电痉挛治疗中的脑电图监测:疗效指南

Richard Abrams拥有Somatics公司，Thymatron ECT设备的制造商。至少当他写电痉挛疗法(电痉挛疗法，牛津大学出版社)的“圣经”时，他对胸腺母细胞的推崇是微妙的。这篇文章只不过是他公司产品的一个公然的广告。

Somatics公司生产的临床Thymatron©DGx设备提供了癫痫发作脑电图的三种定量测量…1997年，Somatics推出了一种专有的计算机辅助脑电图分析系统，用于他们的ECT设备，以获得脑电图功率谱和相干性分析措施，用于日常临床使用。”

似乎是为了避免任何潜在的批评，艾布拉姆斯确实提到了竞争对手，Mecta，但补充道，“这些措施的临床意义还没有被前瞻性检查……”

换句话说，胸腺母龙的特征是有研究支持的(很奇怪，是艾布拉姆斯和他的朋友们做的)，但Mecta的没有。

国王再一次叫卖他的产品…并且做得很好。他在这方面越来越熟练了。我急切地等待着电视广告和主题曲，都来自电痉挛学的唐·拉普里。

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马克斯·芬克医学博士和理查德·艾布拉姆斯医学博士
精神病学时报，1998年5月

50多年来，我们临床医生一直在使用电休克疗法，但几乎没有指导我们判断某种诱发癫痫是否有效。起初，我们认为鼻梁勃起或瞳孔扩张可以预测癫痫发作的疗效，但这些迹象很难评估，也从未进行过对照实验。

接下来对运动性癫痫发作的持续时间进行了检查，在对单侧和双侧电痉挛发作的评估中，似乎有理由认为至少25秒定义为良好的癫痫发作(Fink和Johnson, 1982)。在单侧和双侧电痉挛与阈值和阈值以上能量剂量的研究中，运动性癫痫发作持续时间大于25秒，但阈值-单侧条件产生无效疗程(Sackeim等，1993)。事实上，新的经验发现，癫痫发作时间较长并不一定更好地确定疗效(Nobler et al.， 1993;Krystal等，1995;麦考尔等，1995年;夏皮拉等人，1996)。长时间、发育不良、低电压癫痫发作的发生，且发作时间不确定、后期抑制差，显然需要更高剂量的再刺激，以期诱导更短、发育更好和临床更有效的癫痫发作。

癫痫脑电图

现代短脉冲ECT设备通过脑电图、心电图和最近的肌电图监测癫痫发作。十年来，检查脑电图发作的电图特征及其持续时间已经可行。脑电图通常形成模式序列，包括高压尖波和尖峰，随后是有节奏的慢波，在一个明确的端点突然结束。然而，在某些处理中，尖峰活性不明确，慢波不规则，电压不是特别高。定义端点也很困难，因为记录显示了一个起伏期和一个不精确的终止期。这些模式是否与治疗效果有关?

一种建议是，双侧诱发癫痫发作的特征是在2 - 5赫兹频段内发作中期振幅大于单侧电痉挛诱发的癫痫发作(Krystal et al.， 1993)。此外，双侧电痉挛发作在发作期间表现出更强的脑半球间对称性(相干性)和更明显的脑电图频率抑制(扁平化)。换句话说，双侧诱发的癫痫发作比单侧诱发的癫痫发作更强烈、分布更广泛。

这些观察结果的临床相关性来自于经常报道的双侧ECT在缓解抑郁症方面优于单侧ECT的治疗优势(Abrams, 1986;Sackeim等人，1993)。这些观察的明显有效性导致其他人专门检查所描述的脑电图模式的临床预测价值。

