治疗饮食失调的哲学和方法

流行饮食:最好的方法是什么?本章对治疗饮食失调的三种主要哲学方法进行了非常简单的总结。这些方法可以单独使用，也可以根据治疗专业人员的知识和偏好以及接受治疗的个人的需要相互结合使用。医学治疗和用于影响精神功能的药物治疗都在其他章节中讨论过，这里不包括在内。然而，必须注意的是，药物、医疗稳定以及持续的医疗监测和治疗与所有方法都是必要的。根据临床医生如何看待饮食失调的本质，他们最有可能从以下一个或多个角度进行治疗:

• 精神动力
• 认知行为
• 疾病/上瘾

在选择治疗师时，重要的是让患者和重要的其他人理解不同的理论和治疗方法。不可否认，患者可能不知道某一理论或治疗方法是否适合自己，在选择治疗师时可能需要依靠直觉。许多病人知道什么时候某种方法不适合他们。例如，我经常有患者选择和我一起进行单独治疗，或者选择我的治疗方案而不是其他人，因为他们之前已经尝试过，不想要12步或基于成瘾的方法。从值得信赖的人那里获得推荐是找到合适的专业人士或治疗方案的一种方法。

心理动力学模型

行为的心理动力学观点强调内部冲突、动机和无意识的力量。在心理动力学领域内，有许多关于心理障碍发展的理论，特别是关于饮食障碍的来源和起源的理论。描述每个心理动力学理论和由此产生的治疗方法，如客体关系或自我心理学，超出了本书的范围。

所有心理动力学理论的共同特征是，如果不解决和解决紊乱行为的根本原因，它们可能会在一段时间内消退，但往往又会复发。Hilde Bruch在治疗饮食失调方面的早期开创性和目前仍然相关的工作清楚地表明，使用行为矫正技术让人们增加体重可能会取得短期的改善，但从长期来看效果不大。与Bruch一样，具有心理动力学视角的治疗师认为，进食障碍完全康复的基本治疗包括理解和治疗进食障碍的原因、适应功能或目的。请注意，这并不一定意味着“分析”，或回到过去发现过去的事件，尽管一些临床医生采用这种方法。

我个人的心理动力学观点认为，在人类发展过程中，当需求得不到满足时，就会产生适应功能。这些适应性功能作为发育缺陷的替代品，保护人们不受由此产生的愤怒、沮丧和痛苦的影响。问题是自适应函数永远无法内部化。它们永远无法完全取代最初所需要的东西，而且它们会对长期健康和功能造成威胁。例如，一个从未学习过自我安慰能力的人可能会用食物作为一种安慰的手段，因此在她心烦意乱的时候会暴饮暴食。暴饮暴食永远不会帮助她内化自我安慰的能力，而且极有可能导致诸如体重增加或社交退缩等负面后果。理解和研究饮食失调行为的适应功能对帮助患者内化获得和维持康复的能力很重要。

在所有的心理动力学理论中，饮食失调的症状都被视为内心挣扎的表现，这种自我挣扎利用饮食失调和体重控制行为作为沟通或表达潜在问题的方式。这些症状被视为对患者有用，避免直接试图消除这些症状。在严格的心理动力学方法中，前提是，当潜在的问题能够被表达、解决和解决时，紊乱的饮食行为将不再是必要的。第五章“饮食失调行为是适应性功能”对此做了详细的解释。

心理动力学治疗通常包括使用移情关系的解释和管理的频繁的心理治疗，换句话说，患者对治疗师的体验，反之亦然。无论具体的心理动力学理论是什么，这种治疗方法的基本目标是帮助患者了解他们的过去、他们的性格和他们的人际关系之间的联系，以及这一切是如何与他们的饮食障碍相关的。

单纯用心理动力学的方法来治疗饮食失调有两个问题。首先，很多时候患者处于饥饿、抑郁或强迫的状态，心理治疗无法有效地进行。因此，在心理动力学工作有效之前，可能需要解决饥饿、自杀倾向、强迫性暴食和排毒，或严重的医疗异常。其次，患者可能会花数年时间进行心理动力学治疗，在获得洞察力的同时，仍然从事破坏性的症状行为。持续这种治疗太长时间而症状没有改变似乎是不必要和不公平的。

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心理动力疗法可以为饮食失调的个体提供很多帮助，可能是治疗中的一个重要因素，但仅靠严格的心理动力疗法——不讨论饮食和体重相关的行为——并没有被证明能有效地实现高比率的完全康复。在某些情况下，直接处理紊乱的行为是很重要的。认知行为疗法是目前用于挑战、管理和改变特定食物和体重相关行为的最著名和研究的技术或治疗方法。

