晚期双相情感障碍指南和挑战

老年人群中的双相情感障碍以及哪些双相情感障碍药物对治疗老年双相情感障碍有效。

医学博士Martha Sajatovic在第17届美国老年精神病学协会年会上的演讲中说:“关于老年人群中的双相情感障碍，我们实际上没有公布的指导方针。”虽然在一般人群中有治疗双相情感障碍的指南，但这些指南“当然不是临床医生的食谱，但确实为我们的患者提供了一些指导方针和有用的建议，”她承认。

但是，美国精神病学协会、退伍军人管理局(VA)和英国精神药理学协会发布的指导方针对晚期双相情感障碍的治疗说了什么?萨贾托维奇博士警告说，这个庞大的患者群体有其独特的问题，因为患有双相情感障碍的老年人可能会出现一种新的发病形式。“根据现有数据，我们可以估计，50岁以上人群的患病率为10%。这让很多人感到惊讶，因为他们认为这是一种罕见的鸟类。”

没有数据，只有事实

克利夫兰凯斯西储大学医学院精神病学副教授萨贾托维奇博士解释说，虽然对老年患者的治疗可能遵循与其他患者群体相同的原则，但针对晚期双相情感障碍的数据严重缺乏。“事实上，如果你看一下治疗指南，它们真的只以非常普遍的方式解决了双相情感障碍老年人的护理问题。很多都是猜测。我们缺乏的是在以后的生活中针对双相情感障碍的明确和专门的治疗指南。”

如果没有明确的、以证据为基础的指导方针，会发生什么?她引用了Shulman等人的一项研究，在该研究中，他的团队分析了1993年至2001年加拿大安大略省药物福利计划中66岁以上人群的社区处方趋势。“非常有趣的是，在那段时间里，新锂处方数量从653张下降到281张。新增数量丙戊酸钠2001年，用户从183人增加到1000多人。

“1997年，丙戊酸盐的新用户数量超过了锂的新用户数量，所以当锂的曲线下降时，丙戊酸盐的曲线上升，并在1997年交叉。即使痴呆患者被排除在分析之外，也能看到这种趋势，所以真的，这是晚期双相情感障碍。很明显，临床医生和病人都在用脚说话。我们没有数据表明这是你应该做的，但这就是正在发生的事情。”

VA vs社区

Sajatovic博士还回顾了一项关于VA精神病登记的研究，研究了VA系统中的双相情感障碍和与年龄相关的临床护理调节剂。有趣的是，她报告说，退伍军人事务部数据库中有65,000多名双相情感障碍患者，其中超过四分之一的人年龄在65岁以上。“你不必成为一名统计学家，也能弄清楚我们的发展方向。有很多人在晚年被诊断为双相情感障碍。”

一旦双相情感障碍组被确定，Sajatovic博士就专注于他们的药物治疗模式，这与Shulman等人的发现形成了对比。这些人被分为三个年龄组:30岁及以下，31岁至59岁，60岁及以上。她发现，70%被开了情绪稳定剂的患者都在服用锂。“在VA系统中，锂是情绪稳定剂的选择，遥遥无期。与社区里发生的情况非常不同。”萨贾托维奇博士承认，目前尚不清楚这些患者是否已经接受了锂离子治疗，或者这些发现是否反映了退伍军人群体的情况，他们的随访时间比分散的社区样本更长。

14%到20%的VA人群使用丙戊酸盐，这比锂的使用要低得多;卡马西平使用类似丙戊酸钠。“有一小部分人同时服用两种或两种以上的药物，这与社区样本不同，在社区样本中，你会看到更多的多重用药，”她观察到。

抗精神病药物的使用也是一个有趣的故事，正如萨贾托维奇博士报告的那样，40%的患者被开了口服抗精神病药物。奥氮平是VA系统中最常开出的非典型抗精神病药，在各个年龄组中，其次是利培酮，尽管利培酮目前还没有双相情感障碍的FDA适应症。

