第二章:2.1。-电痉挛疗法的适应症

抽搐疗法已经持续使用了60多年。确立其对特定疾病疗效的临床文献是所有医疗方法中最丰富的文献之一(Weiner和Coffey 1988;Mukherjee等1994年;Krueger和Sackeim 1995;Sackeim等，1995;艾布拉姆斯1997年)。与其他医学治疗一样，各种证据来源支持电痉挛疗法在特定情况下的疗效。beplay手机app下载通过比较ECT与虚假干预或治疗方案的随机对照试验和比较ECT技术改进的类似试验，ECT的适应症已经被定义。电痉挛疗法的指征也得到了无控制的临床系列报告、病例研究和专家意见调查的支持。

建议使用电痉挛疗法的决定来自对特定患者的风险/收益分析。该分析考虑了患者的诊断和当前疾病的严重程度、患者的治疗史、ECT的预期作用速度和疗效、医疗风险和预期的不良副作用，以及替代治疗的可能作用速度、疗效和安全性。

2.2.推荐的等

2.2.1.主要使用。在使用电痉挛疗法作为一线或主要治疗的频率上，或在患者对其他干预措施没有反应后仅考虑作为次要使用的频率上，从业者之间存在着相当大的差异。电痉挛疗法是精神病学的主要治疗方法，有明确的适应症。它不应该只作为“最后的手段”来使用。这种做法可能使患者得不到有效的治疗，延迟反应和延长痛苦，并可能导致治疗耐药性。在重度抑郁症中，指数发作的长期性是ECT或药物治疗临床结果的少数一致预测因素之一(Hobson 1953;汉密尔顿和怀特1960年;Kukopulos等1977年;邓恩和昆兰1978; Magni et al. 1988; Black et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Patients with longer duration of current illness have a reduced probability of responding to antidepressant treatments. The possibility has been raised that exposure to ineffective treatment or to a longer duration of episode actively contributes to treatment resistance (Fava and Davidson 1996; Flint and Rifat 1996).

电痉挛疗法可能的速度和疗效是影响其作为初级干预的因素。特别是在重度抑郁症和急性狂躁症中，ECT治疗开始后很快就会出现显著的临床改善。通常情况下，患者在一到两次治疗后表现出明显的改善(Segman et al. 1995;Nobler et al. 1997)。此外，达到最大反应的时间通常比精神类药物更快(Sackeim et al. 1995)。除了作用速度外，电痉挛疗法获得显著临床改善的可能性通常比其他治疗方案更确定。因此，当需要快速或更高概率的反应时，如当患者病情严重，或有伤害自己或他人的风险时，应考虑主要使用电痉挛疗法。

ECT一线应用的其他考虑因素包括患者的医疗状况、治疗史和治疗偏好。由于患者的健康状况，在某些情况下，电痉挛疗法可能比替代疗法更安全(Sackeim 1993, 1998;Weiner et al. in press)。这种情况最常发生在体弱多病的老年人和怀孕期间(见第6.2和6.3节)。过去对ECT的积极反应，特别是在药物耐药或不耐受的情况下，导致早期考虑ECT。有时，患者会更喜欢接受电痉挛疗法而不是其他疗法，但通常情况恰恰相反。在提出治疗建议之前，应该讨论患者的偏好并给予权重。

一些医生还根据其他因素决定是否首次使用电痉挛疗法，包括症状的性质和严重程度。具有精神病特征的重度抑郁症、躁狂性谵妄或紧张症是人们一致同意早期依赖电痉挛疗法的症状(Weiner和Coffey 1988)。beplay手机app下载

2.2.2.二次使用。电痉挛疗法最常用于对其他治疗无效的患者。在药物治疗过程中，缺乏临床反应，副作用不耐受，精神状况恶化，出现自杀倾向或饥饿是考虑使用ECT的原因。

药物耐药的定义及其对转诊ECT的影响一直是相当多讨论的主题(Quitkin等人，1984;Kroessler 1985;Keller et al. 1986;Prudic et al. 1990;Sackeim等。1990a, 1990b;Rush and Thase 1995;Prudic et al. 1996)。目前还没有公认的标准来定义药物耐药。在实践中，当评估药物治疗的充分性时，精神科医生依赖于一些因素，如使用的药物类型、剂量、血液水平、治疗时间、药物方案的依从性、不良反应、治疗反应的性质和程度以及临床症状的类型和严重程度(Prudic et al. 1996)。例如，精神病性抑郁症患者不应被视为药理无反应，除非抗精神病药物试验已尝试与抗抑郁药物联合使用(Spiker et al. 1985; Nelson et al. 1986; Chan et al. 1987). Regardless of diagnosis, patients who have not responded to psychotherapy alone should not be considered treatment resistant in the context of referral for ECT.

