情绪障碍与生殖周期

女性患情绪障碍的风险明显高于男性。虽然这种性别差异的原因还不完全清楚，但很明显，在女性的整个生命周期中，生殖激素水平的变化会对情绪产生直接或间接的影响。生殖激素的波动可能相互影响神经内分泌、神经递质和昼夜节律系统。生殖激素也可能影响对某些抗抑郁药物的反应，并改变快速循环的情绪障碍的进程。非药物干预，如光疗和睡眠剥夺，可能对与生殖周期有关的情绪障碍有益。与一些抗抑郁药物相比，这些干预措施可能副作用更少，患者依从性更大。(性别医学杂志2000;3[5]:53-58)

女性一生中患抑郁症的风险比男性大，单极抑郁症或复发抑郁症的比例约为2:1。^1、2男性可能和女性一样容易患上抑郁症，但他们更容易忘记自己曾有过抑郁症发作。^3.尽管双相情感障碍在男性和女性中的患病率更平均，但这种疾病的病程可能在性别之间有所不同。男性可能更容易出现躁狂期，而女性可能更容易经历抑郁期。⁴

情绪障碍在女性中占主导地位的因素是什么?最近的数据表明，青春期的开始，而不是实际年龄，与女性抑郁症发病率的增加有关。⁵因此，生殖激素环境的变化可能会加剧或减轻女性的抑郁症。这在快速循环的情感性疾病中似乎尤其有可能。

以女性为主的周期性情绪障碍

快速循环情感性疾病是双相情感障碍的一种严重形式，患者在一年内经历四次或更多周期的躁狂和抑郁。⁶大约92%的快速循环双相情感障碍患者是女性。⁷甲状腺损伤⁸使用三环或其他抗抑郁药物治疗是发展这种形式的躁狂抑郁症的危险因素。女性甲状腺疾病的发病率是男性的10倍，锂诱导的甲状腺功能减退患者中90%以上是女性。^{9 - 11}女性也比男性更容易出现由三环类药物或其他抗抑郁药引起的快速周期。^12、13

季节性情感障碍(SAD)，或反复发作的冬季抑郁症，在女性中也占主导地位。高达80%的SAD患者是女性。¹⁴这种疾病的抑郁症状与白天长度或光周期成反比。明亮的光线可以成功地治疗这种疾病。¹⁵

相关与雌激素

鉴于这些危险因素与性别相关，生殖激素很可能在快速情绪周期的发病机制中起着重要作用。雌激素治疗情绪障碍的研究表明，过多或过少的雌激素会改变情绪周期的进程。比如奥本海姆¹⁶发现雌激素诱导了一个难以治疗的绝经后抑郁症妇女的快速情绪周期。停止雌激素后，这种快速的情绪周期也就停止了。产后期间(包括堕胎后)，生殖激素水平迅速下降，患甲状腺功能减退的风险可能增加，¹⁷也可能与情绪的快速循环诱导有关。

与甲状腺损伤

女性的生殖系统和甲状腺轴之间的联系可能比男性更紧密。在性腺功能低下的女性，促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺激素释放激素(TRH)的反应是迟钝的。¹⁸当使用一种生殖激素，如人类绒毛膜促性腺激素(hCG)时，女性对TRH的反应增强，变得与对照组相当。当hCG被移除时，TSH对TRH的反应再次变得迟钝。相比之下，性腺功能低下的男性对TRH的TSH反应并没有减弱，添加生殖激素也没有显著增强效果。在健康女性中，服用口服避孕药也可以增强TSH对TRH的反应。¹⁹

女性可能易患甲状腺功能障碍，使她们容易出现快速的情绪周期;然而，他们对甲状腺治疗也更敏感。静止者和Persad^20.研究发现，高剂量的甲状腺激素可以改善某些女性的快速循环，但不适用于男性。

口服避孕药的效果

招架和冲锋²¹研究发现，口服避孕药——尤其是黄体酮含量高的药片——可能会诱发抑郁症。事实上，非典型抑郁特征是女性停止服用避孕药的最常见原因之一;高达50%的妇女停止口服避孕药是因为这些副作用。雌激素的抑制作用被认为是通过色氨酸代谢介导的。色氨酸在肝脏中转化为犬尿氨酸，在大脑中转化为血清素。口服避孕药可以增强肝脏中的犬尿氨酸通路，抑制大脑中的血清素通路。大脑中血清素水平较低与抑郁情绪、自杀症状和冲动行为有关。口服避孕药与吡哆醇或维生素B6(雌激素的竞争性抑制剂)一起服用，可以帮助缓解一些较轻的抑郁症状。^21日,22日

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经前焦虑症

历史上被称为经前综合症，现在被定义为经前焦虑障碍(PMDD)精神疾病诊断与统计手册，第四版(DSM-IV)。²³这种疾病发生在月经周期的经前或黄体晚期;症状在卵泡期开始时缓解。在精神病学中，PMDD是为数不多的一种疾病，其诱发和缓解影响都与一个生理过程有关。

