第13章:患者ect后疗程的管理

13.患者ect后疗程的管理

13.1.延续疗法传统上被定义为在精神疾病指数发作开始缓解后的6个月内提供躯体治疗(国家精神卫生研究所共识发展小组1985;Prien & Kupfer 1986;Fava & Kaji 1994)。然而，接受ECT治疗的患者尤其有可能对药物产生耐药性，并在病情发作期间表现出精神病意念，并且在完成ECT治疗后的第一年复发风险仍然很高(50-95%)(Spiker et al. 1985;Aronson等人1987;Sackeim等1990a,b, 1993;斯塔德迈尔等，1994;Grunhaus et al. 1995)。因此，我们在操作上将持续间隔定义为ECT治疗成功后的12个月。

无论其定义如何，持续治疗已经成为当代精神病学实践的规则(美国精神病学协会1993,1994,1997)。完成指标ECT疗程后，应尽快制定积极的继续治疗方案。偶尔的例外包括对这种治疗不耐受的患者和可能有极长时间缓解史的患者(尽管缺乏令人信服的证据，因为后者)。

13.2.药物治疗的延续。ECT的一个疗程通常在2- 4周内完成。传统做法，部分基于早期的研究(Seager和Bird 1962;Imlah和所有人。1965;Kay et al. 1970)和部分临床经验，建议单极性抑郁症患者继续使用抗抑郁药物(在存在精神病症状时可能使用抗精神病药物)，双相抑郁症患者使用抗抑郁药物和/或情绪稳定剂药物;躁狂症患者使用情绪稳定剂和可能的抗精神病药物，精神分裂症患者使用抗精神病药物(Sackeim 1994)。然而，最近的一些证据表明，联合抗抑郁药和情绪稳定剂药物治疗可能会提高单极性抑郁症患者继续治疗的有效性(Sackeim 1994)。在双相情感障碍患者治疗的继续阶段，停止抗抑郁药物治疗也可能是有益的(Sachs 1996)。 For patients with major depression episodes, medication dosages during continuation treatment are maintained at the clinically effective dose range for acute treatment, with adjustment up or down depending upon response (American Psychiatric Association 1993). For patients with bipolar disorder or schizophrenia, a somewhat less aggressive approach is utilized (American Psychiatric Association 1994, 1997). Still, the role of continuation therapy with psychotropic drugs after a course of ECT continues to undergo assessment (Sackeim 1994). In particular, disappointingly high relapse rates, especially in patients with psychotic depression and in those who are medication resistant during the index episode (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), compel reevaluation of present practice, and suggest consideration of novel medication strategies or continuation ECT.

13.3.继续等。虽然精神药物继续治疗是普遍的做法，但很少有研究记录ECT疗程后使用这种治疗的疗效。最近的一些研究报告称，即使患者遵守这种治疗方案，复发率也很高(Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987;Sackeim, et al. 1990,1993);斯塔德迈尔等人。1994)。这些高复发率导致一些医生建议对某些病例继续进行ECT治疗(Decina等人，1987年;克莱默1987 b;Jaffe et al. 1990b;McCall et al. 1992)。 Recent reviews have tended to report surprisingly low relapse rates among patients so treated (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Continuation ECT has also been described as a viable option in contemporary guidelines for long-term management of patients with major depression (American Psychiatric Association 1993), bipolar disorder (American Psychiatric Association 1994), and schizophrenia (American Psychiatric Association 1997).

最近关于延续ECT的数据主要包括重性抑郁症患者的回顾性研究(Decina et al. 1987;Loo等，1988;Matzen et al. 1988;Clarke et al. 1989;Ezion等人，1990;Grunhaus等人，1990;克莱默1990;Thienhaus等人，1990;桑顿等，1990;杜宾等，1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mania (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizophrenia (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998), and Parkinson's Disease (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). While some of these investigations have included comparison groups not receiving continuation ECT or have compared use of mental health resources before and after implementation of continuation ECT, controlled studies involving random assignment are not vet available. Still, suggestive evidence that continuation ECT is cost-effective, in spite of the cost per treatment, is particularly promising (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). In addition, an NIMH-funded, prospective multi-site study comparing continuation ECT with continuation pharmacotherapy with the combination of nortriptyline and lithium is presently underway (Kellner - personal communication).

因为延续ECT似乎代表了患者在成功完成ECT疗程后的一种可行的延续管理形式，设施应该提供这种方式作为一种治疗选择。继续接受电痉挛治疗的患者应符合以下适应症:1)有对电痉挛有反应的病史;2)对单独药物治疗的耐药或不耐受或患者倾向于继续ECT;3)患者是否有能力和意愿继续接受ECT、提供知情同意并遵守整体治疗计划，包括可能必要的行为限制。

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由于持续ECT适用于临床缓解期患者，且使用较长的治疗间隔时间，因此通常在门诊进行(见11.1节)。继续ECT治疗的具体时间一直是相当多讨论的主题(Kramer 1987b;芬克1990;梦露1991;Scott等，1991;Sackeim 1994;Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996;艾布拉姆斯1997;Rabheru & Persad 1997;Petrides 1998)，但缺乏支持任何既定方案的证据。 In many cases, treatments are started on a weekly basis with the interval between treatments gradually extended to a month, depending upon the patient's response. Such a plan is designed to counteract the high likelihood of early relapse noted previously. In general, the greater the likelihood of early relapse, the more intensive the regimen should be. The use of psychotropic agents during a series of continuation ECT remains an unresolved issue (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Given the resistant nature of many such cases, some practitioners supplement continuation ECT with such medication in selected cases, particularly in those who have limited benefit from continuation ECT alone. In addition, some practitioners believe that the onset of symptoms of impending relapse in ECT responsive patients undergoing continuation pharmacotherapy alone may represent an indication for a short series of ECT treatments for a combination of therapeutic and prophylactic purposes (Grunhaus et al. 1990), although controlled studies are not yet available to substantiate this practice.