一般来说，重度抑郁症患者对一种或多种抗抑郁药物试验无效并不排除ECT的良好反应(Avery和Lubrano 1979;保罗等1981年;Magni et al. 1988;Prudic et al. 1996)。事实上，与其他治疗方案相比，耐药抑郁症患者对电痉挛疗法的反应概率可能是有利的。然而，这并不是说，药物耐药性不能预测ECT的临床结果。对一个或多个充分的抗抑郁药物试验没有反应的患者，与在指数发作期间接受ECT治疗但没有接受充分药物试验的患者相比，对ECT反应的概率较低(Prudic et al. 199,1996;夏皮拉等人。1996)。此外，耐药患者可能需要特别强化的ECT治疗，以达到症状的改善。因此，大部分没有从电痉挛疗法中获益的患者很可能也是接受过充分药物治疗但没有从中受益的患者。 The relationship between medication resistance and ECT outcome may be stronger for tricyclic antidepressants (TCAs) than for selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) (Prudic et al. 1996).

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2.3.主要诊断指征

2.3.1.对重度抑郁症的疗效。从20世纪40年代的公开试验开始(Kalinowsky and Hoch 1946, 1961;萨金特和斯莱特1954年);20世纪60年代的ECT/药物治疗比较试验(Greenblatt et al. 1964;医学研究委员会1965年);在20世纪50年代和最近的英国研究中，电痉挛疗法和假电痉挛疗法的比较(Freeman et al. 1978;兰伯恩和吉尔1978;约翰斯通等1980年;西1981; Brandon et al. 1984; Gregory, et al. 1985; see Sackeim 1989 for a review); and the recent studies contrasting variations in ECT technique (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Scott et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).

虽然电痉挛疗法最初是作为精神分裂症的治疗手段引入的，但人们很快发现，它对情绪障碍患者尤其有效，无论是对抑郁症还是狂躁状态的治疗。在20世纪40年代和50年代，电痉挛疗法是治疗情绪障碍的主要手段，通常报道的有效率在80-90%之间(Kalinowsky和Hoch 1946;萨金特和斯莱特1954年)。美国精神病学协会(1978)、Fink(1979)、Kiloh等人(1988)、Mukherjee等人(1994)和Abrams (1997a)对这些早期、主要是印象主义的研究结果进行了总结。

Post(1972)认为，在采用电痉挛疗法之前，老年抑郁症患者往往表现为慢性病程，或死于精神病院的并发疾病。许多研究对比了接受不充分或没有生物治疗的抑郁症患者与接受电痉挛疗法的患者的临床结果。虽然这些研究都没有使用前瞻性的随机分配设计，但结果是一致的。电痉挛疗法可降低慢性和发病率，降低死亡率(Avery和Winokur 1976;Babigian和Guttmacher 1984;Wesner和Winokur 1989;菲利伯特等人，1995)。在这些研究中，ECT的优势在老年患者中尤为明显。例如，在最近一项对接受电痉挛疗法或药物治疗的老年抑郁症患者的回顾性比较中，Philibert等人(1995)发现，在长期随访中，药物治疗组的死亡率和显著抑郁症状发生率更高。

随着tca和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)的引入，在抑郁症患者中进行了随机分配试验，将电痉挛疗法作为建立药物疗效的“金标准”。其中三项研究涉及随机分配和盲评分，每项研究都发现ECT比tca和安慰剂有显著的治疗优势(Greenblatt等，1964;医学研究理事会1965年;Gangadhar等人，1982)。其他研究也报告了电痉挛疗法与TCA一样或更有效(Bruce et al. 1960;Kristiansen 1961;诺里斯和克兰西1961年:罗宾和哈里斯1962年;斯坦利和弗莱明1962年;Fahy et al. 1963);Hutchinson和Smedberg 1963; Wilson et al. 1963; McDonald et al. 1966; Davidson et al. 1978) or MAOIs (King 1959; Kilo et al. 1960; Stanley and Fleming 1962): Hutchinson and Smedberg 1963; Davidson et al. 1978). Janicak et al. (1985), in a meta-analysis of this work, reported that the average response rate to ECT was 20% higher when compared to TCAs and 45% higher than MAOIs.

应该注意的是，在过去的几十年里，充分的药物治疗标准已经发生了变化(Quitkin 1985;Sackeim et al. 1990a)，根据目前的标准，这些早期比较试验中很少在剂量和/或持续时间方面使用积极的药物治疗(Rifkin 1988)。此外，这些研究通常聚焦于在指数发作期间接受第一次生物治疗的抑郁症患者。最近，在一项小型研究中，Dinan和Barry(1989)将对TCA单一疗法无反应的患者随机分为ECT或TCA和碳酸锂联合治疗。ECT组和药物治疗组疗效相当，但TCA/锂联合治疗可能在反应速度方面有优势。

没有研究将ECT与更新的抗抑郁药物(包括SSRIs或安非他酮、米氮平、奈法扎酮或文拉法辛等药物)的疗效进行比较。然而，没有任何试验发现抗抑郁药物方案比ECT更有效。在接受ECT作为一线治疗的患者中，或在指数发作期间因不耐受而接受药物治疗不足的患者中，有效率继续报告在90%的范围内(Prudic et al. 1990,1996)。在对一个或多个充分的抗抑郁药物试验没有反应的患者中，反应率仍然很高，在50-60%的范围内。