经前焦虑障碍在DSM-IV中被归类为情绪障碍，“抑郁症，未另行说明”。由于在DSM-IV文本中包含这种疾病的政治争议，其标准被列在附录B中，作为一个需要进一步研究的领域。²³诊断经前不悦症涉及三个因素。首先，症状必须主要与情绪有关。目前，经前不悦症状在DSM-IV中是按照发生频率的顺序列出的。在汇集了美国几个中心的评级后，最常报告的症状是抑郁症。²⁴其次，症状严重程度必须在女性的个人、社会、工作或学校历史中有足够的问题，以干扰功能;这一标准也适用于其他精神疾病。第三，需要记录症状与月经周期的时间关系;它们必须发生在月经前，并在月经开始后不久消退。这种循环模式需要通过每天的情绪评级来记录。

DeJong和他的同事²⁵检查报告有经前症状的妇女。在完成每日情绪评估的女性中，88%被诊断患有精神障碍;大多数人患有重度抑郁症。这项研究反映了对出现经前症状的女性进行仔细的前瞻性筛查的必要性。

血清素系统的作用

血清素系统在区分PMDD患者和正常对照组中的作用在文献中得到了充分的支持，²⁶这也解释了选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)治疗这种疾病的功效。^{27日、28日}无论是血小板血清素摄取还是丙咪嗪结合研究，经前不悦症患者与健康对照组相比血清素能功能较低。²⁶在加拿大的一项多中心试验中，斯坦纳和他的同事²⁸研究了氟西汀每天20毫克和每天60毫克在月经周期内对患有PMDD的女性的临床疗效。20毫克的剂量和60毫克的剂量一样有效，副作用更少。两种剂量都比安慰剂更有效。多中心舍曲林试验²⁷活性药物的疗效也明显高于安慰剂。正在进行的研究正在解决这些抗抑郁药物是否只在黄体期服用有效;²⁹许多妇女不想对周期性疾病进行慢性治疗。此外，这些药物的副作用可能仍然是有问题的，这可能导致不遵守。

睡眠不足

因此，我们的实验室一直在研究经前不悦的非药物治疗策略。基于昼夜节律理论，我们利用剥夺睡眠和光疗。^30-33昼夜节律系统中激素调节的性别差异已被充分证明。在动物研究中，已发现雌激素可缩短自由运动周期(睡眠/清醒周期[人类]或休息/活动周期[动物]在暂时隔离[无夹带条件]中的长度)，即在暂时隔离研究中的昼夜周期长度。beplay手机app下载^34、35它还可以提前活动开始的时间，并有助于维持不同昼夜节律成分之间的内部相位(时间)关系。在切除卵巢的仓鼠中，昼夜节律变得不同步。当雌激素恢复时，同步效应恢复。³⁶
雌二醇和黄体酮都会影响大脑中调节昼夜节律的部分——视交叉上核的发育。³⁷雌二醇和黄体酮也会影响控制昼夜节律的对光的反应。^38、39在人类研究中，女性在暂时隔离中继续表现出更短的自由奔跑时间。^40、41不同步往往发生在月经周期的某些内分泌阶段。⁴²褪黑素振幅和相位的昼夜节律紊乱也发生在特定的月经周期阶段。⁴³

这些昼夜节律可以通过用光来改变睡眠周期或潜在的生物钟来重新调整。重度抑郁症患者睡眠不足可在一天内改善情绪;⁴⁴然而，在恢复睡眠后，它们可能会复发。经前抑郁症患者在一晚睡眠不足后有所改善，但在一晚恢复性睡眠后不会复发。^30日,33

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光线疗法

光照治疗也能显著减轻经前不悦症患者的抑郁症状。^31、32这些患者在光治疗后可保持良好状态达4年，但如果停止光治疗，则很可能复发。我们的实验室也一直在研究光疗法对儿童和青少年抑郁症的疗效。⁴⁵初步证据表明，光线具有类似的治疗效果;然而，在这方面还需要做更多的工作。

光疗的效果可能是通过褪黑素调节的。褪黑素可能是人类昼夜节律的最佳标志之一;它不像其他昼夜激素标记物那样受压力、饮食或运动的影响。在月经周期的四个不同阶段——卵泡期早期、卵泡期晚期、黄体期中期和黄体期晚期——患有PMDD的女性褪黑激素节律振幅较低或变钝，而褪黑激素节律是其他内部节律的重要调节器。⁴⁶这一发现在一项更大的研究中得到了证实。⁴³光照治疗可能会改善女性的情绪，但褪黑激素的节律仍然非常迟钝。

与正常对照组相比，经前抑郁症患者对光的感知或反应不同。³⁹在黄体期，褪黑激素的节律不会像正常对照组那样对早晨的强光做出反应。相反，经前抑郁症患者要么对光线没有反应，要么他们的褪黑素节律延迟，方向相反。这些发现表明，患有经前不悦症的女性对光有不适当的反应，这对同步节律至关重要。结果可能是昼夜节律变得不同步，从而导致PMDD中的情绪障碍。

