN, Local 102)护士，积极稳定病房和副主席，UPN
*医务人员组织五名成员

二零零一年一月二十二日，委员会与下列人士进行了讨论:

* 10名老年医师*临床服务副总裁

除了三次实地考察外，还审查了Riverview医务人员和行政部门提供的材料。部长从各种个人和组织收到的大量信件也转交给了该小组。

评估和建议:

1.设备和物理设计

评估:物理设计河景医院在谷景馆一层新建了一间电休克治疗室，自2000年12月开始正式运营。就所服务的患者群体而言，目前的位置被发现是很好的。它包括患者和家属的等候区、治疗室和能够管理4名ect后患者的恢复室。它干净，宽敞，光线充足，为接受者和提供者提供了一个舒适的环境。

ECT设备ECT套件配备了最新的ECT设备。频谱5000Q用于日常电痉挛治疗。一个Thymatron和一个旧型号的MECTA (JRI)也在治疗室中，作为设备故障时的备份。

a)担架-担架采用当前设计，安全且坚固。b)监测设备-血压，心率，心电图，血红蛋白饱和度和神经肌肉传输监测器都是当前的设计和良好的质量。c)吸力设备-吸力的可用性(尽管不是通过中央系统)是足够的。三个这样的抽吸装置进行了测试，都运行良好。

2.ECT技术与麻醉

ECT技术评估:ECT技术得到了所有受访者的一致好评，包括那些在其他领域提出担忧的人。

患者根据APA标准准备ECT，即:用酒精清洁皮肤，应用研磨性和非研磨性导电凝胶。根据杜克大学设计的方案，双侧引物放置通常与滴定法剂量策略一起使用。在电痉挛疗法之前，将一个标准的橡胶口腔护套插入患者的口腔，在刺激本身的传递过程中，麻醉师提供颌骨支撑。电痉挛疗法设备会对抽搐进行脑电图记录，并记录在流程图上。

根据治疗精神科医生所接受的训练，脑电图形态学被用作患者医生进度报告的辅助，以确定每次治疗的电剂量。我们观察到电痉挛治疗服务协调员为几个病人进行电痉挛治疗。其余5位进行电痉挛疗法的精神科医生拒绝让我们观察他们——他们说我们没有权力这么做。他们的决定是接受了bc省内科和外科医生学院的建议。电痉挛疗法服务的协调员告诉我们，他们都在加拿大或美国接受过电痉挛疗法培训，并进行相应的练习。

建议:虽然电极放置的选择是一个不断研究和讨论的主题，但最近的证据表明，具有足够电强度的单侧电极放置的治疗结果与双侧ECT相当，但减少了认知副作用。电极放置的选择应重新审查和更新。

麻醉评估:供氧:供氧充足，尽管增加一个压力表以提供“实时”的供氧/压力监测是可取的。如果氧气供应出现故障，也没有任何明显的视觉或听觉警报。一个大k气瓶的氧气作为备用供应随手可得。

药品供应:药品供应充足、适当。复苏所需的药物和设备也应适当储存，贴上标签，并立即提供。监测和补充过期药物是河景药房的一项持续承诺。

实践:目前在Riverview医院提供ECT麻醉的实践符合加拿大麻醉医师协会推荐的“麻醉实践指南，修订版2000”。麻醉的安全和礼貌的行为是显而易见的，因为是合作的富有同情心的方法来照顾病人。

建议:1)应提供供氧压力的“实时”监测。b)还建议使用听觉和视觉警报，以通知人员氧气供应中断。c)应考虑使用“无针”用品给药和(或)静脉输液。毫无疑问，当天晚些时候接受治疗的患者确实受益于静脉输液，这种液体可以使用目前可用的几种“无针”产品中的一种。使用“无针”用品的主要优点仍然是减少“针扎”伤害的风险。