使用抗抑郁药物达到症状完全改善的时间通常估计为4至6周(Quitkin et al. 1984, 1996)。在老年患者中，这种延迟到反应的时间可能更长(Salzman et al. 1995)。相比之下，重度抑郁症的ECT疗程平均由8-9次治疗组成(Sackeim et al. 1993;Prudic et al. 1996)。因此，当电痉挛疗法每周进行三次治疗时，症状的完全改善通常比药物治疗更快(Sackeim et al. 1995;Nobler et al. 1997)。

电痉挛疗法是一种高度结构化的治疗，涉及一个复杂的、反复实施的过程，伴随着治疗成功的高期望。这种情况可beplay手机app下载能会增强安慰剂效应。考虑到这一点，在20世纪70年代末和80年代，英国进行了一系列双盲、随机分配的试验，将“真正的”ECT与“虚假的”ECT(单独重复麻醉)进行对比。除了一个例外(Lambourn和Gill 1978)，真正的ECT始终被发现比虚假治疗更有效(Freeman等，1978;约翰斯通等1980年;西1981;布兰登等人1984;Gregory et al. 1985;参见Sackeim 1989的评论)。这项特殊研究(Lambourn和Gill 1978)使用了一种真正的电痉挛疗法，包括低刺激强度和右侧单侧电极的放置，目前已知这种方法无效(Sackeim et al. 1987a, 1993)。 Overall, the real vs. sham ECT studies demonstrated that the passage of an electrical stimulus and/or the elicitation of a generalized seizure were necessary for ECT to exert antidepressant effects. Following the randomized acute treatment period, the patients who participated in these studies were free to receive other forms of acute or continuation treatment, including ECT. Consequently, information regarding the duration of symptomatic improvement with real versus sham treatment could not be obtained in this research.

最后，在治疗重度抑郁症方面已经有大量的研究对比了ECT技术的变化，操作因素如刺激波形、电极放置和刺激剂量。一个重要的实际观察结果是，无论使用正弦波还是短脉冲刺激，电痉挛疗法的疗效都是相同的，但正弦波刺激会导致更严重的认知障碍(Carney等，1976;Weiner et al. 1986a;Scott et al. 1992)。在建立ECT疗效时，更关键的是证明ECT的临床结果取决于电极的放置和刺激剂量(Sackeim等，1987a。1993)。这些因素可以显著影响治疗效果，有效率从17%到70%不等。这项工作超越了假性对照研究，因为在疗效上有显著差异的电痉挛疗法形式都涉及到电刺激和全身发作的产生。因此，ECT给药中的技术因素可以强烈影响疗效。

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预测的反应。电痉挛疗法是一种有效的抗抑郁药物，可治疗所有亚型的重度抑郁症。尽管如此，仍有许多尝试来确定是否特定的抑郁患者亚组或抑郁疾病的特定临床特征对ECT的治疗效果具有预后价值。

在20世纪50年代和60年代，一系列研究显示，基于ect前症状学和病史，在预测抑郁症患者的临床结果方面具有令人印象深刻的能力(Hobson 1953;汉密尔顿和怀特1960年;增加1963;卡尼等人1965年;遗传学家1967;参见Nobler & Sackeim 1996和Abrams 1997a的评论)。这项工作现在很大程度上具有历史价值(汉密尔顿1986)。虽然早期的研究强调了植物性或忧郁性特征作为ECT阳性结果预后的重要性，但最近的研究局限于重度抑郁症患者，表明内源性或忧郁性分型几乎没有预测价值(Abrams et al. 1973;Coryell和Zimmerman 1984;齐默尔曼等人1985,1986; Prudic et al. 1989; Abrams and Vedak 1991; Black et al. 1986; Sackeim and Rush 1996). It is likely that the early positive associations were due to the inclusion of patients with "neurotic depression" or dysthymia in the sampling. Similarly, the distinction between unipolar and bipolar depressive illness has generally been found to be unrelated to therapeutic outcome (Abrams and Taylor 1974; Perris and d'Elia 1966; Black et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronson et al. 1988).

在最近的研究中，一些临床特征与ECT治疗结果相关。大多数检验精神病性抑郁和非精神病性抑郁之间区别的研究发现，精神病亚型之间的应答率更高(Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton and White 1960;曼德尔等1977年;Avery和Lubrano 1979年:1984年临床研究中心;Kroessler 1985;Lykouras等，1986;Pande等。1990;Buchan等人1992年;参见Parker et al. 1992: Sobin et al. 1996)。这一点特别值得注意，因为在精神病性或妄想性抑郁症患者中，单一抗抑郁药或抗精神病药物治疗的应答率较低(Spiker et al. 1985; Chan et al. 1987; Parker et al. 1992). To be effective, a pharmacological trial in psychotic depression should involve combination treatment with an antidepressant and an antipsychotic medication (Nelson et al. 1986; Parker et al. 1992; Rothschild et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). However, relatively few patients referred for ECT with psychotic depression are administered such combination treatment in sufficient dosage and duration to be considered adequate (Mulsant et al. 1997). Multiple factors may be contributory. Many patients cannot tolerate the dosage of antipsychotic medications generally viewed as necessary for an adequate medication trial in this subtype (Spiker et al. 1985 Nelson et al. 1986). Patients with psychotic depression commonly have severe symptomatology, and are at increased risk for suicide (Roose et al. 1983). The rapid onset and high probability of improvement with ECT makes this treatment of particular value for these patients.

