美国儿科学会:识别和治疗饮食失调
识别和治疗饮食失调入门
儿童和青少年厌食症和神经性贪食症发病率和患病率的增加使得儿科医生熟悉饮食失调的早期发现和适当管理变得越来越重要。流行病学研究表明，自20世纪50年代以来，患有饮食失调的儿童和青少年人数稳步增加。在过去十年中，儿童和青少年的肥胖患病率显著增加，同时儿童和青少年不健康地强调节食和减肥，特别是在郊区地区;越来越多的人关注年龄越来越小的儿童的体重相关问题;越来越多的人意识到男性饮食失调的存在;美国少数族裔饮食失调患病率的增加;以及在以前没有经历过这些问题的国家中对饮食失调的识别。据估计，美国0.5%的青春期女性患有神经性厌食症，1%至5%的人符合神经性贪食症的标准，而高达5%至10%的饮食失调病例发生在男性身上。还有大量病情较轻的个体，他们不符合《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)中关于厌食症或神经性贪食症的所有标准，但他们仍然经历了饮食失调的生理和心理后果。对这些患者进行长期随访有助于减少疾病后遗症; Healthy People 2010 includes an objective seeking to reduce the relapse rates for persons with eating disorders including anorexia nervosa and bulimia nervosa.
儿科医生在饮食失调的识别和评估中的作用
初级保健儿科医生处于一个独特的位置，可以发现饮食失调的发病，并在疾病的早期阶段阻止其发展。初级和二级预防是通过筛查饮食失调作为常规年度保健的一部分，提供持续的体重和身高监测，并仔细注意早期饮食失调的体征和症状来实现的。饮食失调的早期发现和治疗可以预防营养不良的生理和心理后果，从而使其发展到后期。
作为常规儿科保健的一部分，应向所有青春期前和青少年询问有关饮食模式和对身体外观满意度的筛查问题。体重和身高需要定期测定(最好是穿着病号服，因为衣服里可能藏着物体，从而错误地抬高体重)。持续测量的体重和身高应绘制在儿科生长图表上，以评估由于限制营养摄入而导致的体重和身高的下降。身体质量指数(BMI)是一种比较体重和身高的指标，可以帮助追踪人们的担忧;BMI的计算方法为:
重量(磅)× 700/(高度(英寸)平方)
或
重量(公斤)/(高度(米)平方。
新开发的生长图表可用于绘制体重、身高和BMI随时间的变化，并将个人测量值与适龄人口标准进行比较。任何不适当的节食、过度关注体重或减肥模式的证据都需要进一步关注，就像生长中的儿童未能适当增加体重或身高一样。在每种情况下，都需要仔细评估饮食失调的可能性，并在每1到2周的间隔内密切监测，直到情况清楚为止。
许多研究表明，大多数青春期女性对超重表示担忧，许多人可能饮食不合理。这些儿童和青少年大多没有饮食失调症。另一方面，众所周知，饮食失调患者可能会试图隐藏他们的疾病，通常没有特定的迹象或症状被检测到，所以青少年的简单否认并不能否定饮食失调的可能性。因此，对儿科医生来说，小心谨慎是明智的，密切关注体重和营养模式，或在怀疑饮食失调时咨询有经验的治疗专家。此外，从父母那里获取病史可能有助于识别异常的饮食态度或行为，尽管父母有时也会否认。未能在早期发现饮食失调会导致病情加重，要么是神经性厌食症患者体重进一步下降，要么是神经性贪食症患者暴食和排毒行为增加，这可能会使饮食失调更加难以治疗。如果一个青少年因为父母、朋友或学校工作人员的担忧而被转介给儿科医生，他或她表现出饮食失调的迹象，那么很有可能这个青少年确实患有饮食失调，要么是初期的，要么已经完全形成了。因此，儿科医生必须非常认真地对待这些情况，如果青少年否认所有症状，就不能陷入一种虚假的安全感。表1概述有用的问题，在引出饮食失调的历史，和表2描述患有饮食失调的儿童和青少年可能的身体发现。
