心理疗法治疗慢性自杀患者

有些人有慢性自杀倾向。是什么导致了这种情况?心理疗法对治疗慢性自杀的人有效吗?

在第11届美国精神病学和心理健康大会上，医学博士格伦·o·加巴德(Glen O. Gabbard)讨论了心理疗法在治疗慢性自杀患者方面的好处，以及帮助潜在自杀患者想象和反映他人对这种最后行为的反应的策略。加巴德是卡尔·门宁格精神病学和精神健康科学学院贝西·卡拉威精神分析和教育学特聘教授。

根据之前的研究和他自己作为心理治疗师的经验，加巴德发现，在一些患者中，尤其是那些被诊断为边缘型人格障碍在美国，想象他人对自己自杀的感受和反应的能力受到了损害。

加巴德说，医生应该进入病人的自杀幻想中，而不是因为临床医生的不适或通常不正确的假设而回避这个话题，即病人会因为公开的对话而变得更有自杀倾向。反过来，他评论说，这将使患者了解他们自杀的后果。加巴德还建议，医生协助对边缘型患者自杀后的幻想进行详细的阐述。他说:“这通常会导致患者意识到，他们没有充分想象其他人对自己自杀的反应。”

心理化的发展

“边缘型患者的精神病理的一部分，是一种对自己痛苦的非常有限、狭隘的看法的吸收，在这种看法中，其他人的主体性完全被忽视。他们对他人的主观性往往很差，”加巴德解释道。“在很大程度上，他们无法想象另一个人或他们自己的内在角色。所以他们与内心生活脱节了很多。”

加巴德说，心智化(Mentalization)和反思功能通常以非常相似的方式使用，并涉及心智理论(mind theory)。心智理论是指一个人在感情、欲望和愿望的推动下思考事物的能力。换句话说，他指出，“你不只是大脑化学物质的总和。”

“如果一切顺利，”加巴德继续说，“心智化会在3岁以后发展。在3岁之前，你有所谓的心理等效模式，在这种模式下，想法和知觉不是表征，而是对现实的准确复制。换句话说，一个小孩子会说，‘我看待事物的方式就是事物本来的样子。’这个孩子不代表任何东西，这只是他看待事物的方式。”

加巴德认为，3岁以后，这种思维方式发展为假装模式，孩子的想法或经验是具象的，而不是对现实的直接反映。他举了一个例子，一个5岁的男孩对他7岁的妹妹说，“我们来玩妈妈和孩子的游戏。你是妈妈，我是宝宝。”在正常发育中，孩子知道7岁的妹妹不是妈妈，而是妈妈的代表。加巴德说，他也知道自己不是婴儿，而是婴儿的代表。

加巴德解释说，另一方面，边缘型患者在心智化和反思能力方面有很大困难。就像3岁前的孩子一样，他们在发育上停滞不前，可能会对他们的治疗师说:“你和我父亲一模一样。”然而，加巴德指出，在正常的发展中，“反思功能包含自我反思和人际交往的成分。理想情况下，这为个体提供了一种良好的能力，能够区分内在现实与外部现实，假装模式与真实模式的功能，以及人际心理和情感过程与人际沟通。”

根据加巴德的说法，最近的研究表明，受过创伤的儿童如果能保持心智化或反思功能，并与中立的成年人一起处理这些功能，那么他们更有可能走出创伤，而不会留下严重的伤疤。“你总是能看到这些被虐待得很彻底的孩子，”他说，“但他们还是相当健康，因为他们不知怎的能够理解发生了什么，以及为什么会这样。”

因此，加巴德经常会问一个处于边缘状态的病人:“当你有自杀倾向却没有来参加治疗时，你能想象我的感受吗?”或者，“当我坐在办公室里想知道你在哪里，你是否伤害了自己时，你能想象我的感受吗?”他说，通过这样做，患者可以开始对其他人的想法产生幻想。

加巴德说:“如果我想让孩子或成人从这种心理等效模式转变为假装模式，我不能只是复制患者的内部状态，我必须提供关于他们的反思。”例如，在他的实践中，加巴德观察病人，然后告诉他们，“这就是我看到的情况。”因此，他解释说，治疗师可以逐渐帮助患者认识到，心理体验包括可以玩弄并最终改变的表象。

阐明画面:一个小插曲

加巴德通过讨论一位他认为最困难的前病人来说明这一点:一位29岁的慢性自杀女性，她是乱伦幸存者，患有边缘性人格障碍。“她很难相处，”加巴德解释说，“因为她会(出席会议)，然后她就不想说话了。她只会坐在那里说，‘我对这件事感觉很糟糕。’”

为了寻求突破，加巴德问这位女士能否把她所想的画出来。在拿到一大叠纸和彩色铅笔后，她立即在一个地下六英尺的墓地里画了自己。然后加巴德问这位女士是否可以让他在她的画里画点什么。她同意了，他把站在墓碑旁的那个女人五岁的儿子拉了进来。