一些研究也指出，与药物治疗一样，长时间发作的患者对ECT的反应不太可能(Hobson 195 Hamilton and White 1960;Kukopulos等1977年;邓恩和昆兰1978;Magni et al. 1988;布莱克等人1989b。1993;Kindler et al. 1991;Prudic et al. 1996)。正如已经讨论过的，患者的治疗史可以为ECT结果提供有用的预测指标，在一次或多次充分的药物试验中失败的患者显示出显著但降低的ECT应答率(Prudic et al. 1990,1996)。在大多数相关研究中，患者年龄与ECT结果相关(Gold和Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein et al. 1973; Stromgren 1973; Coryell and Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Older patients are more likely to show marked benefit compared to younger patients (see Sackeim 1993, 1998 for reviews). Gender, race and socioeconomic status do not predict ECT outcome.

紧张症或紧张症症状的存在可能是一个特别有利的预后迹象。紧张症发生在严重情感障碍的患者中(Abrams和Taylor 1976;Taylor and Abrams 1977年)，现在在DSM-IV中被确认为重度抑郁或躁狂发作的说明因素(APA 1994年)。紧张症也可能是一些严重疾病的后果(Breakey和Kala 1977;奥图尔和戴克1977年;Hafeiz 1987)，以及精神分裂症患者。临床文献表明，无论诊断如何，ECT都能有效治疗紧张症症状，包括更恶性的“致死性紧张症”(Mann et al. 1986, 1990;Geretsegger和Rochawanski 1987;Rohland等，1993;布什等人，1996年)。

重度抑郁症发生在已有精神或医学障碍的个体中，称为“继发性抑郁症”。非对照研究表明，继发性抑郁症患者对包括ECT在内的躯体治疗的反应不如原发性抑郁症患者好(Bibb和Guze 1972;Coryell et al. 1985;Zorumski等人1986年;Black et al. 1988, 1993)。重度抑郁症和伴发人格障碍患者的ECT反应概率可能较低(Zimmerman et al. 1986;布莱克等人，1988)。然而，电痉挛疗法的结果有足够的可变性，因此必须根据每个继发性抑郁症病例的优缺点来考虑。例如，中风后抑郁症患者(Murray et al. 1986;房子1987; Allman and Hawton 1987; deQuardo and Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) are believed to have a relatively good prognosis with ECT. Patients with major depression superimposed on a personality disorder (e.g. Borderline Personality Disorder) should not be denied ECT out of hand.

精神障碍作为唯一的临床诊断很少用ECT治疗。然而，重度抑郁发作前的心境不良史是常见的，似乎对ECT结果没有预测价值。事实上，最近的证据表明，在重度抑郁症叠加在心境不良基线之上的患者(即“双抑郁”)和无心境不良史的重度抑郁症患者(Prudic et al. 1993)， ECT后的残余症状程度是相同的。

患者特征，如精神病、药物耐药性和发作持续时间，只与ECT结果有统计学关联。这些信息可以在ECT的总体风险/效益分析中考虑。例如，一个患有非精神病性慢性重度抑郁症的患者，在多次强有力的药物试验中都没有反应，那么他对ECT的反应可能比其他患者要小。尽管如此，替代治疗的反应概率可能更低，使用电痉挛疗法是合理的。

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2.3.2.躁狂。狂躁是一种综合症，当它完全表现出来时，由于疲惫、兴奋和暴力，有潜在的威胁生命的危险。早期病例文献首次表明电痉挛疗法对狂躁症迅速有效(史密斯等人，1943年;1943年，Impastato和Almansi;基诺和索普1946年)。一系列回顾性研究包括自然病例系列或ECT与碳酸锂或氯丙嗪疗效的比较(McCabe 1976;麦凯布和诺里斯1977年;托马斯和雷迪1982年;布莱克等人。1986; Alexander et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee and Debsikdar 1992). This literature supported the efficacy of ECT in acute mania, and suggested equivalent or superior antimanic properties relative to lithium and chlorpromazine (see Mukherjee et al. 1994 for a review). There have been three prospective comparative studies of clinical outcome of ECT in acute mania. One study primarily compared ECT with lithium treatment (Small et al. 1988), another study compared ECT with combined treatment with lithium and haloperidol (Mukherjee et al. 1988. 1994), and in patients receiving neuroleptic treatment, one study compared real and sham ECT (Sikdar et al. 1994). While each of the prospective studies had small samples, the findings supported the conclusion that ECT was efficacious in acute mania, and likely resulted in superior short-term outcome than the comparison pharmacological conditions. In a review of the English language literature, Mukherjee et al. (1994) reported that ECT was associated with remission or marked clinical improvement in 80% of 589 patients with acute mania.

