心理疗法治疗慢性自杀患者

有些人有慢性自杀倾向。原因是什么?心理疗法对治疗慢性自杀者有效吗?

在第11届美国精神病学与心理健康年会上，Glen O. Gabbard博士讨论了心理治疗治疗慢性自杀患者的益处，以及帮助潜在自杀患者想象和反映他人对这一最后行为的反应的策略。Gabbard是卡尔·门宁格精神病学和心理健康科学学院的贝西·卡拉威精神分析和教育杰出教授。

根据之前的研究和他自己作为心理治疗师的经历，加巴德发现，在一些患者中，尤其是那些被诊断患有边缘型人格障碍比如，想象别人对自己自杀的感受和反应的能力就会受损。

加巴德说，医生应该进入病人的自杀幻想，而不是因为临床医生的不适或通常不正确的假设，即病人会因为公开对话而变得更有自杀倾向，而回避这个话题。反过来，他评论说，这将使患者了解他们自杀的后果。加巴德还建议，医生应该帮助边缘患者详细阐述自杀完成后的幻想。他说:“这常常导致患者认识到，他们没有充分想象别人对自己自杀的反应。”

心理化的发展

“边缘患者的部分精神病理是一种对自己痛苦的非常有限、狭隘的看法，在这种情况下，他人的主观性被完全忽视。他们对他人的主观性往往很差，”加巴德解释说。“在很大程度上，人们无法想象他人的内在角色或自己的内在角色。所以他们与内心生活非常脱节。”

加巴德说，心智化和反思功能通常以非常相似的方式使用，都涉及到心智理论，即一个人在感受、欲望和愿望的推动下思考事物的能力。换句话说，他指出，“你不仅仅是大脑化学物质的总和。”

“如果一切顺利，”加巴德继续说道，“心智化将在3岁以后发展。在3岁之前，你有所谓的心理等效模式，在这个模式中，想法和知觉不是表征，而是对现实的精确复制。换句话说，一个小孩子会说，“我看待事物的方式就是它们的方式。”这个孩子不代表任何东西，这只是他看待事物的方式。”

根据Gabbard的说法，3岁以后，这种思维发展为假装模式，孩子的想法或经验是表征的，而不是对现实的直接反映。他举了一个例子，一个5岁的男孩对他7岁的妹妹说:“让我们玩妈妈和孩子的游戏吧。”你当妈妈，我当宝宝。”在正常发育中，孩子知道7岁的妹妹不是妈妈，而是妈妈的代表。加巴德说，他也知道自己不是婴儿，而是婴儿的代表。

加巴德解释说，另一方面，边缘患者在精神化和反思能力方面有很大的困难。就像3岁之前的孩子一样，他们在发育上停滞不前，可能会对他们的治疗师说:“你和我父亲一模一样。”然而，在正常的发展中，加巴德指出，“反思功能包含自我反思和人际交往两个部分。理想情况下，这为个人提供了一种发达的能力，可以区分内在现实和外在现实，假装模式和真实功能模式，以及人际心理和情感过程与人际交流。”

根据加巴德的说法，最近的研究表明，受创伤的儿童如果能保持心智化或反思功能，并与一个中立的成年人一起处理这些功能，就更有可能摆脱创伤，而不会留下严重的伤疤。“你总是看到这些被彻底虐待过的孩子，”他说，“但他们相当健康，因为他们不知怎么地能够理解发生了什么以及为什么。”

因此，加巴德经常会问边缘病人:“当你有自杀倾向却没有来参加你的治疗时，你能想象我的感受吗?”或者，“当我坐在办公室里，想着你在哪里，你是否受伤了，你能想象我的感受吗?”他说，通过这样做，患者可以开始对其他人的想法产生幻想。

加巴德说:“如果我想让孩子或成人从这种心理对等模式转变为假装模式，我不能只是复制病人的内心状态，我必须提供关于他们的反思。”例如，在他的实践中，加巴德观察病人，然后告诉他们，“这就是我看到的情况。”因此，他解释说，治疗师可以逐渐帮助病人了解到，心理体验包含了可以玩弄并最终改变的表征。

澄清图片:一个小插曲

加巴德通过讨论一个他认为最困难的病人来说明这一点:一个29岁的长期自杀的女人，她是乱伦幸存者，患有边缘型人格障碍。“她很难相处，”加巴德解释说，“因为她会出现在(会议上)，然后她就不想说话了。她只会坐在那里说，‘我只是觉得很糟糕。’”

为了寻求突破，加巴德问这位女士能否把她的想法画出来。在拿到一大叠纸和彩色铅笔后，她立刻把自己画在地下六英尺的墓地里。然后加巴德问这位女士是否可以允许他在她的画里画点什么。老妇人同意了，于是他把老妇人5岁的儿子画了进来，他站在墓碑旁。