3.护理计划和文件

评估:我们审阅了以下文件和指南:
* ECT同意程序(流程图)
*同意电痉挛疗法(指引)
*治疗同意书，非自愿患者
*治疗同意书，非正式病人和门诊病人
* ECT -给病人和家属的信息(1997)
*准备电痉挛疗法-住院病人须知(1997)
*准备电痉挛疗法-门诊病人须知(1997)
*学生ECT资料(1996)
* ect前护理检查表
* ECT病房护理指南
*谘询要求(表格)
* ECT服务程序手册:ECT前/麻醉前咨询
* ect前检查清单
* ECT中使用的药物-病房护理人员简编
* ECT服务程序手册:陪护护士的职责
* ECT服务程序手册:候诊室护士的职责
* ECT服务程序手册:ECT治疗过程的描述
* ECT服务程序手册:ECT室的临床护理程序
* ECT服务程序手册:ECT治疗过程的描述
*医务人员政策和程序手册:ECT(1997年)
* ECT服务程序手册:ECT治疗室麻醉程序
* ECT治疗室药物清单(1996年)
* ECT套件中的交流
* ECT治疗记录
* ECT护理记录
*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌指南(1997)
* MRSA和其他多重耐药(MRO)微生物感染或定植患者的管理
* ECT服务程序手册:PARR设备
* ECT服务程序手册:PAR护士资格
* ECT服务程序手册:PARR中的临床护理程序
* ECT服务程序手册:PARR中的文档
* ECT服务程序手册:PARR中的护士与患者比例
* ECT服务程序手册:麻醉后恢复室
* ECT服务程序手册:医疗紧急情况-蓝色代码
* ECT服务程序手册:PARR患者出院标准
ECT结果评估

建议:
这些指南是全面和清晰的，只建议细微的修改:
a)“医务人员政策和程序手册(1997年)”没有将主动脉狭窄列为相对禁忌症
b)“CLI-005 ECT治疗过程描述”文件包含不准确的信息，书写很差。它需要修改，并确定这样一个文件的作者和目的。

4.准备及善后护理

评估:一旦做出ECT是推荐治疗选择的决定，患者的准备工作就开始了。主治医生与患者讨论治疗方案，包括电痉挛疗法的可能性。beplay体育中心如果可能的话，在被要求签署ECT的同意书之前，会给患者和家属一本关于ECT的“患者和家庭信息”小册子。患者和家属都有机会与主治医生会面，询问有关推荐的ECT的问题。如果患者能够给予知情同意，主治医生将与患者会面，并审查和解释ECT表格背面的信息。

我们也鼓励患者和家属观看关于ECT的视频，并在开始ECT之前访问ECT套件，与工作人员会面，查看设施并解决他们对过程的任何担忧。

ect前护理检查表在患者离开病房(住院患者)之前完成，并由候诊室护士检查。对于门诊患者，候诊室护士完成ect前护理清单。

PARR护士管理患者的气道，每分钟输氧6-8L，并通过ECG监测心律。他们还每五分钟评估并评分以下数据，直到患者达到出院标准:血压、脉搏、呼吸频率、氧饱和度、意识水平和肌肉力量。当病人符合PARR的出院标准时，他们被从担架转移到轮椅上，然后返回候诊室。候诊室护士收到康复室护士口头报告的任何重要信息。这些信息又传递给陪护护士或将病人送回医疗机构或家中的人。在从ECT病房出院前，在等候室为患者提供饼干和果汁。返回病房的患者将在30分钟内接受生命体征评估和记录。

门诊病人出院后由一位负责任的成年人照顾。

人们对一些患者在接受治疗前需要禁食的时间长度表示担忧，尽管他们要求更早的时间段。ECT治疗小组意识到这一点，并建议在治疗前保持患者水分的方法(例如静脉输液)。他们也尽力照顾这些病人。

建议:a)改善沟通是必要的，以促进围绕禁食患者的问题(即个人接触而不是电话应答机)。如果没有增加注册护士(每周5天在现场)等资源，这将很难实现。b) Riverview需要扩大门诊患者的出院信息，并确定负责提供这些信息的人员。一份清单将确保这些信息已得到传播(已经为住院病人建立了清单)。

5.病人的选择

患者选择评估:河景医院缺乏ECT相关统计数据。此外，由于时间限制，不可能进行系统的图表审查，以解决与患者选择有关的问题。然而，毫无疑问，在过去的几年里，河景的电痉挛治疗的数量有所增加，而这种增加主要是由于老年患者电痉挛治疗的增加。目前还没有足够的信息可以得出任何关于ECT在不同年龄和诊断组中的使用率或每个患者的治疗次数的确切结论。出于同样的原因，不可能得出任何结论，患者的选择和使用是否与其他省、国家和国际数据一致或不一致。

Riverview的一个内部小组委员会正在努力解决与适当使用ECT有关的问题，我们很高兴得知该委员会的组成发生了变化，以更好地满足医务人员的担忧，以便进行更客观的评估。