然而，由于锂和抗惊厥和抗精神病药物的可用性，电痉挛疗法通常保留给对充分的药物治疗没有反应的急性躁狂患者。回顾性和前瞻性研究的证据表明，大量耐药的躁狂患者受益于ECT (McCabe 1976;布莱克等人。1986;Mukherjee et al. 1988)。例如，一项前瞻性研究要求患者在随机分组接受电痉挛疗法或强化药物治疗前未能通过锂和/或抗精神病药物的充分试验。与锂和氟哌啶醇联合治疗相比，电痉挛疗法的临床效果更好(Mukherjee et al. 1989)。尽管如此，证据表明，与重度抑郁症一样，药物耐药预示着急性躁狂对电痉挛疗法反应较差(Mukherjee et al. 1994)。虽然大多数耐药急性躁狂患者对电痉挛疗法有反应，但其反应率低于将电痉挛疗法作为一线治疗的患者。

罕见的躁狂性谵妄综合征是使用电痉挛疗法的主要指征，因为它快速有效，安全边际高(Constant 1972;Heshe和Roeder 1975;Kramp和Bolwig 1981)。此外，周期快速的躁狂患者可能对药物特别无反应，电痉挛疗法可能是一种有效的替代治疗方法(Berman和Wolpert 1987;Mosolov和Moshchevitin 1990;Vanelle et al. 1994)。

除了药物耐药，很少有人尝试检查急性躁狂ECT反应的预测临床特征。一项研究表明，愤怒、易怒和怀疑的症状与较差的ECT结果相关。在ECT基线时，狂躁的总体严重程度和抑郁程度(混合状态)与ECT反应无关(Schnur et al. 1992)。在这方面，急性躁狂患者对电痉挛疗法的反应和锂的临床特征之间可能有一些重叠(Goodwin和Jamison 1990)。

2.3.3.精神分裂症。痉挛疗法被引入作为精神分裂症的一种治疗方法(Fink 1979)。在电痉挛疗法的早期应用中，它对情绪障碍的疗效明显优于对精神分裂症的疗效。有效的抗精神病药物的引入显著减少了精神分裂症患者对电痉挛疗法的使用。然而，电痉挛疗法仍然是一种重要的治疗方式，特别是对药物治疗无效的精神分裂症患者(Fink和Sackeim 1996年)。在美国，精神分裂症和相关疾病(精神分裂样和分裂情感性障碍)是ECT的第二大常见诊断指征(Thombeplay手机app下载pson和Blaine 1987;汤普森等人。1994)。

关于电痉挛疗法对精神分裂症患者疗效的最早报道主要包括不受控制的病例系列(Guttmann et al. 1939;罗斯和马尔茨伯格1939年;Zeifert 1941;Kalinowsky 1943;卡利诺斯基和沃思1943年;Danziger和Kindwall 1946;基诺和索普1946年;肯尼迪和安赫尔1948年;Miller et al. 1953)，历史比较(Ellison和Hamilton 1949;戈特利布和休斯顿1951年; Currier et al. 1952; Bond 1954) and comparisons of ECT with milieu therapy or psychotherapy (Goldfarb and Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer et al. 1951; Wolff 1955; Rachlin et al. 1956). These early reports lacked operational criteria for diagnosis and it is likely that the samples included mood-disorder patients, given the overinclusiveness of the diagnosis of schizophrenia in that era (Kendell 1971; Pope and Lipinski, 1978). Often, patient samples and outcome criteria were poorly characterized. Nonetheless, the early reports were enthusiastic regarding the efficacy of ECT, noting that a large proportion of patients with schizophrenia, typically on the order of 75%, showed remission or marked improvement (see Salzman, 1980; Small, 1985; Krueger and Sackeim 1995 for reviews). In this early work, it was also noted that ECT was considerably less effective in schizophrenic patients with insidious onset and long duration of illness (Cheney and Drewry, 1938: Ross and Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger and Huddleson 1945; Danziger and Kindwall 1946; Shoor and Adams 1950; Herzberg 1954). It was also suggested that schizophrenic patients commonly required particularly long courses of ECT to achieve full benefit (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).

七项试验使用“真实与虚假ECT”设计来检验精神分裂症患者的疗效(Miller等人，1953;Ulett等1954年、1956年;Brill等。1957,1959a, 1959b, 1959c;希思等。1964;泰勒和弗莱明格1980年;布兰登等，1985;亚伯拉罕和库哈拉1987;参见Krueger和Sackeim 1995的评论)。1980年之前的研究未能证明真正的ECT相对于虚假治疗的治疗优势(Miller et al. 1953;布里尔等人1959a, 1959b, 1959c; Health et al. 1964). In contrast, the three more recent studies all found a substantial advantage for real ECT in short-term therapeutic outcome (Taylor and Fleminger 1980; Brandon et al. 1985; Abraham and Kulhara 1987). The factors that likely account for this discrepancy are the chronicity of the patients studied and the use of concomitant antipsychotic medication (Krueger and Sackeim 1995). The early studies focused mainly on patients with a chronic, unremitting course, while patients with acute exacerbations were more common in recent studies. All of the recent studies involved use of antipsychotic medications in both the real ECT and sham groups. As discussed below, there is evidence that the combination of ECT and antipsychotic medication is more effective in schizophrenia than either treatment alone.