对疑似进食障碍的儿童或青少年的初步评估包括确定诊断;确定严重程度，包括评估医疗和营养状况;以及初始心理社会评估的表现。这些初始步骤中的每一个都可以在儿科初级保健设置中执行。美国精神病学协会已经建立了DSM-IV诊断厌食症和神经性贪食症的标准(表3)。这些标准主要关注饮食失调患者表现出的体重减轻、态度和行为以及闭经。值得注意的是，研究表明，在患有饮食失调的儿童和青少年中，超过一半的人可能不完全符合DSM-IV关于厌食症或神经性贪食症的所有标准，同时仍然经历着这些疾病的相同医学和心理后果;这些患者被包括在DSM-IV的另一种诊断中，称为饮食失调，没有另行说明。儿科医生需要意识到，没有特别说明的饮食失调患者需要与那些符合厌食症或神经性贪食症标准的患者同样仔细的关注。体重迅速下降但由于体重低于预期身高的15%而不完全符合标准的患者可能比体重较轻的患者在身体和心理上受到更大的损害。此外，在成长中的儿童中，体重和身高没有适当增加，而不一定是体重下降本身，这表明营养不良的严重程度。 It is also common for adolescents to have significant purging behaviors without episodes of binge eating; although these patients do not meet the full DSM-IV criteria for bulimia nervosa, they may become severely medically compromised. These issues are addressed in the Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) Child and Adolescent Version, which provides diagnostic codes and criteria for purging and bingeing, dieting, and body image problems that do not meet DSM-IV criteria. In general, determination of total weight loss and weight status (calculated as percent below ideal body weight and/or as BMI), along with types and frequency of purging behaviors (including vomiting and use of laxatives, diuretics, ipecac, and over-the-counter or prescription diet pills as well as use of starvation and/or exercise) serve to establish an initial index of severity for the child or adolescent with an eating disorder.
与饮食失调相关的医疗并发症列在表4中，这些并发症的细节已在几篇综述中进行了描述。对于儿科医生来说，在新诊断的饮食失调患者中遇到大多数这些并发症是不常见的。但是，建议进行初步的实验室评估，包括全血细胞计数、电解质测量、肝功能检查、尿液检查和促甲状腺激素检查。闭经患者可能需要进行额外的检查(尿妊娠、促黄体生成素和促卵泡激素、催乳素和雌二醇检查)，以排除闭经的其他原因，包括怀孕、卵巢功能衰竭或催乳素瘤。如果诊断不确定，应进行其他检查，包括红细胞沉降率和放射学研究(如计算机断层扫描或脑磁共振成像或上或下胃肠道系统研究)。任何心动过缓或电解质异常的患者都应进行心电图检查。闭经6 ~ 12个月以上应考虑进行骨密度测量。然而，应该指出的是，大多数饮食失调患者的测试结果都是正常的，正常的实验室测试结果并不排除这些患者患有严重疾病或身体不稳定。
最初的心理社会评估应包括评估患者对食物和体重的痴迷程度、对诊断的理解以及接受帮助的意愿;评估患者在家庭、学校和与朋友相处时的功能;以及其他精神病学诊断(如抑郁、焦虑和强迫症)的确定，这些诊断可能与饮食失调共病，也可能是饮食失调的原因或后果。还应评估自杀意念和身体或性虐待或暴力史。应该评估父母对疾病的反应，因为否认问题或父母在如何处理治疗和康复方面的分歧可能会加剧患者的病情。鼓励感到有能力和舒适的儿科医生进行全面的初步评估。其他人应转诊给适当的医学专科医生和精神卫生人员，以确保进行完整的评估。有进食障碍症状的青少年的鉴别诊断见表5。
