成瘾性行为

性问题

性成瘾障碍:鉴别诊断与治疗
Jennifer P. Schneider，医学博士和Richard Irons，医学博士

教育目标:
想象一下成瘾性障碍在DSM-IV中的位置。
获得成瘾性障碍谱系的概述。
了解性瘾的治疗原则，并获得康复资源。

患者表现出过度和/或不寻常的性冲动或性行为往往是临床医生困惑的来源。在某些情况下，诊断似乎是明确的:这位年轻男子曾因向毫无戒心的陌生人暴露生殖器而被捕，他患有一种被称为裸露癖的倒恋;年轻女性强迫性的、侵入性的、令人不安的性想法可能是她的一个方面强迫症(pp417);一位70岁的养老院病人，如果他对接触范围内的女性工作人员动手动脚，他可能表现出阿尔茨海默病继发的判断力丧失(pp139);另一个性欲亢进的病人表现出了狂躁期典型的说话压力和夸大其词双相I型或II型精神病．(pp356)

在大量病例中，病因不明显，因此治疗方法不明确。一些例子是:一个电脑程序员，他的工作和婚姻都因为他每天花太多的时间而受到影响浏览色情网站，在网上和女人交流有相似兴趣爱好的;已婚女性，尽管她害怕婚姻会结束，但还是有很多外遇;男同性恋者在洗手间和公园与其他男性进行了数千次匿名性接触，通常不考虑“安全性行为”，直到接触结束后才开始恐慌;利用专业实践与女性发生性接触的临床医生;还有孤独的家庭和书店色情作品的消费者，他每天多次自慰，花费了他过多的时间和金钱，并伤害了他的生殖器。

更复杂的是，许多性行为过度的人也病态地沉溺于其他行为和活动。

1.他们最常被发现同时有物质使用障碍，如酒精依赖这是一种冲动控制障碍，比如病态赌博进食障碍．

大多数可卡因依赖的人都从事强迫性行为这是他们吸食可卡因生活方式的一部分。

治疗药物依赖的专业人士了解到，为了避免正在康复的上瘾者再次使用药物，必须识别和处理所有强迫行为。性成瘾行为的评估和治疗必须是药物依赖治疗的一个组成部分。

这篇文章的目标是帮助精神病学家和初级保健医生了解过度性行为背后的各种疾病过程，并了解各种有帮助的治疗方法。幻灯片# PP4:16

过度性行为的鉴别诊断
常见的
——癖
-性障碍NOS
-冲动控制障碍无
-双相情感障碍(I或II)
-循环性障碍
-创伤后应激障碍
-适应障碍[行为障碍]

资料来源:Schneider JP, Irons RR。《强迫性成瘾》1996;3:721。
施耐德JP，艾恩斯RR。主要精神病学。卷。5。4号。1998.
幻灯片# PP4:17

过度性行为的鉴别诊断

罕见的
-物质诱发的焦虑障碍[强迫症状]
-物质诱发的情绪障碍[躁狂特征]
-分离性障碍
-妄想症[色情狂]
-强迫症
-性别认同障碍
-谵妄、痴呆或其他认知障碍
资料来源:Schneider JP, Irons RR。《强迫性成瘾》1996;3:721。
施耐德JP，艾恩斯RR。主要精神病学。卷。5。4号。1998.

性成瘾障碍的鉴别诊断
过度的性行为最常见的类型可以分为轴I的三个类别:性倒错、未明确说明的冲动控制障碍(NOS)或性障碍NOS。性倒错的特征是反复的、强烈的性冲动、性幻想或涉及不寻常物体(如动物或无生命物体)、活动或情境(例如，涉及非自愿的人，包括儿童，或造成羞辱或痛苦)的行为。对一些人来说，性倒的幻想或刺激是性唤起所必需的，并且总是性活动的一部分;在其他情况下，倒恋偏好只是偶尔发生的。与性功能障碍(与性功能下降有关)相反，性倒错通常与性活动增加有关，通常具有强迫性和/或冲动的特征。

虽然一些性过度的案例代表了冲动控制障碍，但许多其他的案例既不能被归类为性倒错，也不能被归类为冲动控制障碍。如果他们给人带来痛苦，他们可以被诊断为性障碍NOS。其中许多病例可以被认为是成瘾障碍。