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在各种回顾性研究中(DeWet 1957;Borowitz 1959;艾尔斯1960;Rohde and Sargant 1961)和前瞻性(Baker et al. 1958, 1960b;Langsley等1959年;王1960;雷1962;所在1964;1965年5月和图马，1968年5月;May等1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo and Exner 1973a, 1973b; Exner and Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) studies of patients with schizophrenia. In general, short-term clinical outcome in schizophrenia with antipsychotic medication was found to be equivalent or superior to that of ECT, although there were exceptions.

(Murrillo和Exner 1973a)。然而，这篇文献中一个一致的主题是，与药物组相比，接受电休克治疗的精神分裂症患者有更好的长期预后(Baker et al. 1958;艾尔斯1960;May等1976,1981;Exner和Murrillo 1977)。这项研究是在一个不重视持续和维持治疗的重要性的时代进行的，没有一项研究控制了精神分裂症发作结束后接受的治疗。尽管如此，电痉挛疗法对精神分裂症有长期有益作用的可能性值得注意。

许多前瞻性研究比较了使用电痉挛疗法和抗精神病药物的联合治疗与使用电痉挛疗法或抗精神病药物的单一疗法的疗效(Ray 1962;所在1964;史密斯等。1967;Janakiramaiah等。1982;斯莫尔等。1982年;恩格瓦里和佩索1982年;亚伯拉罕和库哈拉1987;Das et al. 1991)。相对较少的研究涉及随机分配和盲法结果评估。尽管如此，在将单独电痉挛疗法与电痉挛疗法联合抗精神病药物进行比较的三项研究中，每一项研究都有证据表明联合治疗更有效(Ray 1962; Childers 1964; Small et al. 1982). With the exception of Janakiramaiah et al (1982), all studies that compared the combination treatment with antipsychotic medication monotherapy found the combination treatment to be more effective (Ray 1962; Childers, 1964: Smith et al. 1967; Small et al. 1982: Ungvari and Petho 1982; Abraham and Kulhara 1987; Das et al. 1991). This pattern held despite the dosage of the antipsychotic medication often being lower when combined with ECT. The few findings on the persistence of benefit suggested that there was a reduced rate of relapse in patients who had received the combination of ECT and antipsychotic medication as acute phase treatment. A new study has also found that combination ECT and antipsychotic medication is more effective as a continuation therapy than either treatment alone in patients with medication-resistant schizophrenia who respond to the combination treatment in the acute phase (Chanpattana et al. in press). These results support the recommendation that in the treatment of patients with schizophrenia and possibly other psychotic conditions the combination of ECT and antipsychotic medication may be preferable to the use of ECT alone.

在目前的实践中，ECT很少被用作精神分裂症患者的一线治疗。最常见的是，只有在抗精神病药物治疗失败后，精神分裂症患者才会考虑电痉挛疗法。因此，ECT对耐药精神分裂症患者的疗效是关键的临床问题。

目前还没有一项前瞻性、盲法研究，将耐药精神分裂症患者随机分为抗精神病药物继续治疗组或ECT(单独或联合抗精神病药物)治疗组。关于这个问题的信息来自自然主义案例系列(Childers and Therrien 1961;拉赫曼1968;刘易斯1982年;弗里德1986;Gujavarty等，1987;Konig and glater - gotz 1990;Milstein等。1990;Sajatovi和Meltzer 1993;Chanpattana et al. in press)。 This work suggests that a substantial number of patients with medication-resistant schizophrenia benefit when treated with combination ECT and antipsychotic medication. The safe and effective use of ECT has been reported when it has been administered in combination with traditional antipsychotic medications (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi and Meltzer 1993) or those with atypical properties, particularly clozapine (Masiar and Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman and Munne 1992; Frankenburg et al. 1992; Cardwell and Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatov et al. 1996). While some practitioners have been concerned that clozapine may increase the likelihood of prolonged or tardive seizures when combined with ECT (Bloch et al. 1996), such adverse events appear to be rare.

预测的反应。自最早的研究以来，与精神分裂症患者ECT治疗效果最密切相关的临床特征是疾病持续时间。急性症状发作(即精神病性加重)和病程较短的患者比症状持续、持续的患者更有可能从ECT中获益(Cheney & Drewry 1938;罗斯和马尔茨伯格1939年;Zeifert 1941;Kalinowsky 1943;洛inger和Huddelson 1945;Danziger和Kindwall 1946;赫兹伯格1954;Landmark等。1987; Dodwell and Goldberg 1989). Less consistently, preoccupation with delusions and hallucinations (Landmark et al. 1987), fewer schizoid and paranoid premorbid personality traits (Wittman 1941; Dodwell and Goldberg 1989), and the presence of catatonic symptoms (Kalinowsky and Worthing 19431; Hamilton and Wall 1948; Ellison and Hamilton 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) have been linked to positive therapeutic effects. In general, the features that have been associated with the clinical outcome of ECT in patients with schizophrenia overlap substantially with features that predict outcome with pharmacotherapy (Leff and Wing 1971; World Health Organization 1979; Watt et al. 1983). While patients with unremitting, chronic schizophrenia are the least likely to respond, it has also been argued that such patients should not be denied a trial of ECT (Fink and Sackeim 1996). The probability of significant improvement with ECT may be low in such patients, but alternative therapeutic options may be even more limited, and a small minority of patients with chronic schizophrenia may show dramatic improvement following ECT.