初步评估之后会做出若干治疗决定，包括在哪里治疗以及由谁治疗。有最小的营养、医疗和心理问题的患者，他们的病情迅速好转，可以在儿科医生的办公室接受治疗，通常是与注册营养师和心理健康医生合作。对医疗和心理社会管理问题感到不舒服的儿科医生可以在早期阶段转诊这些患者。儿科医生可以选择在转诊到专家团队后继续参与，因为家庭通常喜欢与他们的长期护理提供者的关系带来的舒适感。对饮食失调患者的持续护理和医疗并发症的二级预防感到满意的儿科医生可能会选择自己继续护理。更严重的病例需要在门诊、住院或日间项目设置中工作的多学科专业团队的参与。
儿科医生在门诊饮食失调治疗中的作用
儿科医生在诊断为饮食失调的患者的管理中扮演着几个重要的角色。这些方面的护理包括医疗和营养管理以及与心理保健人员协调提供心理社会和精神方面的护理。大多数患者的大部分治疗是在门诊进行的。尽管初级保健实践中的一些儿科医生可能会根据他们的兴趣和专业知识水平，在门诊环境中为一些患者扮演这些角色，但许多普通儿科医生对治疗饮食失调患者感到不舒服，更倾向于将厌食症或神经性贪食症患者转介给具有特殊专业知识的患者。许多专门从事青少年医学的儿科医生已经开发了这一技能，越来越多的人作为多学科团队的一部分参与饮食失调的管理。除受影响最严重的患者外，大多数患有饮食失调的儿童和青少年将由一个多学科小组在门诊进行管理，该小组由儿科医生或亚专科医生协调，具有照顾患有饮食失调的儿童和青少年的适当专业知识。儿科医生通常与护理、营养和心理健康同事合作，为这些患者提供所需的医疗、营养和心理健康护理。
如表4所示，饮食失调的医疗并发症可发生在所有器官系统。儿科医生需要了解在门诊情况下可能发生的几种并发症。虽然大多数患者没有电解质异常，但儿科医生必须警惕低钾、低氯碱中毒的发展可能，这是由于排毒行为(包括呕吐和泻药或利尿剂的使用)，以及作为体重控制的一部分，由于饮用过多或过少液体而导致的低钠或高钠血症。内分泌异常，包括甲状腺功能减退、高皮质醇血症和促性腺功能减退是常见的，闭经导致潜在的长期并发症骨质减少，最终导致骨质疏松症。由营养不良、滥用泻药或再次进食引起的肠道运动异常引起的胃肠道症状很常见，但很少有危险，可能需要缓解症状。在再喂食期间便秘是常见的，应该通过饮食控制和安抚来治疗;在这种情况下应避免使用泻药。
在饮食失调患者的门诊管理中所需要的营养康复的组成部分在几篇综述中被提出。这些综述强调了作为神经性贪食症管理的一部分所需要的饮食稳定，以及作为神经性厌食症治疗的标志所需要的体重增加方案。神经性厌食症患者重新引入或改善膳食和零食通常是逐步进行的，在大多数情况下，最终每天摄入2000至3000千卡热量，每周体重增加0.5至2磅。改变饮食以确保每天摄入2到3份蛋白质(一份等于3盎司的奶酪，鸡肉，肉或其他蛋白质来源)。每天的脂肪摄入量应该慢慢转向每天30到50克的目标。治疗目标体重应个体化，并以年龄、身高、青春期阶段、发病前体重和以前的生长图表为基础。在月经后的女孩中，恢复月经提供了恢复生理健康的客观衡量标准，恢复月经时的体重可用于确定治疗目标体重。体重约为标准体重的90%是恢复月经的平均体重，可作为初始治疗目标体重，因为达到这一体重的患者中86%在6个月内恢复月经。对于正在成长的儿童或青少年，目标体重应根据年龄和身高的变化每隔3- 6个月重新评估一次。通常需要行为干预来鼓励不情愿(通常是抗拒)的患者完成必要的热量摄入和体重增加目标。 Although some pediatric specialists, pediatric nurses, or dietitians may be able to handle this aspect of care alone, a combined medical and nutritional team is usually required, especially for more difficult patients.