所有药物使用障碍的基本特征都是行为上的，包括:(1)失控
(2)当务之急，和
(3)不顾不良后果而继续。

同样的标准也适用于过度行为，比如过度的性行为，强迫性暴饮暴食病态赌博。这一分析表明，对成瘾敏感的治疗模式可能有效地治疗涉及性、食物和赌博的过度失调。

(4)其他精神疾病也可能与过度性行为有关。

此外，轴二的特征障碍(例如，反社会人格障碍，自恋型人格障碍)通常是导致性倒错或非性倒错过度性行为的主要原因。频繁和不频繁的精神障碍诊断和统计手册轴I诊断与性过度有关(pp4:16,17)

本文中使用的“过度”一词并没有指明性行为的特定数量、频率或类型。更确切地说，使这些行为成瘾性障碍的原因是，患者已经在这种行为上花费了大量的时间和精力，并且由于这种行为而导致了痛苦的生活后果，但却无法停止。

在1000名因性成瘾障碍住院治疗的患者中，Carnes2发现了10种行为模式，总结在(PP4:18)中。(PP4:18)所涵盖的五个类别构成了特定的DSM-IV性错态:窥淫癖性、暴露癖性、疼痛交换(性施虐狂、性受虐狂)、某些类型的侵入性(摸尿癖)和剥削性(恋童癖)。

剩下的四种类型可能与性倒错相关，如下所示:

幻想性行为可能与性欲倒错的冲动有关;
匿名性行为可能被用来允许性倒错行为的表现，降低后果的风险;而且
花钱买春
性交易是一种可以购买允许性倒错行为的伴侣的手段。

无论这种特定的模式被诊断为释义性或非释义性，其强迫性往往导致传统的心理治疗技术无法治愈它，而基于成瘾的方法却能成功。

性别差异
显著的性别差异已经被观察到在各种模式的成瘾性行为的流行。

(6)男性倾向于进行过度的行为，将他们的伴侣物化，很少需要情感参与(偷窥性行为、付费性行为、匿名性行为和剥削性行为)。情感孤立的趋势很明显。女性倾向于通过控制他人或成为受害者(幻想性行为、诱惑性角色性行为、交换性行为和痛苦交换)来扭曲权力。

女性性成瘾者用性来获取权力、控制和注意力。6、7

案例1:一名34岁的女性，来自一个严格的宗教家庭，嫁给了一个酒鬼。结婚两年后，她卷入了许多婚外情中的第一次。为了避免被丈夫发现，她在感情上疏远了他，忽视了婚姻关系。她意识到自己和孩子们在一起的时间不够多，但却无力改变。尽管她感到内疚，但直到她背叛了她的新情人，她才寻求帮助。幻灯片# PP4:18

成瘾性行为模式

幻想性爱:沉迷于性幻想生活的人。幻想和痴迷会消耗你所有的精力。
引诱性角色性:引诱和征服是关键。存在多个关系、事务和/或不成功的系列关系。
匿名性行为:与匿名性伴侣发生性关系，或发生一夜情。
嫖娼:花钱请妓女或打色情电话。
性交易:以性换取金钱或毒品，或将性作为一种交易。
偷窥性:视觉性:在书籍、杂志、电脑、色情电影、窥镜中使用色情图片。偷窥和秘密观察。与过度手淫高度相关，甚至会造成伤害。
暴露性:在公共场所、家里或车里暴露自己;穿着暴露的衣服。
侵入性行为:未经允许触摸他人。利用地位或权力(如宗教、职业)对他人进行性剥削。
疼痛交换:引起或接受疼痛以增强性快感。
剥削性行为:使用武力或脆弱的伴侣来获得性接触。与孩子发生性关系。

资料来源:Carnes PJ。不要称之为爱:从性瘾中恢复。纽约，纽约州:矮脚鸟图书。1991;35:42- 44。
施耐德JP，艾恩斯RR。主要精神病学。卷。5。4号。1998.