Nobler等人(1993)的脑电图数据来自于患者接受单侧或双侧ECT和能量刺激(阈值或2.5倍阈值)的研究(Sackeim等人，1993;1996)。接受阈值单侧电痉挛治疗的患者比接受双侧电痉挛治疗的患者情况差。然而，无论电极放置如何，那些表现出更大的中期脑电图慢波振幅和更大的后期脑电图抑制的患者经历了更大的临床改善和抑郁缓解(Nobler et al.， 1993)，证实了Krystal et al.(1993)的观察。与阈值以上的刺激相比，高剂量刺激(2.5倍阈值)的即刻刺激后和正中脑电图谱幅值更大，即刻刺激后半球间相干性更强，后抑制更强(Krystal等，1995)。在另一项研究中，抑郁症的临床改善与脑电图振幅和相干性立即下降的证据相关最好(Krystal等，1996)。

这些癫痫发作脑电图的分析显示出确定临床有效癫痫发作的希望。现有的短脉冲ECT设备可以对发作记录进行目视检查，这样我们就可以估计峰值活动的存在和持续时间以及有节奏的高压慢波活动的发展，测量总发作活动的持续时间，并评估适合的端点(精确或不精确)。

在近年来的研究中，脑电分析方法比较复杂。研究人员经常使用复杂的多通道仪器记录器和脑电图分析计算机系统，这些在临床环境中通常没有，但他们的优雅发现与临床ECT设备提供的记录的视觉观察一致。

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脑电图癫痫测量

ECT设备制造商提供了一些脑电图变化的量化数据。临床Thymatron吗?Somatics公司生产的DGx装置提供了癫痫发作脑电图的三种定量测量方法:癫痫发作能量指数(发作总能量的积分)、后抑制指数(发作结束时的抑制程度)和端点一致性指数(同时记录时肌电图端点和癫痫发作脑电图判定之间的关系的测量方法)。

1997年，Somatics公司推出了一种专有的计算机辅助脑电图分析系统，与他们的ECT设备一起使用，以获得脑电图功率谱和相干性分析措施，用于日常临床使用。

在他们的新Spectrum 5000Q设备中，Mecta公司提供了来自Krystal和Weiner(1994)的研究和杜克大学授权的脑电图算法，以帮助临床医生更好地确定个体癫痫发作的质量和疗效。这些测量方法的临床意义尚未得到前瞻性检验，但这些测量方法提供了癫痫发作脑电图的可获得的定量指标，具有临床应用的希望，并提供了建立其有效性的手段(Kellner和Fink, 1996)。

为了立即应用，临床医生可以直观地检查可用的脑电图输出的证据，良好的癫痫发作强度和泛化。目前有效发作的标准包括同步、发育良好、对称的结构，相对于基线有高振幅;一个明显的尖峰和慢波中期阶段;明显postictal抑制;还有严重的心动过速反应。根据目前的经验，这些都是合理的标准。另一种测量，即脑半球间相干性(对称性)，可以从双通道脑电图记录中粗略估计，只要注意将记录电极对称地放置在两个脑半球上。

检获量不足和充足的例子见图1、2a和2b。这些样本来自一项正在进行的研究，涉及对一名69岁复发性重度抑郁症患者首次治疗的能量剂量估计。在前两次刺激中，分别施加了10%(50毫库仑)和20%(100毫库仑)的能量。在第三次应用中，应用了40%(201毫库仑)的能量。电极放置为双侧。

Interseizure脑电图

在接受电痉挛疗法的患者中，治疗后几天的脑电图记录显示出深远而持久的影响。在反复发作的情况下，脑电图显示振幅逐渐增加，频率的节律性变慢但变强，并发展为爆发模式。脑电图特征的这些变化与治疗次数、治疗频率、能量和电剂量类型、临床诊断、患者年龄和临床结局有关(Fink和Kahn, 1957)。

根据芬克和卡恩(1957)的研究，患者行为的改善(观察到精神病的减少、抑郁情绪的缓解和精神运动躁动的减少)与脑电图高度变化的发展有关。脑电图特征可以预测哪些患者改善了，哪些没有。