认知行为模型

认知这个术语指的是心理感知和意识。饮食失调患者的认知扭曲影响了他们的行为。紊乱或扭曲的身体形象，对食物本身会使人发胖的偏执，以及将大吃大喝归咎于一块饼干已经毁掉了一天的完美节食，这些都是常见的不现实的假设和扭曲。认知扭曲被患者奉为神圣，他们依靠认知扭曲作为行为准则，以获得安全感、控制感、认同感和遏制感。为了避免不必要的权力斗争，必须以教育和同理心的方式挑战认知扭曲。患者需要知道，他们的行为最终是他们的选择，但目前他们选择的是根据错误的、不正确的或误导性的信息和错误的假设。

认知行为疗法(CBT)最初是由亚伦·贝克(Aaron Beck)在20世纪70年代末开发出来的，是一种治疗抑郁症的技术。认知行为疗法的本质是，感觉和行为是由认知(思想)创造的。这让人想起阿尔伯特·埃利斯和他著名的理性情感疗法(RET)。临床医生的工作是帮助患者学会认识认知扭曲，并选择不采取行动，或者更好的是，用更现实和积极的思维方式来取代它们。常见的认知扭曲可以分为以下几类:要么全有要么全无的思维、过度概括、假设、放大或最小化、魔幻思维和个性化。

熟悉饮食失调的人会发现，在接受治疗的饮食失调患者反复表现出相同或类似的认知扭曲。饮食紊乱或与体重相关的行为，如过度称重、使用泻药、限制所有糖的摄入，以及在一种被禁止的食物经过嘴唇后暴饮暴食，都源于一系列关于饮食和体重意义的信念、态度和假设。不管理论导向如何，大多数临床医生最终都需要解决和挑战患者扭曲的态度和信念，以中断他们的行为。如果不加以处理，扭曲和症状性行为很可能会持续或复发。

认知扭曲所起的作用

1.他们提供了一种安全感和控制感。

当一个人在做决定时缺乏自信时，孤注一掷的思维为她提供了一套严格的规则体系。卡伦是一个22岁的暴食症患者，她不知道自己可以吃多少脂肪而不发胖，所以她制定了一个简单的规则，不允许自己吃任何脂肪。如果她碰巧吃了被禁止吃的东西，她就会狼吞虎咽地吃尽可能多的高脂肪食物，因为，正如她所说的，“只要我把它搞砸了，我还不如坚持到底，吃所有那些我不允许自己吃的食物。”

2.他们强化了饮食失调作为个人身份的一部分。

例子:饮食、锻炼和体重成为让一个人感到特别和独特的因素。21岁的暴食症患者凯莉(Keri)告诉我:“我不知道没有这种病我会是什么样子。”15岁的厌食症患者珍妮(Jenny)说:“我是一个以不吃东西著称的人。”

3.它们使病人能够用支持他们行为的系统取代现实。

例:饮食障碍患者用他们的规则和信念而不是现实来指导他们的行为。神奇地认为瘦就能解决所有的问题，或者最小化体重只有79磅的重要性，这些都是患者在心理上允许自己继续他们的行为的方法。只要约翰坚持“如果我停止服用泻药，我就会变胖”的信念，就很难让他停止自己的行为。

4.他们帮助向他人提供行为的解释或理由。

认知扭曲帮助人们向他人解释或证明自己的行为。45岁的厌食症患者斯泰西总是抱怨:“如果我吃得更多，我就会觉得臃肿和痛苦。”芭芭拉,暴食他会限制吃甜食，但最后却暴食甜食，并通过告诉所有人“我对糖过敏”来证明这一点。这两种说法都比“我害怕吃更多的食物”或“我让自己暴饮暴食是因为我不允许自己吃糖”更难反驳。患者会通过尽量减少阴性的实验室检测结果、脱发甚至是低骨密度扫描来证明他们继续挨饿或排便的合理性。神奇的思维让病人相信并试图说服别人相信电解质问题、心力衰竭和死亡是发生在其他情况更糟糕的人身上的事情。

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认知行为疗法被饮食失调领域的许多顶级专业人士认为是治疗的“金标准”，尤其是对神经性贪食症。在1996年4月的国际饮食失调会议上，一些研究人员，如克里斯托弗·费尔本和蒂姆·沃尔什，发表了他们的研究结果，重申认知行为疗法结合药物比心理动力疗法结合药物效果更好，无论是这些疗法结合安慰剂还是单独药物。