多个成瘾
成瘾障碍往往是并存的。例如，尼古丁依赖与酒精依赖高度相关。性和毒品也是如此。成瘾性障碍通常与物质使用障碍共存，并且经常是复发的一个未被认识的原因。在一项对75名自认为是性成瘾者的匿名调查中，939%的人也在从药物依赖中恢复，32%的人有饮食障碍。在另一项研究中，70%进入门诊治疗项目的可卡因成瘾者也被发现有强迫性行为。在艾恩斯和施耐德8性行为不检点的卫生专业人员中，性成瘾性障碍患者同时有药物依赖的可能性(38%)几乎是非性成瘾者(21%)的两倍。因此，性强迫的存在是化学依赖的共病标志。

案例2:一名40岁的医生积极参与戒酒互助会，直到有一天他没有去上班，被发现在家，喝醉了，有自杀倾向。他向治疗师解释说，喝酒并不是真正的问题，他一直在公共厕所与男性进行匿名的不安全性行为，而且停不下来。他感到如此恐惧和痛苦，他唯一的选择似乎是自杀或喝酒;他选择了酒精。在他之前因酗酒而住院治疗期间，性问题没有得到解决

职业性剥削
专业人员(如医生、顾问或牧师)与其病人或客户之间的性接触受到专业组织和许可机构的谴责，并被认为是性剥削。

专业人士可能在性剥削的基础上

天真和缺乏适当界限的知识，
环境会在一段时间内增加专业人员的脆弱性，
一个或多个I轴成瘾障碍的存在，或者
I轴精神疾病或II轴性格病理的存在，如反社会人格障碍。在许多情况下，专业人士对客户有一种重复的性剥削模式，实际上有一种成瘾性障碍。

艾恩斯和施耐德报告了对137名因个人或职业性行为不当指控而被转诊的卫生保健专业人员进行密集住院评估的结果。评估后，发现一半(54%)的人患有性障碍NOS，伴有成瘾特征(即性成瘾)。整个群体中三分之二(66%)的人被发现从事过职业性剥削，在这个亚群体中，三分之二(66%)的人有性瘾。因此，成瘾性障碍是专业人员性犯罪的一个共同特征。此外，31%的人被偶然发现患有化学依赖症，其中许多人之前没有接受过治疗。

案例3:一名52岁的已婚牧师与前来咨询的女性教区居民有长期的性行为史。他的家庭关系疏远，因为他经常在晚上离家“咨询”，而不是花时间与家人在一起。在几名女性站出来讲述她们的故事后，这位牧师被解雇，被赶出教会所有的房子，并被公开羞辱。他辞去了部长职务，改行了。

表1:性瘾十二步计划
对于上瘾者
匿名性瘾者协会。邮政信箱111910，纳什维尔，37222-6910，(615)331-6230

性成瘾匿名协会(SAA)，邮箱70949，休斯顿，德克萨斯州77270，(713)869-4902

性与爱成瘾匿名协会(SLAA)
邮编:马萨诸塞州波士顿新镇分行119号邮箱，邮编:02258 (617)332-1845
给合伙人
S-Anon，邮政信箱111242，纳什维尔，TN 37222-1242， (615) 833-3152

性成瘾者的受养人(CoSA)
9337 B凯蒂Fwy #142，休斯顿，得克萨斯州77204，(612)537-6904
对于情侣来说
匿名康复夫妇，邮箱11872，圣路易斯，MO 63105， (314) 830-2600

专业人士及有兴趣的病人亦可写信索取资料:
全国性瘾和强迫性行为委员会(NCSAC)
佐治亚州30067，亚特兰大南200套房，1090 S. Northchase Parkway, e-mail: ncsac@mindspring.com
网站:http://www.ncsac.org

资料来源:Irons RR, Schneider JP。成瘾性障碍。见:Miller NS编著的《精神病学成瘾的原则与实践》。宾夕法尼亚州费城:桑德斯;1997:441 - 457。
施耐德JP，艾恩斯RR。主要精神病学。卷。5。4号。1998.

治疗
与物质使用障碍的治疗目标是戒除所有精神活性物质的使用不同，性成瘾的治疗目标只是戒除强迫性行为。咨询师可以帮助来访者确定最好避免哪些性行为。对于许多性成瘾者来说，手淫就像“第一次喝酒”，会导致复发。一些正在康复的性成瘾者，如果他们将性幻想限制在“健康”的主题上，最终可以恢复这种做法，而另一些人则必须继续避免它。

由于性成瘾者在儿童时期经常遭受性虐待(根据Carnes2的数据，83%)，而且由于他们对性的观念扭曲，他们经常缺乏关于健康性行为的信息。这方面的教育是非常必要的。在早期恢复期，性成瘾者和他们的伴侣经常有性困难，通常比活跃成瘾阶段更严重。治疗师可以在这个阶段提供安慰。如果强迫性行为是同性的，令人惊讶的是，即使在自认为是异性恋的男性中也很常见，治疗师可以帮助患者解决性身份的问题。