电痉挛疗法也可用于治疗分裂情感性或精神分裂样障碍(Tsuang, et al. 1979;Pope等1980年;Ries等1981年;Black et al. 1987c)。分裂情感障碍患者的困惑或困惑的存在可能是阳性临床结果的预测(Perris 1974;demsy et al. 1975;Dodwell and Goldberg 1989)。许多医生认为精神分裂症患者情感症状的表现预示着积极的临床结果。然而，支持这一观点的证据是不一致的(Folstein et al. 1973;Wells 1973, Dodwell和Goldberg 1989)。

2.4.其他诊断指征

电痉挛疗法已成功应用于其他一些疾病，尽管近年来这种应用很少(美国精神病学协会1978,19beplay手机app下载90,Thompson等，1994)。大多数这种用法已被报道为病例材料，通常反映了只有在其他治疗方案已用尽或当患者出现危及生命的症状时才使用ECT。beplay体育中心由于缺乏对照研究，考虑到低使用率，无论如何都很难进行，因此任何此类电痉挛转诊都应在临床记录中得到充分证实。利用在管理具体病症方面有经验的个人进行精神或医疗咨询，可能是评价过程的一个有用组成部分。

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2.4.1.精神疾病。除了上面讨论的主要诊断指征外，电痉挛疗法在其他精神疾病治疗中的有效性证据是有限的。如前所述，电痉挛疗法的主要诊断指征可能与其他疾病共存，当有其他指征时，医生不应因继发性诊断而不推荐电痉挛疗法，例如，患有焦虑症的患者出现严重抑郁发作。beplay手机app下载然而，没有证据表明，对于不具备ECT主要诊断指征之一的II轴疾病或大多数其他I轴疾病患者，ECT具有有益的效果。尽管在某些选择性条件下有良好结果的病例报告，但疗效的证据有限。beplay手机app下载例如，一些耐药强迫症患者可能在电痉挛疗法中表现出改善(Gruber 1971;杜布瓦1984;梅尔曼和戈尔曼1984年;Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). However, there have been no controlled studies in this disorder, and the longevity of the beneficial effect is uncertain.

2.4.2.由医疗状况引起的精神障碍。beplay手机app下载继发于医学和神经紊乱的严重情感和精神状况，以及某些类型的精神错beplay手机app下载乱，可能对电痉挛疗法有反应。在这种情况下很少使用电痉挛疗法，应该留给对更标beplay手机app下载准的医疗治疗有耐药性或不耐受的患者，或需要紧急应对的患者。在进行电痉挛疗法之前，应注意评估疾病的潜在病因。据报道电痉挛疗法对酒精性谵妄等疾病有疗效，这在很大程度上具有历史意义(Dudley and Williams 1972;beplay手机app下载Kramp和Bolwig 1981)，苯环利定继发的毒性谵妄(PCP) (Rosen等，1984;Dinwiddie et al. 1988)，以及肠热所致精神综合征(Breakey和Kala 1977;奥图尔和戴克1977年;Hafeiz 1987)、头部损伤(Kant et al. 1995)和其他原因(Stromgren 1997)。 ECT has been effective in mental syndromes secondary to lupus erythematosus (Guze 1967; Allen and Pitts 1978; Douglas and Schwartz 1982; Mac and Pardo 1983). Catatonia may-be secondary to a variety of medical conditions and is usually responsive to ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans and Bassingthwaighte 1991; Bush et al. 1996).

在评估潜在的继发性精神综合征时，认识到认知障碍可能是重度抑郁症的一种表现是很重要的。事实上，许多重度抑郁症患者都有认知缺陷(Sackeim and Steif 1988)。有一组患有严重认知障碍的患者通过重度抑郁症的治疗得到了解决。这种情况被称为“假性痴呆”(Caine, 1981)。有时，认知障碍可能严重到足以掩盖情感症状的存在。当这类患者接受电痉挛疗法治疗时，恢复通常非常显著(Allen 1982;McAllister和Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena和Berrios 1986;O'Shea等。1987;芬克1989)。然而，应该注意的是，存在的神经损伤或障碍的存在增加了ect诱导的谵妄和更严重和持久的遗忘效应的风险(Figiel et al. 1990; Krystal and Coffey, 1997). Furthermore, among patients with major depression without known neurological disease, the extent of preECT cognitive impairment also appears to predict the severity of amnesia at follow-up. Thus, while patients with baseline impairment thought to be secondary to the depressive episode may show improved global cognitive function at follow-up, they may also be subject to greater retrograde amnesia (Sobin et al. 1995).