建议:由于数据不足，委员会无法就Riverview医院ECT患者的选择和使用得出任何结论。委员会强烈支持目前在Riverview医疗咨询委员会主持下进行的内部审查，并强调需要一个独立和客观的审查过程。虽然这个审查小组不能说明Riverview的数字，也不能说明患者选择的适当性，但卫生部和老年人部需要进一步努力完善ECT数据收集，并审查全省范围内的ECT使用情况。

治疗评估的第二意见:几名工作人员对第二精神病学意见的过程表示担忧。有人指出，河景医院的ECT大部分是由老年精神病医生为老年患者进行的。

建议:我们建议以更客观的方式进行第二意见，即:由成年精神科医生为老年患者提供第二意见。老年精神科医生原则上同意这一点，并补充说，由精通ECT的精神科医生进行第二种意见也是至关重要的。他们表达了希望成年精神科医生在未来加入ECT传递团队的愿望。

6.患者教育/同意

患者教育评估:邀请患者和家属观看ECT相关视频，并提供书面手册(附)。他们被进一步提到河景图书馆以获得更多信息。主治医生也花时间为病人和他们的家人做ECT的准备。尽管如此，在公开论坛上，一些患者以及患者倡导组织代表表达了一种担忧，即患者通常不完全理解ECT，在最初的治疗中感到害怕。

在公开论坛上发言的家庭代表，以及在第二个回顾日接受采访的家庭代表，都表示他们在治疗前已经获得了充分的相关信息。他们还强烈地感到，在进行治疗的最初决定中，他们的意见得到了重视。

建议:虽然对医疗程序和/或麻醉的恐惧是常见的，但河景工作人员需要在ECT过程中对患者的反应保持敏感，并鼓励教育和支持。同意评估:我们在访问期间没有看到任何同意性访谈。因此，我们的数据来自于图表审查和与上述各方的讨论。

在这里所附的文件中很好地概述了知情同意所遵循的过程。此外，电痉挛疗法服务协调员指出，未经家属同意，不给予电痉挛疗法，尽管《精神健康法》可能没有正式要求这样做。

在该小组审查的图表中，100%的病例都找到了适当的同意文件。

该机构清楚地了解新的监护法例对同意的影响，并制定了新的步骤来适应这一点。

如果医生认为非自愿患者有精神能力，他们可以为自己签署同意书;但是，如果他们没有能力签署，医疗和学术事务副校长必须签署“视为同意”。

尽管所有病房的ECT政策和程序手册中都概述了这一同意流程，但一些工作人员表示，他们不知道副总裁在为非自愿患者签署“视为同意”时的决策“清单”。

建议:应明确界定医疗和学术事务副总裁在非自愿患者同意方面的作用，并与工作人员沟通。

同意评估中的治疗数量:一些医生表示担心，同意书的设计最多可用于15种治疗，可能会影响所给予的治疗数量。某些医生建议减少每个疗程的治疗次数。

建议:一个指标疗程的平均治疗次数通常在6 - 12次之间，但可能需要更多。建议在12个疗程或6个月之后签署一份新的知情同意书。

7.员工培训

医师评估:自1996年的最后一次审查以来，希望实施ECT的精神科医生的先决条件培训显著增加。推荐参加杜克大学的电痉挛疗法课程，目前大多数进行电痉挛疗法的精神科医生都参加过这门课程。他们都认为这是一次出色的经历，为他们进行ECT做好了充分的准备。目前，医院为错过的课程时间支付费用，而个人则为他们的机票、住宿和课程注册支付费用。

一些精神科医生担心，如果参加这门课程是练习ECT的先决条件，医院应该全额补偿参加这门课程的医生。根据ECT服务协调员的说法，虽然强烈推荐该课程，但对于那些不想参加的人，可以在不列颠哥伦比亚省安排同等的经历。电痉挛疗法服务协调员坚持认为，精神科医生实践电痉挛疗法需要复杂的技能，因为RVH的患者群体经常患有共病性疾病。beplay手机app下载

