老年人躁狂的综合管理

躁狂抑郁症是一种生物大脑疾病，会导致情绪和精神的显著改变。老年人的躁狂有三种表现形式:(1)年龄增长的双相情感障碍患者(2)有抑郁病史的老年患者出现躁狂症状(3)首次出现躁狂的老年患者。晚年发作的躁狂相对少见，可能是潜在神经系统疾病的信号，如中风、脑瘤等。大约5%的老年精神病患者患有躁狂症。在患有躁狂的老年患者中(表1)，26%过去没有情绪障碍史，30%以前患有抑郁症，13%过去患有躁狂，24%患有器质性脑疾病。尽管由于自杀和酗酒，双相情感障碍患者的预期寿命可能比一般人群短，但许多双相情感障碍患者确实活到第七或第八岁。老年人双相情感障碍的自然史尚不清楚，尽管纵向研究表明，一些双相情感障碍患者有缩短的周期和加重的疾病严重程度。

什么导致老年双相情感障碍患者情绪不稳定?

控制良好的双相情感障碍患者变得不稳定有很多原因。患者症状恶化的原因有:

1. 不遵从医嘱的情况下
2. 医学问题
3. 自然历史，即症状随时间的变化
4. 照顾者死
5. 精神错乱
6. 药物滥用
7. inter-current痴呆

有急性症状恶化的老年双相情感障碍患者需要仔细评估以排除谵妄。老年精神病患者酗酒和过量使用处方镇静剂的比例很高，从而产生谵妄。躁动、神志不清的病人可能表现为躁狂。精神错乱、躁动、偏执、睡眠障碍和敌意是这两种疾病的共同症状。谵妄双相患者的迷你精神检查分数通常比基线有明显下降，而合作狂躁患者的分数应该稳定。

停用心境稳定药物是老年双相情感障碍患者的常见问题。患者停药的原因有多种:

1. 新的医疗问题
2. 不符合
3. 照顾者死亡和失去支持
4. 因药物引起的并发症而停药。

应定期监测所有双相情感障碍患者的血液水平。在严重的疾病期间，患者不能再服用口服药物，抗躁狂药物可停止使用，应尽快重新使用这些药物。医生在没有寻求精神科会诊的情况下，不应停止服用抗躁狂药物超过两三天。双相情感障碍患者有时会在配偶或照顾者死亡，患者失去心理社会支持机制时停止服药。初级保健医生有时会因为感知到的副作用而停药。锂而且Tegretol对于许多双相情感障碍患者来说，维持情绪稳定至关重要。血尿素氮或肌酸升高不是停用锂盐的自动指征。患者应进行24小时尿收集，肌酐清除率低于每分钟50ml的患者应转到肾脏科医生会诊。许多接受锂治疗的BUN和肌酐升高的老年双相情感障碍患者没有锂诱导的肾毒性。肾功能升高的研究在老年人中很常见。锂、Tegretol或丙戊酸不应因医疗问题而停药，除非咨询内科医生或专科医生或紧急情况存在。

应告知咨询师，停用抗躁药可能会加速复发。急性躁狂通常会使老年双相情感障碍患者的医疗问题不稳定。因精神病性躁动而感到压力的老年躁狂患者可停止所有药物治疗，包括心脏类药物、抗高血压药物等。临床医生必须仔细权衡持续抗躁治疗的医疗风险和急性精神病的医疗风险。这一决定需要在医学专家、精神病学家、患者和家属之间进行明确的沟通。

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医疗问题和失去爱人也会导致情绪不稳定

新的，未被承认的医学问题，如甲状腺疾病，甲状旁腺功能亢进，茶碱中毒，可以类似躁狂。许多药物会使情绪不稳定。抗抑郁药和类固醇通常会引起躁狂症状，但ACE抑制剂(血管紧张素转换酶);甲状腺补充剂和AZT也会引起老年人的躁狂。

配偶或照顾者的丧失在老年双相情感障碍患者中很常见。家庭照顾大多数老年双相障碍患者，大多数照顾者是配偶。照顾者生病或死亡带来的丧亲之痛往往会在其他情况稳定的患者中引发情感症状。没有护理人员的支持将使病人的管理复杂化。在这种情况下，不依从性是常见的，治疗团队应该努力重新使用抗躁或抗抑郁药物，同时试图为患者安排生活环境。家庭健康服务、保姆和其他以家庭为基础的护理是有帮助的。急性住院治疗和部分住院治疗可能是必要的，以重新稳定患者。