同样，儿科医生必须与心理健康专家合作，提供必要的心理、社会和精神护理。许多跨学科团队，特别是那些在青少年护理方面经验丰富的团队所使用的模式，是建立一种劳动分工，使医学和营养临床医生处理上文所述的问题，精神健康临床医生提供诸如个人、家庭和团体治疗等模式。人们普遍认为，医疗稳定和营养康复是短期和中期结果的最关键决定因素。个体治疗和家庭治疗是长期预后的关键决定因素，后者在治疗年幼儿童和青少年时尤为重要。人们还认识到，要使心理健康方面的保健有效，就必须纠正营养不良。精神药物已被证明有助于治疗神经性贪食症和预防成人神经性厌食症复发。这些药物也用于许多青少年患者，可能由儿科医生或精神科医生开处方，这取决于团队中的角色委托。
儿科医生在医院和日间项目设置中的作用
青少年医学学会制定了饮食失调儿童和青少年在饮食失调治疗机构住院的标准(表6)．这些标准与美国精神病学协会公布的标准一致。承认住院可能是由于医疗或精神方面的需要，或由于门诊治疗未能达到所需的医疗、营养或精神方面的进展。不幸的是，许多保险公司没有使用类似的标准，因此一些患有饮食失调的儿童和青少年很难得到适当的照顾。如果儿童和青少年的疾病得到迅速和积极的治疗，则预后最好(这种方法对病程较长、时间较长的成年人可能不那么有效)。住院治疗除了医疗稳定和建立安全和健康的饮食习惯外，还可使体重适当增加，从而改善儿童和青少年的预后。
参与住院病人治疗的儿科医生必须准备好通过鼻胃管提供营养，必要时偶尔静脉注射。有些程序经常使用这种方法，而其他程序则很少使用。此外，由于这些患者通常比门诊患者更营养不良，可能需要治疗更严重的并发症。这些包括可能的代谢，心脏和神经并发症列于表2．特别值得关注的是，营养补充过快的严重营养不良患者可能会出现再进食综合征。再进食综合征包括心血管、神经系统和血液系统并发症，这是由于营养不良导致全身磷消耗的个体中磷酸盐从细胞外空间转移到细胞内空间而发生的。最近的研究表明，这种综合征可由口服、肠外或肠内营养引起。为了防止严重营养不良的儿童和青少年发生再喂食综合征，需要缓慢的再喂食，并可能补充磷。
日间治疗(部分住院)方案已经制定，为需要超过门诊治疗但少于24小时住院治疗的饮食失调患者提供中级水平的护理。在某些情况下，这些项目被用于避免住院治疗;更多的情况下，他们被用作从住院到门诊的过渡。日间治疗项目通常提供护理(包括膳食、治疗、小组和其他活动)，每周4到5天，从上午8点或9点到下午5点或6点。另外，还为这些患者开发了一种额外的护理水平，称为“强化门诊”计划，通常每周提供2至4个下午或晚上的护理。建议包括儿童和青少年在内的强化门诊和日间项目应将儿科护理纳入患者发展和医疗需求的管理。儿科医生可以在从一个护理水平过渡到下一个护理水平的客观、循证标准的发展中发挥积极作用。额外的研究也可以帮助澄清其他问题，例如在再喂食期间使用肠内营养还是肠外营养，以作为循证指南的基础。
儿科医生在预防和倡导中的作用
饮食失调的预防可以在实践和社区环境中进行。初级保健儿科医生可以帮助家庭和儿童学习应用适当的营养和体育活动的原则，并避免不健康地强调体重和节食。此外，儿科医生可以实施筛查策略(如前所述)，以检测饮食失调的早期发作，并小心避免看似无害的言论(如“你只是比平均体重高一点”)，这些言论有时会成为饮食失调发作的促发因素。在社区层面，人们普遍认为，需要改变对体重和节食问题的文化方法，以减少患有饮食失调的儿童和青少年人数的增长。为了实现这些目标，学校已经制定了课程。对这些课程的初步评估表明，它们在改变人们的态度和行为方面取得了一些成功，但关于其有效性的问题仍然存在，单集课程(例如，一次教室访问)显然是无效的，可能弊大于利。在这一领域正在编制更多的课程，并正在进行更多的评价。媒体也做了一些工作，试图改变杂志、电视节目和电影中描述体重和节食问题的方式。儿科医生可以在当地社区、区域和全国范围内工作，支持试图改变儿童和青少年所经历的文化规范的努力。