尽管这些发现很有希望，但研究人员自己也承认，研究结果只是表明，在这些研究中，一种方法比其他方法效果更好，并不是说我们找到了一种能帮助大多数患者的治疗形式。关于这种方法的信息，请参见W. Agras和R. Apple(1997)的《克服饮食障碍客户手册》和《克服饮食障碍治疗师指南》。许多病人并没有得到认知行为疗法的帮助，我们也不确定哪些病人会得到帮助。还需要做更多的研究。在治疗饮食失调患者时，一个谨慎的行动方针是使用认知行为疗法，至少作为综合多维方法的一部分。

疾病/成瘾模型

饮食失调的疾病或成瘾治疗模式，有时被称为禁欲模式，最初是从酒精中毒的疾病模式中提取出来的。酒精中毒被认为是一种上瘾，而酗酒者被认为对酒精无能为力，因为他们患有一种疾病，这种疾病会导致他们的身体对酒精的消费做出异常和上瘾的反应。嗜酒者互助会(AA)的十二步计划就是基于这一原则来治疗酒精中毒疾病的。当这个模型被应用到饮食失调中，暴食者匿名症(OA)就诞生了，在OA十二步文献和OA十二步会议中，酒精一词被食物一词取代。OA的基本文本解释道:“OA恢复计划与匿名戒酒会的恢复计划相同。

我们使用AA的12个步骤和12个传统，只把“酒精”和“酒精”改为“食物”和“强迫性暴食者”(暴食者匿名协会1980年)。在这种模式中，食物通常被称为一种药物，对饮食失调的人来说是无能为力的。“暴食者匿名协会”的十二步计划最初旨在帮助那些对自己的食物过度消费感到失控的人:“该计划的主要目标是实现节制，定义为从强迫性暴食中解脱出来”(Malenbaum et al. 1988)。最初的治疗方法包括不吃某些被认为是暴饮暴食或上瘾的食物，即糖和白面粉，并遵循OA的十二个步骤，如下所示:

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oa的十二个步骤

第一步:我们承认在食物上我们无能为力——我们的生活已经变得难以掌控。

第二步:开始相信有比我们更强大的力量可以让我们恢复理智。

第三步:做一个决定，把我们的意志和生命交给我们所理解的神来照顾。

第四步:对自己进行彻底而无畏的道德盘点。

第五步:向上帝、向我们自己和另一个人承认我们错误的确切性质。

第六步:我们完全准备好让上帝去除所有这些性格上的缺陷。

第七步:谦卑地求他除去我们的缺点。

第八步:列出所有我们伤害过的人的名单，并愿意向他们所有人做出补偿。

第九步:在可能的情况下直接向这些人道歉，除非这样做会伤害到他们或其他人。

第十步:继续进行个人盘点，当我们犯错时，及时承认错误。

第十一步:通过祈祷和冥想来改善我们与神的有意识的联系，因为我们了解他，只是祈祷了解他对我们的旨意和实现它的能力。

第十二步:在这些步骤的结果中，我们有了精神上的觉醒，我们试着把这个信息传递给过度食者，并在我们所有的事情中实践这些原则。

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成瘾的类比和禁欲的方法与它最初对强迫性暴饮暴食的应用有一定的关系。他们的理由是，如果对酒精的依赖导致酗酒，那么对某些食物的依赖可能导致暴饮暴食;因此，不吃这些食物应该是我们的目标。这种类比和假设是有争议的。直到今天，我们还没有发现任何科学证据表明一个人对某种食物上瘾，更不用说大量的人对同一种食物上瘾了。也没有任何证据表明成瘾或十二步法在治疗饮食失调方面是成功的。随之而来的类比——强迫性暴饮暴食基本上与神经性贪食症和神经性厌食症是同一种疾病，因此都是上瘾——是基于信仰、希望或绝望的飞跃。

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为了找到一种方法来治疗日益增多和严重的饮食失调病例，OA方法开始被松散地应用于所有形式的饮食失调。由于缺乏治疗指南，而且饮食失调症状似乎与其他成瘾有相似之处，因此很容易采用成瘾模型(Hat-sukami, 1982年)。十二步康复计划如雨后春笋般出现在各地，作为一种可以立即适用于饮食失调“上瘾”的模式。尽管OA的一本名为《问题与答案》的小册子试图澄清“OA出版的是关于它的项目和强迫性暴饮暴食的文献，而不是关于特定的饮食失调，如暴食症和厌食症”(1979年，暴食匿名者协会)，但这种情况还是发生了。