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病人显然很不安，问他为什么要把儿子画进画里。加巴德说:“我告诉她是因为(没有她的儿子)这张照片是不完整的。”当病人指责他试图让她感到内疚时，他回答说，他所做的只是让她现实地思考如果她真的自杀了会发生什么。“如果你要这么做，”他告诉她，“你必须考虑到后果。对你5岁的儿子来说，这将是一场灾难。”

加巴德之所以选择这种方法，是因为新兴的心理学文献表明，心智化的能力会对问题的致病性产生一种预防作用。“通过把这位患者5岁的儿子拉进画面，我想告诉她的一件事是，‘让我们试着进入你儿子的大脑，想想他经历(你的自杀)会是什么感觉。’”我试图让她想象其他人的主体性与她的主体性是分开的。”

根据加巴德的说法，这有助于患者逐渐了解到心理体验包括可以玩耍并最终改变的表征，从而“通过反映患者头脑中正在发生的事情以及其他人头脑中可能发生的事情，重新建立一个发育过程。”

治疗两个月后，这位患者出院了，回到了自己的家乡，开始看另一位治疗师。大约两年后，加巴德偶遇那位临床医生，问他以前的病人情况如何。治疗师说，这个女人的情况有所好转，并经常提到加巴德把她儿子拉进照片的那次治疗。“她经常为此非常生气，”治疗师告诉他。“不过，她还活着。”

加巴德说，在他的实践中，他试图向边缘型患者强调，他们有人际关系，即使他们觉得没有人关心他们。“如果你看看那些处于自杀边缘的病人，”他说，“几乎所有人都有一种绝望，一种根本没有意义和目标的感觉，以及不可能建立人际关系，因为他们在人际关系中有太多困难。”然而，他们中的许多人之间的联系比他们实际意识到的要紧密。”

不幸的是，加巴德经常在住院病人的情况下看到这种情况，一个病人的自杀对其他病人造成了严重的影响。他说:“我清楚地记得有个病人自杀后，在一家医院进行的集体治疗。”“当人们感到悲伤时，我对他们的愤怒印象更深刻。他们会说，‘她怎么能这样对我们?“她怎么能就这样离开我们呢?”“难道她不知道我们和她是亲戚，我们是她的朋友吗?”所以这对留守的人造成了巨大的影响。”

营救的陷阱

加巴德指出，与慢性自杀患者密切合作有一个缺陷:通过客观的鉴定，临床医生开始感觉到，如果患者自杀，患者的家庭成员或其他重要的人可能会有什么感觉。他补充说:“有时，临床医生试图认同自杀患者家属的身份，导致越来越多的人积极努力阻止患者自杀。”

加巴德提醒临床医生注意他们对待这些患者的态度。他说:“如果你在拯救病人的过程中过于热心，你就会开始产生一种幻想，认为自己是万能的、理想化的、慈爱的父母，总是在身边，但你不是。”“如果你试图扮演这个角色，肯定会招致怨恨。另外，你肯定会失败，因为你不可能一直都有空。”

还有一种趋势是，病人把维持生命的责任分配到其他地方。根据加巴德的说法，医学博士赫伯特·亨丁指出，允许一个处于边缘的病人倾向于把这种责任分配给其他人，是自杀倾向的一个非常致命的特征。他说，然后临床医生就被维持病人生命的需要所困扰。反过来，这可能会导致反移情恨:临床医生可能会忘记约会，说或做事情很微妙，等等。这种行为实际上可能导致患者自杀。

加巴德说，治疗师也可以通过控制“病人不能容忍的影响”来充当理解的载体。“最终，病人看到这些影响是可以忍受的，它们不会摧毁我们，所以也许它们不会摧毁病人。我认为我们不需要太担心做出精彩的解释。我认为更重要的是在那里，保持持久和真实，试着控制这些情绪，挺过它们。”

最后，加巴德指出，7%到10%的边缘型患者自杀，还有一些晚期变异患者似乎对任何事情都没有反应。“就像其他医疗行业一样，我们在精神病学领域也有绝症，我认为我们必须认识到，尽管我们尽了最大努力，一些病人还是会自杀。[我们需要]尽量避免承担所有的责任。”“病人必须做出让步。我们只能做这么多，我认为接受我们的极限是一个非常重要的方面。”

资料来源:1999年7月《精神病学时报》

进一步的阅读

Fonagy P, Target M(1996)，《玩弄现实:I.心理理论与心理现实的正常发展》。国际精神病学杂志77(第二页):217-233。

Gabbard GO, Wilkinson SM(1994)，边缘性患者的反移转管理。华盛顿:美国精神病学出版社。

Maltsberger JT, Buie DH(1974)，反移情仇恨在自杀患者治疗中的作用。Arch Gen Psychiatry 30(5):625-633。

Target M, Fonagy P (1996)， Playing with reality: II。从理论的角度看心理现实的发展。国际心理学杂志77(第三期):459-479。