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病人显然很不高兴，问他为什么把她的儿子也牵扯进来。加巴德说:“我告诉她是因为(没有她的儿子)情况是不完整的。”当病人指责他试图让她感到内疚时，他回答说，他只是想让她现实地思考一下，如果她真的自杀了会发生什么。“如果你要这么做，”他告诉她，“你必须考虑后果。对你5岁的儿子来说，这将是一场灾难。”

加巴德之所以选择这种方法，是因为新兴的心理学文献表明，心智化的能力对问题的致病性有一种预防作用。“我把这位病人5岁的儿子画进了这幅画，我想对她说的一件事是，‘让我们试着进入你儿子的大脑，想想他经历(你的自杀)会是什么感觉。’”我试着让她想象，其他人和她有独立的主观性。”

根据加巴德的说法，这有助于患者逐渐了解到，心理体验涉及到可以被玩弄并最终改变的表征，从而“通过反映患者头脑中正在发生的事情和其他人头脑中可能发生的事情来重建一个发展过程。”

疗程两个月后，病人出院，回到了她的家乡，在那里她开始看另一位治疗师。大约两年后，加巴德遇到了那位临床医生，问他以前的病人怎么样了。治疗师说，这名妇女的情况有所好转，并经常提到加巴德把她儿子牵扯进来的那次治疗。“她经常为此非常生气，”治疗师告诉他。“不过，她还活着。”

加巴德说，在他的实践中，他试图向边缘患者强调，即使他们觉得没有人关心他们，他们也有人际关系。“如果你看看那些有自杀倾向的病人，”他说，“几乎所有人都有一种绝望，一种完全没有意义和目的的感觉，一种不可能建立人际关系的感觉，因为他们在人际关系上有太多的困难。”然而，他们中的许多人的联系比他们实际意识到的要紧密。”

不幸的是，加巴德最常在住院病人的情况下看到这种情况，一个病人的自杀给其他病人带来了沉重的打击。他说:“我清楚地记得，一位病人自杀后，在医院里进行了一次集体治疗。”“虽然人们很伤心，但更让我印象深刻的是他们的愤怒。他们会说，‘她怎么能这样对我们?“她怎么能把这些东西留给我们呢?”“难道她不知道我们和她有关系，我们是她的朋友吗?”所以这对留下来的人产生了巨大的影响。”

救助的陷阱

加巴德指出，与慢性自杀者密切合作有一个缺点:通过客观的识别，临床医生开始感受到病人的家庭成员或重要的其他人在病人自杀时可能会有什么感觉。“有时，临床医生试图认同有自杀倾向的病人的家庭成员，导致他们越来越积极地努力阻止病人自杀，”他补充说。

加巴德提醒临床医生对待这些病人的态度。他说:“如果你在试图拯救病人时过于热心，你就会开始产生一种幻想，认为自己是一个无所不能、理想化、慈爱的家长，随时都可以提供帮助，但你不是。”“如果你试图扮演这样的角色，肯定会招致怨恨。另外，你肯定会失败，因为你不可能随时待命。”

还有一种趋势是，病人会把维持生命的责任分配到其他地方。根据加巴德的说法，赫伯特·亨丁(Herbert Hendin)博士指出，允许边缘患者倾向于将这种责任分配给他人是自杀倾向的一个非常致命的特征。他说，然后临床医生就会被维持病人生命的需要所困扰。反过来，这可能会导致反移情仇恨:临床医生可能会忘记约会，说话或做事微妙等等。这种行为实际上可能导致病人自杀。

加巴德说，治疗师还可以通过控制“患者无法忍受的影响”，作为理解的媒介。“最终患者会发现这些影响是可以忍受的，它们不会破坏我们，所以也许它们不会破坏患者。我认为我们不需要太过担心做出精彩的解释。我认为更重要的是要在那里，要持久和真实，努力控制这些感觉，并在它们中幸存下来。”

最后，加巴德指出，7%到10%的边缘患者自杀，还有一些晚期变体患者似乎对任何药物都没有反应。“精神病学确实有绝症，就像其他医学专业一样，我认为我们必须认识到，尽管我们尽了最大努力，有些病人还是会自杀。(我们需要)尽量避免承担所有的责任。”“病人必须向我们妥协。我们只能做这么多，我认为接受我们的极限是一个非常重要的方面。”

资料来源:《精神病学时报》，1999年7月

进一步的阅读

P .， M .(1996)，心理理论与心理现实的正常发展。中华精神病学杂志[J] . 37(2): 357 - 357。

Gabbard GO, Wilkinson SM(1994)，边缘患者反移情的管理。华盛顿特区:美国精神病学出版社。

Maltsberger JT, Buie DH(1974)，反移情仇恨在自杀患者治疗中的作用。普通精神病学30(5):625-633。

Target M, Fonagy P (1996)， Playing with reality: 2。从理论角度看心理现实的发展。中华精神病学杂志[J](3):459-479。