团体治疗是性瘾治疗的基石。羞耻感是性成瘾者的一个主要问题，通常在群体治疗中得到最好的解决，其他正在康复的成瘾者可以提供支持和对抗。关于性瘾的教育是所有治疗项目的主要组成部分

对于有自杀倾向或有其他合并症的精神疾病或成瘾障碍的患者，或无法在门诊环境中恢复的患者，美国有几个住院治疗项目。大多数诊所位于也治疗药物使用障碍的医院。越来越多的药物使用障碍的治疗项目现在正在评估性成瘾和其他成瘾障碍的存在，并要么自己治疗问题，要么向外推荐这种治疗。

因为很大比例的性瘾性障碍患者也有化学依赖，所以治疗专业人士的最初决定往往是先治疗哪一种成瘾。当性成瘾者为这种障碍寻求帮助时，许多人已经从物质依赖中恢复过来了。如果不是，无论哪种成瘾是主要的，如果性成瘾治疗成功，药物依赖必须首先治疗。

戒酒互助会的12个步骤已经被用于饮食失调、强迫性赌博、性成瘾和其他成瘾的项目。对于那些有性瘾性障碍的人，强烈建议参加一个处理性瘾的项目。几个团契已经发展，主要不同的是他们对“性清醒”的定义。仿照Al-Anon(为酗酒者的家人和朋友提供的互助项目)的项目也可以使用，性成瘾者的配偶参加对配偶和关系都非常有帮助。这两项主要研究金没有重大差别。群体支持是克服大多数性成瘾者及其伴侣羞耻感的有力工具。有关最近的美国和加拿大会议的资料，请与表1所列的奖学金联系。

在职业性剥削的情况下，有一个彻底的评估来确定原因是很重要的。一些受剥削的专业人员比其他人有更好的回归专业实践的预后。与那些主要表现为第二轴特征障碍的人相反，性成瘾的专业人员在成功完成全面评估和初级治疗后，往往可以在不损害公共健康和安全的情况下重返工作岗位。Irons11为重返大气层设计了一套拟议的合同条款。这种合同可以成为专业人员和州专业执照委员会之间具有约束力的法律规定的一部分，并可以确定可能受损的卫生保健专业人员的护理标准。

结论
性成瘾性障碍与其他成瘾性障碍有明显的相似之处。它们通常与物质相关的疾病共存，本身可能具有与成瘾相关的特征，并可能对成瘾的治疗和治疗模式做出反应。这些性障碍的未被发现和未经治疗的症状是导致物质相关障碍患者重新使用物质的重要因素。强迫性性行为在很大程度上加剧了目前艾滋病的流行。关于诊断和治疗问题和资源的更详细的讨论可以在最近出版的成瘾精神病学教科书中找到我们的章节

下一个:性问题的四个视角

参考文献

美国精神病协会。精神障碍诊断与统计手册。第四版。华盛顿特区:美国精神病学协会。1994。

肉体PJ。不要称之为爱:从性瘾中恢复。纽约，纽约州:矮脚鸟图书，1991;35:42-44。

Washton。可卡因可能引发性冲动。美国《药物酒精依赖》1989;149:1690-2685。

施耐德J，艾恩斯R.治疗赌博，饮食和性瘾。收录:Miller NS, Gold MS, Smith DE, eds。成瘾治疗手册。纽约:John Wiley Sons, 1997:225-245。

艾恩斯RR，施耐德JP。成瘾性障碍。见:Miller NS编著的《精神病学成瘾的原则与实践》。费城，宾夕法尼亚州:桑德斯;1997:441 - 457。

卡尼斯P，诺梅克D，斯奇林。正常和性成瘾人群的性别差异。美国精神病学杂志1991;3:16-23。
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艾恩斯RR，施耐德JP。性成瘾:卫生保健专业人员性剥削的重要因素。强迫性成瘾。1994;1:198-214。

Schneider JP, Schneider BH。性，谎言和宽恕:夫妻谈论性瘾的治疗。明尼苏达州中心城:黑泽尔登教育材料;1991:17。

施耐德JP。如何识别性瘾的迹象。研究生医学1991;90:171-182。

熨斗RR。性成瘾的专业人员:重新进入的合同条款。美国预防精神病学杂志。1991;307:57-59。