这种联系是定量的�脑电图频率变慢的程度越大，“高程度”变慢出现的越早，行为的变化就越早、越剧烈。老年患者的脑电图变化较早，而年轻人的脑电图变化往往较慢。在一些患者中，尽管接受了多次治疗，但脑电图并没有变慢，除非是在一周内更频繁地接受治疗。

Sackeim等人(1996)证实了ect诱导的间歇期脑电图减慢与抑郁症改善之间的关系。对62例接受阈值或高剂量电痉挛治疗的抑郁患者在治疗过程中不同时间的脑电图记录进行了检查。电痉挛疗法能在短期内显著增加δ和δ能量，前者是有效的电痉挛疗法的结果。在两个月的随访中，脑电图的变化不再存在。作者得出的结论是，脑电图在前额皮质的慢波活动的诱导与ECT的疗效有关。

脑电图方法学的一个重要临床应用是确定电痉挛治疗过程的充分性。当临床变化不及时发生时，发作间期脑电图可通过目测或计算机分析进行检查。在几次治疗后，来自额导联的脑电图未能显示明确的δ和δ活动，这表明个别治疗是不充分的。在这种情况下，应重新检查治疗技术的充分性(即，足够的电剂量，电极放置的选择，同时使用药物)，或应增加治疗的频率。如果患者在脑电图明显减慢的情况下仍未能改善，则应重新检查诊断和治疗计划。

将癫痫发作脑电图作为癫痫发作充分性的标志，以及将癫痫发作间期脑电图作为电痉挛疗法课程充分性的标志的新兴趣很可能奠定电痉挛生理学下一阶段研究的基础。

芬克博士是纽约州立大学石溪分校的精神病学和神经学教授。他是《抽搐疗法:理论与实践》(Raven出版社)的作者，也是《抽搐疗法》季刊的创始人。

艾布拉姆斯博士是芝加哥医学院的精神病学教授。他对电痉挛疗法进行了超过25年的基础科学和临床研究，撰写了70多篇关于电痉挛疗法的文章、书籍和章节。

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参考文献

单侧电休克疗法真的是内源性抑郁症的治疗选择吗?中国科学院学报462:50-55。

Fink M, Johnson L(1982)，监测电痉挛治疗癫痫发作的持续时间:袖¹与脑电图方法的比较。Arch Gen Psychiatry 39:1189-1191。

芬克M，卡恩RL(1957)，电击时脑电图δ活动与行为反应的关系:定量系列研究。Arch Neurol Psychiatry 78:516-525。

Kellner CH, Fink M(1997)，癫痫发作充分性:脑电图是关键吗?Convuls 12:203 - 206。

Krystal AD, Weiner RD(1994)，电痉挛发作治疗充分性。Convuls 10:153 - 164。

Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE(1995)，脑电作为单侧ECT刺激强度充分的标记。神经精神病学临床神经科学7:295-303。

Krystal AD, Weiner RD, Gassert D等人(1996)，基于电极放置、刺激强度和治疗反应，三种脑电图频带区分ECT发作的相对能力。Convuls 12:13-24。

Krystal AD, Weiner RD, McCall WV等(1993)，ECT刺激剂量和电极放置对脑电图的影响:一项个体内交叉研究。生物精神病学杂志34:759 - 767。

McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC(1995)，滴定、中剂量和固定、高剂量右单侧ECT在老年患者中的疗效比较。Amer J Ger Psychiatry 3:317-324。

Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M等人(1993)，ECT期间的脑电图表现:电极放置和刺激强度的影响。生物精神病学杂志34:321 - 330。

Sackeim HA, Luber B, Katzman GP等人(1996)，电休克治疗对定量脑电图的影响。与临床结果的关系。Arch Gen Psychiatry 53:814-824。

Sackeim HA, Prudic J, Devanand D等(1993)，刺激强度和电极放置对电休克治疗疗效和认知效果的影响。英国医学328:839-846。

Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B(1996)，电痉挛治疗与难治性抑郁症:发作阈值的临床意义。临床精神病学杂志57:32-38。

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