在每次继续ECT治疗前，主治医生应1)评估临床状态和当前药物，2)确定治疗是否指征，并决定下一次治疗的时间。如果持续治疗每月至少发生两次，并且患者临床稳定至少1个月，则可以使用每月评估。在任何情况下，包括电痉挛疗法在内的整体治疗计划至少每季度更新一次。知情同意应不少于每6个月更新一次(见第8章)。在每次治疗前，应提供持续的风险因素评估、间隔病史、关注ECT有风险的特定系统和生命体征，并根据临床需要进行进一步评估。在许多情况下，这种简短的评估是由ECT精神病医生或麻醉师在治疗当天完成的。术前应至少每6个月进行一次全面麻醉检查(见第6节)，至少每年进行一次实验室检查。尽管在ECT治疗过程中，与更频繁的治疗相比，持续ECT对认知的影响似乎不那么严重(Ezion等，1990;Grunhaus等人，1990;Theinhaus等人，1990;桑顿等，1990; Barnes et al. 1997), monitoring of cognitive function should be done at least every 3 treatments. As discussed in Chapter 12, this may consist of simple bedside assessment of memory function.

13.4.心理治疗的延续。对于一些患者，个人或团体心理治疗可能有助于处理潜在的心理动力学问题，有助于更好地应对可能导致临床复发的压力源，有助于帮助患者重新组织他/她的社会和职业活动，并鼓励他们回归正常生活。

维持治疗。维持治疗在此被经验地定义为在指数发作开始缓解后12个月以上预防性使用精神药物或ECT。当试图停止继续治疗与症状复发相关时，当继续治疗仅部分成功时，或当存在严重的复发病史时，需要进行维持治疗(Loo等，1990;Thienhaus等人，1990;桑顿等，1990;Vanelle et al. 1994;Stiebel 1995)。维持性电痉挛治疗的具体标准，相对于维持性精神药物治疗，与上述持续电痉挛治疗的标准相同。维持ECT治疗的频率应保持在与持续缓解相适应的最低水平，重新评估是否需要延长治疗系列，并在上述时间间隔重复实施知情同意程序以继续ECT。

建议

13.1.一般考虑

a)持续治疗，通常包括精神药物或ECT，适用于几乎所有患者。决定不建议继续治疗的理由应该被记录下来。

b) ECT疗程结束后应尽快开始继续治疗，除非出现不良ECT反应，如谵妄，需要推迟治疗。

c)除非有不良反应，否则继续治疗应维持至少12个月。复发风险高或症状残留的患者一般需要较长时间的维持治疗。

d)维持治疗的目的是防止指数障碍新发作的复发。它通常被定义为在最近的ECT疗程结束后持续治疗超过12个月。当治疗反应不完全时，当临床症状或体征复发时，或存在早期复发史时，需要维持治疗。

13.2.延续/维护药物治疗

药物的选择应根据潜在疾病的类型、不良反应的考虑和反应史来确定。在这方面，当临床可行时，从业人员应考虑一类药物，患者在急性发作治疗期间没有表现出耐药性。

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13.3.延续/维护等

13.3.1.一般

a)在实施ECT的项目中应提供延续/维持ECT。

b)继续/维持ECT可以在住院或门诊的基础上进行。在后一种情况下，第11.1节提出的建议适用。

13.3.2.继续使用ECT的指征

a)对ECT有反应的复发性发作病史;而且

B) 1)单独药物治疗未被证明有效预防复发或不能安全用于此目的;或者2)患者偏好;而且

c)患者同意继续接受电痉挛疗法，并有能力在他人协助下遵守治疗计划。

13.3.3.治疗的实施

a)提供延续ECT的格式多种多样。治疗时机应针对每个患者进行个体化治疗，并应根据有益和不良影响进行必要的调整。

b)继续ECT的持续时间应根据中所述的因素进行指导13.1(b)及13.1(c)．

13.3.4.维护等

a)当需要进行维持治疗时(13.1节(d))存在于已经接受持续ECT的患者中(第13.3.2节)。

b)维持ECT治疗应以与持续缓解相适应的最低频率进行。

c)至少每三个月重新评估ECT的持续维持需求。这种评估应包括对有利和不利影响的考虑。

13.3.5.延续/维持ECT前评估

在这种情况下，每个使用延续/维持电痉挛疗法的机构都应制定电痉挛疗法前评估程序。本文提出以下建议，只要临床需要，就应增加或增加评估程序的频率。

a)每次治疗前:

1)间歇精神评估(如果治疗间隔2周或更短，且患者临床稳定至少1个月，则每月进行一次评估)

2)间隔病史和生命体征(此检查可由ECT精神科医生或麻醉师在治疗期间进行)，并根据临床需要进行额外检查

b)至少每三个月更新一次临床整体治疗方案。

c)至少每三次治疗评估认知功能。

d)至少每六个月:

1)同意电痉挛疗法

麻醉术前检查

e)至少每年进行一次实验室检测。

13.4持续/维持心理治疗

心理治疗，无论是在个人、团体或家庭的基础上，对于一些遵循ECT课程的患者来说，都是临床管理计划的有用组成部分。

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