正在考虑为希望进行ECT治疗的精神科医生提供单独的认证程序，以保持高水平的实践。

目前，接触ECT套件和ECT实践并不是医生培训的一部分。

正在进行的ECT病例研讨每年都有。然而，在我们与医生和护理人员的讨论中，对越来越多的老年痴呆症患者接受电痉挛治疗提出了疑问。目前对痴呆症患者ECT适应症变化的了解似乎有限。建议:a)需要澄清作为精神科医生加入电休克治疗小组的标准(即1997年《医务人员政策和程序手册》中规定的适当的"具体培训课程/讲座"的内容)。b)河景医院雇用的所有医生都应接受ECT套件和ECT实践的培训。这应该成为他们学习方向的正式部分，以帮助他们理解和做出关于电痉挛疗法的决策。c) ECT研讨会应继续每年举行一次，并应反映员工表达的教育需求。这将是一个很好的机会来传达与电痉挛疗法相关的新研究成果。

护理评估:已经进行了ECT的在职工作，并为每个病房创建了ECT信息和程序绑定。然而，河景镇的护士似乎缺乏持续的教育。ECT服务协调员和ECT治疗室的护士表达了这一担忧。特别是，那些很少参与接受电痉挛治疗的病人的工作人员应该了解RVH的电痉挛治疗方法。建议:RVH的所有护士都应被要求花时间在ECT套件中，以全面了解ECT的适应症和实践。此外，他们应该了解目前ECT的适应症，以增强他们参与团队ECT决策的能力。

8.监测和评估评估:a) ECT项目缺乏详细的数据库。目前的统计数据是由ECT组的工作人员手动收集的。这种缺陷使得ECT的RV实践在患者选择和结果方面的检查几乎是不可能的。

RVH的管理部门已经通知我们，数据库至少在一年半之内不太可能出现。这阻碍了对临床实践和研究计划的监测。

b)虽然在我们的预习包中包含了一个结果工具，但在审查的任何图表中都没有找到它。

d)与住院患者人群相似，关于Riverview门诊ECT使用的数据很少。对这些患者病情进展的监测部分在社区进行，部分由ECT医生进行。门诊ECT没有专门的资源。

建议:a) RV的电痉挛疗法项目需要一个数据库，以便收集有关电痉挛疗法使用问题的统计数据。一年半的延迟是不可接受的，需要重新评估。b)在ECT指标疗程结束时，需要为每位患者完成适当的ECT预后工具，然后在持续的基础上为接受维持ECT的患者完成适当的ECT预后工具。它应该包括在病人的图表中，并易于识别。

c) Riverview需要加强和正规化门诊ECT诊所。这将涉及资源的扩大。全职ECT护士协调员可以承担以下几个角色:1 .加强对患者、家属和工作人员的ECT教育(例如管理小组)。参与继续教育的规划。与社区转诊源联系以进行患者管理iv.维护门诊ECT统计数据。

额外的资源也允许额外的ECT天(周二和周四)。这将减少一天内接受治疗的患者总数，从而减少需要在治疗前禁食的患者的等待时间。

其他观察:虽然Riverview充满了有才华和有爱心的专业人士，但它似乎在发展健康的工作文化方面存在困难。

在我们的回顾中，我们会见了各种各样的专业人士，包括精神科医生、护士、麻醉师、全科医生和管理人员。许多人表示，他们与同事和其他卫生保健提供者的跨学科关系非常令人满意。其他人则表示担心，公开谈论有争议的话题会导致政府以终止合同或降职的形式进行报复。

这些都是严重的指控。他们指出了一种不欢迎不同意见的文化，这种文化威胁着人们的安全感，而且等级森严。媒体的介入和写给卫生部长的信件可能是这种文化的反映。

河景医院需要提高内部沟通的质量，尊重个人的言论自由。

结束语:

河景医院的电痉挛疗法质量很高。安全有效应用的议定书和准则已经生效。制定了合理和可接受的知情同意程序，并与现行立法保持一致。有一些方面需要改进，如修订第二意见协议，更新对河景员工的教育，以及扩大门诊ECT的资源。

尽管出现了关于电痉挛疗法使用的问题，但缺乏信任，这些问题将在组织内部得到公平解决，导致这一问题成为公众问题。江景医院的员工、病人和家属由于负面宣传而经历了痛苦。河景医院和其他医疗保健专业人员需要提高公众对电痉挛疗法的理解。

河景医院的ECTs人数增加了。目前还没有解释这一增长的数据，因此目前还不能得出关于利用率的结论。一个全面的全省数据库，包括适当的结果衡量标准，是必不可少的。

2001年2月21日河景报告

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