儿科医生还可以帮助支持倡导工作，试图确保患有饮食失调的儿童和青少年能够得到必要的护理。住院时间、心理健康服务的充分性和适当的护理水平一直是那些定期治疗饮食失调的人与保险行业之间争论的根源。
目前正在与保险公司以及在立法和司法层面开展工作，以确保为包括饮食失调在内的精神健康状况的治疗提供适当的保险。beplay手机app下载家长团体和一些心理健康专业人士一直在领导这场斗争。需要儿科，特别是儿科医生的支持来帮助这一努力。
建议
- 儿科医生需要了解饮食失调和其他相关行为的早期体征和症状。
- 儿科医生应该意识到需要谨慎的平衡，以减少儿童和青少年饮食失调的日益流行。在对儿童进行肥胖风险和健康饮食方面的咨询时，需要注意不要助长过度激进的节食，并帮助儿童和青少年在解决体重问题的同时建立自尊。
- 儿科医生应该熟悉饮食失调和其他相关行为的筛查和咨询指南。
- 儿科医生应该知道何时以及如何监测和/或转诊饮食失调患者，以最好地解决他们的医疗和营养需求，作为多学科团队的一个组成部分。
- 应鼓励儿科医生在每年例行儿科就诊时使用年龄和性别适宜的图表计算和绘制体重、身高和BMI。
- 儿科医生可以通过办公室访问和以社区或学校为基础的干预，重点是筛查、教育和宣传，在初级预防中发挥作用。
- 儿科医生可以在当地、全国和国际上开展工作，帮助改变有利于饮食失调的文化规范，并积极地改变媒体信息。
- 儿科医生需要了解他们社区的资源，这样他们就可以协调各种治疗专业人员的护理，帮助在他们社区的住院和门诊管理之间创建一个无缝的系统。
- 儿科医生应该帮助倡导平等的心理健康福利，以确保对饮食失调患者的持续护理。
- 儿科医生需要倡导立法和法规，确保在与疾病严重程度(住院、日间医院、重症门诊和门诊)相适应的环境中适当覆盖医疗、营养和心理健康治疗。
- 鼓励儿科医生参与饮食失调最佳治疗的客观标准的制定，包括具体治疗方式的使用和从一个护理水平到另一个护理水平的过渡。
青少年委员会，2002-2003年
David W. Kaplan，医学博士，公共卫生硕士，主席
玛格丽特·布莱斯，医学博士
Angela Diaz，医学博士
Ronald A. Feinstein，医学博士
Martin M. Fisher，医学博士
Jonathan D. Klein，医学博士，公共卫生硕士
Samuel Yancy，医学博士
顾问
Ellen S. Rome，医学博士，公共卫生硕士
联络人
S. Paige Hertweck，医学博士
美国妇产科学院和
妇产科医师
Miriam Kaufman，注册护士，医学博士
加拿大儿科学会
格伦·皮尔逊医学博士
美国儿童和青少年学会
精神病学
工作人员
Tammy Piazza Hurley
表5．饮食失调的鉴别诊断 |
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恶性肿瘤，中枢神经系统肿瘤
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APA的参考
特雷西，N.(2009, 1月2日).美国儿科学会:识别和治疗饮食失调，HealthyPlace。2023年2月1日，从//www.5wetown.com/eating-disorders/articles/american-academy-of-pediatrics-identifying-and-treating-eating-disorders获取