产后情感性疾病

产后是情绪障碍发展的高发时期。通过症状和严重程度识别和区分三种产后精神综合征:

1. “产妇忧郁症”是一种相对温和的综合症，其特征是情绪快速变化;它发生在高达80%的女性身上，因此不被认为是一种精神疾病。
2. 10%至15%的产后妇女会经历更严重的抑郁症综合征。
3. 产后精神病是最严重的综合症，是一种医疗紧急情况。

产后抑郁症已经在DSM-IV中得到认可，尽管产后四周内出现抑郁症状的标准过于局限，临床上不准确。肯德尔及其同事的研究⁴⁷和Paffenbarger⁴⁸表明在怀孕期间精神疾病的发病率相对较低，但在产后的头几个月里有非常显著的上升。

研究生育相关精神疾病的国际组织马克学会(Marc Society)认为，产后抑郁症和精神疾病的易发病时间为产后1年。产后精神症状的早期发作(在分娩后四周内发生)通常以焦虑和躁动为特征。发病较隐匿的抑郁症可能在产后3 - 5个月才达到高峰，其特征更多地表现为精神运动障碍。产后3 ~ 5个月也是产后甲状腺功能减退的高峰期，约10%的女性会发生产后甲状腺功能减退。¹⁴产后甲状腺功能减退可以在怀孕早期通过测量甲状腺抗体来预测。⁴⁹

第一次分娩发生产后精神病的风险是1 / 500到1 / 1000，但对于第一次分娩就患有产后精神病的妇女，后续分娩的风险增加到1 / 3。⁴⁷与产后情绪障碍不同的是，产后精神病发作是急性的。除了以前有过精神病发作，产后精神病风险增加的女性包括初产妇(生育一个孩子)，有产后抑郁症个人史或情绪障碍家族史，年龄超过25岁的女性。

一般来说，产后精神病发作的特点是发病年龄小，发作频率增加，精神运动障碍减少，更多的混乱，这往往使诊断复杂化。患有产后精神障碍的女性往往有情绪障碍的家族史。那些有产后抑郁症病史的女性，至少有50%的几率复发。⁵⁰产后以外的抑郁症复发的可能性也很高。⁵¹一些在有效治疗之前进行的研究对这些女性进行了纵向跟踪，发现绝经期抑郁症复发的发生率增加。⁵²

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更年期的情感性疾病

根据精神病学诊断标准，赖希和威诺库⁵⁰发现情感性疾病在50岁左右增加，50岁是绝经的平均年龄。焦虑⁴还表明，50岁左右的双相情感障碍女性的月经周期频率增加。在一项跨国研究中，Weissman⁵³研究发现，女性抑郁症的新发病高峰出现在45- 50岁之间。

关于绝经期精神疾病的诊断和治疗存在争议。这一领域的研究充满了方法学问题，特别是在使用标准化标准进行仔细的精神病学诊断方面。通常，关于更年期情绪障碍的激素替代疗法的决定涉及到卫生保健系统的可访问性。有机会去看专家的女性通常会接受激素替代;然而，初级保健医生经常开苯二氮卓类药物。无法获得医疗保健提供者的妇女往往遵循媒体关于维生素和非处方制剂的建议。

激素替代疗法的不同之处在于孕激素与雌激素的比例。孕酮是一种动物麻醉剂;在女性中，它也可能是严重的“致抑郁性”，特别是在以前有过抑郁症发作的女性中。^55-56在没有雌激素的情况下，抗抑郁药对血清素受体的下调不会发生在动物身上。⁵⁷同样，在患有抑郁症的围绝经期妇女中，在SSRI中添加雌激素比使用SSRI治疗妇女有更大的治疗效果(氟西汀)或单独用雌激素治疗。⁵⁸雌激素也可能增强褪黑激素的振幅，这是其对情绪、睡眠和昼夜节律产生有益影响的另一种可能机制(B.L.P.等人，未发表的数据，1999年)。

结论

女性生殖激素水平的波动会对情绪产生重大影响。甲状腺功能在调节女性情绪方面也起着重要的作用，在生殖激素发生变化时应监测甲状腺功能，因为发生甲状腺功能减退的风险可能会增加。

抗抑郁药物已被证明对治疗与激素相关的情绪障碍(如PMDD)有效。但是，副作用可能会导致无法服用药物。出于这个原因，非药物干预，如光疗或睡眠剥夺可能对一些患者更有效。

本文发表在《性别特异性医学杂志》上。作者:Barbara L. Parry，医学博士，Patricia Haynes，文学士

帕里博士是加州大学圣地亚哥分校的精神病学教授。Haynes女士是加州大学圣地亚哥分校心理学研究生，圣地亚哥州立大学联合博士项目。

帕里博士之前的一项研究由辉瑞公司(Pfizer Inc.)资助。她从礼来公司获得了演讲费。

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