锂的利与弊

锂是研究最广泛的治疗老年双相情感障碍的药物。萨贾托维奇博士说，它对老年人是一种有效的情绪稳定剂，对一些患者有抗抑郁作用。据报道，老年患者发生锂急性中毒的频率为11%至23%，而在内科病人中，这一比例可高达75%。

根据她的经验，萨贾托维奇医生向临床医生提出了以下建议:在给老年人开锂药时，将给年轻患者的剂量减少三分之一到一半;剂量不应超过900毫克/天。应进行肾功能、电解质、空腹血糖基线筛查以及心电图检查。“关于目标血清浓度存在一些争议。我们从老年病学数据中了解到，血液水平较高的患者对双相情感障碍症状的控制更好，但更有可能中毒。所以他们可能会忍受较低的血液水平，需要以较低的血液水平维持治疗。”她说，锂可能是一个问题，尤其是在较高的血液水平下。

---

其他药物-丙戊酸钠和卡马西平

丙戊酸钠越来越多的临床医生将其作为治疗双相情感障碍的一线药物，“但同样，我们没有对照数据。目前还没有发表过关于双相情感障碍的随机对照试验。”尽管尚无关于丙戊酸钠治疗继发性躁狂的对照数据，但Sajatovic博士建议，在心电图和肝酶和血小板筛查后，典型的起始剂量为125 - 250mg /天，逐步剂量滴定。对于双相情感障碍患者，通常的剂量范围应为500 - 1000mg /天;痴呆症患者可能需要较低的剂量。

她警告说，丙戊酸钠并非没有危险，尤其是在较高的血清水平下。在文献中推荐的治疗范围为65至90毫克/天。卡马西平使用频率适中;她解释说，虽然它的副作用可能比丙戊酸盐更成问题，但在继发性躁狂中，它可能比锂更可取。筛查与丙戊酸钠相当相似，适当剂量为100毫克，每天1 - 2次，可增加至400 - 800毫克/天。“关于卡马西平的一个小问题是，在前三到六周可能会发生自动诱导，在这段时间内你可能需要增加剂量。在此之前检查血清水平，”萨贾托维奇博士建议。

非典型抗精神病药如何?

退伍军人事务部的数据库显示，40%的老年患者接受抗精神病药物治疗;不幸的是，大多数报告都是公开标签和回顾性的，Sajatovic博士说。氯氮平，利培酮，奥氮平,喹硫平据报道，这些方法都对老年双相情感障碍患者有益。她指出，除了氯氮平之外，所有药物都获得了FDA的批准，可用于治疗双相情感障碍。氯氮平用于治疗难治性疾病，主要是躁狂。“我们实际上没有充分利用氯氮平治疗难治性躁狂。在退伍军人事务部也是如此，”她认为。

使用拉莫三嗪越来越成为一个问题，同样，没有针对拉莫三嗪的具体数据，Sajatovic博士指出。根据她在2004年美国精神病学协会年会上提出的数据，老年人对拉莫三嗪的耐受性似乎比正常人更好锂考虑到现有的毒性数据，这并不是一个意外的发现。“拉莫三嗪的缺点是你不能快速滴定。你需要一个月的时间让人们达到治疗剂量。”因此，她不建议将其作为治疗躁狂症的一线药物，研究也不支持这种用法。“但特别是对于复发性躁郁症患者来说，这可能是一种非常好的化合物，”她承认，并且有案例研究支持它在老年人中的使用。

临床医生是否应该基于对副作用的担忧而改变患者的药物?“英国指南的政党路线是使用锂，除非有理由不使用，比如副作用。美国精神病学似乎对其他药物更加开放，特别是非典型性药物，尽管这可能是由于市场力量。不能保证病人对非典型药物会有反应，这一点是正确的。”

来源:神经精神病学评论，第5卷，第4期，2004年6月

下一个:老年人躁狂的管理
～双相情感障碍库
～所有双相障碍的文章