老年双相情感障碍患者中痴呆的患病率尚不清楚，尽管研究表明其数字与一般人群相似。双相情感障碍患者痴呆的临床特征没有很好地描述;然而，许多患者与典型的阿尔茨海默症或血管性痴呆患者相似。迷你精神状态检查可用于筛查双相情感障碍患者的痴呆。重度抑郁症患者可能出现痴呆，通常被称为抑郁症伪痴呆。重度躁狂患者可表现为神志不清或神志不清，尤其是重度思维障碍患者。由于其复杂的精神药理学，双相障碍患者需要仔细的评估。必须排除肾功能衰竭、低钙血症、甲状腺功能减退和甲状旁腺功能亢进等双相情感障碍患者认知障碍的原因。锂而且Tegretol毒性还可以伪装成认知障碍。所有伴有痴呆的双相情感障碍患者都需要仔细、细致的评估，以排除可治疗的混乱原因。当双相情感障碍患者发展为痴呆时，控制更多症状变得更加困难。精神错乱的双相情感障碍患者可能需要更频繁的住院治疗和在局部医院的长期管理。阿尔茨海默病的标准治疗方法，如Aricept，并没有证明对双相情感障碍患者有帮助。患有痴呆的双相情感障碍患者应继续接受稳定情绪的药物治疗。

治疗老年双相情感障碍患者的药物

大多数躁狂患者对单一药物联合适当剂量的抗精神病药有反应。临床医生应避免对双相障碍伴痴呆患者进行长期的苯二氮卓治疗。小剂量的短半衰期苯二氮卓类药物，如Ativan，可用于住院治疗急性躁动，但这些药物会增加谵妄和跌倒的风险。锂引起的严重并发症包括尿崩症、肾功能衰竭、甲状腺功能减退和心脏疾病加重(如恶心的鼻窦综合征)。老年患者对锂中毒更敏感，包括神志不清和不稳定。替格雷托可引起低钠血症(低钠)、中性粒细胞减少症(低白细胞计数)和共济失调(不稳定)。丙戊酸导致血小板减少(低血小板)。如果症状得到控制，患者可以维持在每种药物低于治疗水平的血液水平。有症状的患者应滴定至中治疗范围，以确定药物疗效。永远不要超过抗惊厥或抗躁狂的治疗水平，除非有具体的理由记录在案。 Gabapentine (Neurontin), and other new anticonvulsants have not been proven effective in elderly patients with bipolar disorder, although Neurontin is commonly used to control manic symptoms.

非典型抗精神病药物，例如，奥氮平或思瑞康，可能比标准的神经抑制剂(如氟哌啶醇)更好。旧的抗精神病药物稳定情绪的效果较差，而且像帕金森症迟发性运动障碍(TD)这样的EPS发生率较高，35%的老年双相情感障碍患者会发生这种情况。长期服用抗精神病药会在大多数高危双相情感障碍患者治疗35个月内产生TD，而对精神分裂症患者则是70个月。这些数字在老年人中更糟。

在老年双相情感障碍患者的治疗中，典型药物与非典型药物孰优孰劣仍有争议。大多数研究得出结论，较新的药物能更好地控制躁狂症状。新的非典型药物包括思瑞康、奥氮平和利培酮广泛用于所有年龄组。这些药物对老年双相情感障碍患者是有帮助的，因为它们的副作用更少，和典型的抗精神病药物一样有效。非典型抗精神病药可用于管理无法服用情绪稳定剂或单剂治疗无效的患者。每一种非典型抗精神病药物都与主要的情绪稳定剂如锂、四格雷托尔和丙戊酸兼容。老年双相情感障碍患者发生迟发性运动障碍的风险更高。非典型药物的EPS风险率较低。奥氮平和利培酮表现得像典型的高效抗精神病药物而思瑞康更像是典型的低效抗精神病药物。缺乏急性躁动的可注射制剂和缺乏长期精神药物依从性的储备制剂是使用非典型抗精神病药物的显著缺点。非典型药物比老式药物更贵。

双相情感患者之前对典型的抗精神病治疗疗程有反应，应该重新使用这些药物。典型抗精神病药物无效或出现明显EPS的患者应开始使用非典型药物。需要镇静的患者使用思瑞康可以改善，而体位性低血压或轻度神志不清的患者使用利培酮或奥氮平的反应更好。

对不稳定或耐治疗双相患者的管理需要患者、家属和临床医生的方法和毅力。单一药物，如锂、替格雷托或丙戊酸，应与适当剂量的神经抑制剂联合使用治疗剂量至少6周。在每一种主要药物，即锂、替格雷托、丙戊酸，都已在治疗水平上尝试后，应开始使用两种药物加神经抑制剂的联合用药。最近的研究表明加巴喷丁也可改善躁狂症状Tegretol可能对有愤怒、敌对和冲动行为的患者有帮助。每增加一种药物，跌倒、谵妄和药物相互作用的风险就会增加。三联治疗失败，如抗精神病药、锂、替格雷托，应使用电痉挛疗法。持续的严重躁狂症状对患者的精神和医疗状况有害。老年人应积极治疗双相情感障碍，以避免未来的并发症。一组老年双相患者出现持续性精神病症状的耐治疗性躁狂。这些患者可能需要机构护理，直到他们“耗尽”自己的疾病;这个过程可能需要数年才能稳定下来。狂躁症是老年人的一种复杂疾病。 Management of the elderly manic requires a sophisticated management strategy that accounts for biomedical psychosocial aspects of the disease.

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