美国精神病学协会(APA)在1993年2月制定的治疗指南中认识到，神经性厌食症和神经性贪食症的12步治疗存在问题。总之，美国心理学会的立场是，不建议将基于12步的治疗方案作为神经性厌食症的唯一治疗方法或神经性贪食症的初始唯一治疗方法。指南建议，对于神经性贪食症，12步计划，如OA，可能有助于辅助其他治疗和后续复发的预防。

在确定这些指南时，APA的成员表达了他们的担忧，因为“关于饮食失调及其医学和心理治疗的知识、态度、信仰和实践在不同章节之间、在不同赞助商之间存在着巨大的差异，也因为患者的性格结构、临床状况和对潜在反治疗做法的易感性存在着巨大的差异，beplay手机app下载临床医生应该仔细监测患者使用12步疗法的经历。”

一些临床医生强烈认为饮食失调是一种上瘾;例如，凯·谢帕德在她1989年出版的《食物成瘾，身体知道》一书中说:“神经性贪食症的症状和体征与食物成瘾是一样的。”其他人承认，尽管这个类比有吸引力，但假设饮食失调是上瘾有很多潜在的问题。在《国际饮食失调杂志》上，来自比利时的饮食失调领域的领军人物Walter Vandereycken医学博士写道:“将暴食症‘翻译’成一种已知的疾病，为患者和治疗师提供了一个令人放心的参考点. . . .。虽然使用共同语言可能是进一步治疗合作的一个基本因素，但它同时也可能是一个诊断陷阱，避免了问题中一些更重要、更具挑战性或更具威胁性的因素(因此也避免了相关的治疗)。”Vandereycken所说的“诊断陷阱”是什么意思?哪些必要的或具有挑战性的元素可以避免?

对成瘾或疾病模型的批评之一是，人们永远无法康复。饮食失调被认为是一种终身疾病，可以通过遵循十二步骤和每天保持节制控制到缓解状态。根据这种观点，饮食失调的人可以“在恢复中”或“正在恢复中”，但永远不会“恢复”。如果症状消失，患者只是处于戒酒或缓解期，但疾病仍然存在。

“正在恢复的”暴食症患者应该继续称自己为暴食症患者，并无限期地继续参加十二步会议，目标是保持对糖、面粉或其他暴食或触发食物的戒断，或暴食本身。大多数读者会想起匿名戒酒会(AA)中的酗酒者，他说:“嗨。我叫约翰，我正在戒酒。”尽管他可能已经十年没有喝过酒了。给饮食失调贴上上瘾的标签可能不仅是一个诊断陷阱，也是一个自我实现的预言。

将禁欲模式应用于厌食症和暴食症还有其他问题。例如，厌食症患者最不想提倡的就是禁食，不管是什么食物。厌食症患者已经是禁欲的高手。他们需要帮助，让他们知道可以吃任何食物，尤其是“可怕的”食物，这些食物通常含有糖和白面粉，而这些正是OA最初禁止的。即使限制糖和白面粉的想法在OA群体中逐渐消失，个人被允许选择自己的禁欲形式，这些群体仍然会以他们的绝对标准提出问题，如提倡限制饮食和非黑即白的思维。

事实上，治疗厌食症患者的混合组，如OA可能会适得其反。范德代肯说，当其他人和厌食症患者混在一起时，“他们会羡慕那些克制的厌食症患者，因为他们的意志力和自制力几乎是厌食症患者的乌托邦理想，而暴饮暴食是厌食症患者能想到的最可怕的灾难。”事实上，这构成了根据成瘾模型(或过量饮食匿名者哲学)治疗的最大危险。不管人们把它称为部分节制还是控制饮食，简单地教病人戒掉暴饮暴食和排便就意味着‘厌食症技能训练’!”为了解决这个问题，甚至有人认为厌食症患者可以用“禁欲中的禁欲”作为目标，但这是无法明确定义的，至少似乎在推动这一点。所有这些调整都倾向于冲淡十二步计划，因为它最初的构想和良好的利用。

此外，行为禁欲，如节制暴饮暴食，不同于物质禁欲。什么时候吃变成暴饮暴食，暴饮暴食变成暴饮暴食?谁决定?界线是模糊的，不清楚的。人们不会对一个酗酒的人说:“你可以喝酒，但你必须学会如何控制它;换句话说，你不能酗酒。”吸毒者和酗酒者不需要学习如何控制毒品或酒精的消费。对这些物质的戒断可能是一个非黑即白的问题，事实上，也应该是这样。瘾君子和酗酒者完全永远地放弃毒品和酒精。一个有饮食障碍的人每天都要和食物打交道。 Full recovery for a person with an eating disorder is to be able to deal with food in a normal, healthy way.

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如前所述，暴食症和暴食者可以不吃糖、白面粉和其他“暴食食物”，但在大多数情况下，这些人最终会暴食任何食物。事实上，给一种食物贴上“暴食”的标签是另一个自我实现的预言，实际上与重构二元(黑白)思维的认知行为方法相反，这种方法在饮食失调患者中非常常见。

我相信饮食失调有上瘾的成分;然而，我并不认为这意味着12步方法是合适的。我认为饮食失调的上瘾因素起着不同的作用，特别是在饮食失调患者可以康复的意义上。

虽然我对传统的成瘾方法有顾虑和批评，但我认识到十二步哲学有很多东西可以提供，特别是现在有专门的神经性厌食症和神经性贪食症(ABA)患者群体。然而，我强烈认为，如果12步方法被用于饮食失调的患者，它必须谨慎使用，并适应饮食失调的独特性。克雷格·约翰逊在他1993年发表在《饮食失调评论》上的文章《整合12步方法》中讨论了这种适应。

这篇文章提出了十二步方法的改编版本如何对特定人群的患者有用，并讨论了可用于识别这些患者的标准。偶尔，当我觉得合适的时候，我会鼓励某些病人参加十二步会议。我特别感谢他们的赞助商，因为他们在凌晨3点就给我的病人打了电话。很高兴看到有人出于真诚的同志情谊和关心而做出这样的承诺。如果在我这里开始治疗的病人已经有了赞助人，我会试着与这些赞助人合作，以提供一致的治疗理念。我在赞助人身上看到的奉献、奉献和支持让我感动，他们为任何想要帮助的人提供了如此多的帮助。我也曾在许多场合看到过“盲人领盲人”。

总之，基于我的经验和我的康复患者自己，我敦促使用12步方法治疗饮食失调患者的临床医生:

• 根据饮食失调和每个人的独特性调整它们。
• 密切监测患者的经历。
• 让每个病人都有康复的可能。

相信一个人一辈子不会得饮食失调这种病，而是可以“康复”，这是一个非常重要的问题。治疗专业人员如何看待疾病和治疗不仅会影响治疗的性质，也会影响实际结果本身。想想病人从一本关于暴食者匿名协会的书中得到的信息:“第一口让我们陷入麻烦。

第一口可能就像一片生菜一样“无害”，但如果在两餐之间吃，而且不是我们日常计划的一部分，它总是会导致另一口。一个又一个。我们已经失去了控制。而且没有停止”(暴饮暴食匿名协会1979)。“只有在恢复强迫性过食者的经历中，这种疾病才会逐渐恶化。病情不会好转，反而会恶化。即使我们禁欲，疾病仍在发展。如果我们要打破我们的禁欲，我们会发现我们对饮食的控制比以前更少了”(暴食匿名者1980)。

我想大多数临床医生会觉得这些说法令人不安。无论最初的意图是什么，他们可能更多的是在为这个人的复发和创造一个自我实现的失败和厄运的预言。

托尼·罗宾斯，一位国际讲师，在他的研讨会上说:“当你相信某事是真的，你就真的进入了它是真的状态. . . .改变行为始于信念，甚至是生理层面的信念”(Robbins 1990)。诺曼·考辛斯在他的《疾病解剖》一书中总结道:“药物并不总是必要的。相信经济复苏总是如此。”如果病人相信自己能比食物更有力量，并能康复，他们就有更大的机会康复。我相信所有的患者和临床医生都将受益，如果他们开始并参与到治疗中去，心中有这个目标。

总结

在决定一种治疗方法时，治疗饮食失调的三种主要哲学方法并不一定要被单独考虑。这些方法的某种组合似乎是最好的。在所有饮食失调的案例中，都有心理、行为、上瘾和生物化学方面的因素，因此，从不同的学科或方法中进行治疗似乎是合乎逻辑的，即使其中一种方法比其他方法更受重视。

治疗饮食失调的个体必须根据该领域的文献和他们自己的经验来决定他们自己的治疗方法。最重要的是要记住，治疗专业人员必须始终使治疗适合患者，而不是相反。

作者:卡罗琳·科斯廷(Carolyn Costin)，硕士，医学博士。， MFCC -《饮食失调资料手册》的医学参考资料

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