2.4.3.医疗疾病。与电痉挛疗法相关的生理效应可能对某些医学疾病产生治疗效果，而不依赖于抗抑郁、抗躁和抗精神病药物。因为这些疾病通常有有效的替代疗法。电痉挛疗法应保留在次要的基础上使用。

目前，在帕金森病患者中使用电痉挛疗法已有相当多的经验(见Rasmussen和Abrams 1991;Kellner等人。1994年评论)。独立于对精神症状的影响之外，电痉挛疗法通常可改善运动功能(Lebensohn和Jenkins 1975;Dysken等1976年;Ananth等。1979;1988年Atre-Vaidya和Jampala;罗斯等1988年;杆1991分;Jeanneau, 1993;Pridmore和Pollard 1996)。 Patients with the "on-off" phenomenon, in particular, may show considerable improvement (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersen et al. 1987). However, the beneficial effects of ECT on the motor symptoms of Parkinson's disease are highly variable in duration. Particularly in patients who are resistant or intolerant to standard pharmacotherapy, there is preliminary evidence that continuation or maintenance ECT may be helpful in prolonging the therapeutic effects (Pridmore and Pollard 1996).

神经抑制剂恶性综合征(NMS)是一种医学疾病，经反复证明在电痉挛疗法后可得到改善(Pearlman 1986;赫姆勒和奥彭1986年;Pope等1986-1 Kellam 1987;adonizio和Susman 1987;凯西1987;Hermesh et al. 1987;韦纳和科菲1987年;戴维斯等人。1991)。电痉挛疗法通常在这类患者达到自主神经稳定后才被考虑，在没有停药的情况下不应使用电痉挛疗法。由于NMS的出现限制了治疗精神疾病的药理学选择，ECT可能对NMS的表现和精神障碍都有效。

ECT具有显著的抗惊厥特性(Sackeim et al. 1983;Post et al. 1986)，自20世纪40年代以来，已有报道将其作为抗惊厥药物用于癫痫患者(Kalinowsky和Kennedy 1943;卡普兰1945,1946;Sackeim等1983年;Schnur et al. 1989)。ECT可能对顽固性癫痫或癫痫持续状态对药物治疗无反应的患者有价值(Dubovsky 1986;Hsiao et al. 1987;Griesener等，1997;克里斯托和科菲，1997)。

建议

2.1.一般的声明

电痉挛疗法的转诊需要综合考虑多种因素，包括患者的诊断、症状的类型和严重程度、治疗史、对电痉挛疗法和其他治疗方案的预期风险和益处的考虑以及患者的偏好。beplay体育中心没有任何诊断可以自动引导ECT治疗。在大多数情况下，在精神药物治疗失败后使用电痉挛疗法(见章节2.2.2)，尽管存在使用电痉挛作为一线治疗的特定标准(见章节2.2.1)。

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2.2.什么时候转介ECT ?

2.2.1.ECT的主要用途

在精神药物试验前可使用电痉挛疗法的情况包括但不限于以下任何一种:

(A)由于精神或医疗状况的严重性需要迅速、明确的反应

b)其他治疗的风险大于电痉挛疗法的风险

c)在一次或多次疾病发作中有不良药物反应或ECT反应良好的病史

d)病人的偏好

2.2.2.ECT的二次使用

在其他情况下，在转诊ECT之前应该考虑替代疗法的试验。电痉挛疗法的后续转诊应至少基于以下其中之一:

A)治疗耐药性(考虑到药物选择、剂量和试验持续时间以及依从性等问题)

b)药物治疗的不耐受或不良反应，被认为不太可能或不太严重的ECT

C)病人的精神或医疗状况恶化，需要迅速、明确的反应

2.3.主要诊断指征

有说服力的数据支持ECT的有效性，或在该领域存在支持使用ECT的强烈共识的诊断:

2.3.1.重度抑郁症

a) ECT是治疗所有亚型单相重度抑郁症的有效方法，包括单次发作重度抑郁症(296.2倍)和复发性重度抑郁症(296.3倍)(美国精神病学协会1994年)。

b) ECT是对包括双相情感障碍在内的所有亚型双相重度抑郁症的有效治疗;抑郁(296.5倍);混合双相情感障碍(296.6x);以及没有特别指明的双相情感障碍(296.70)。

2.3.2.躁狂

ECT是治疗所有亚型躁狂的有效方法，包括双相情感障碍、躁狂(296.4x);双相情感障碍，混合(296.6x)和双相情感障碍，未另行说明(296.70 x)。

2.3.3.精神分裂症及相关疾病

a) ECT是一种有效的治疗精神分裂症患者在下列情况下精神恶化的方法:

1)初发病持续时间较短

2)当前发作的精神病症状是突然或最近发作的

3)紧张症(295.2倍)或

4) ECT有良好反应史

b) ECT对相关精神障碍有效，特别是精神分裂样障碍(295.40)和分裂情感性障碍(295.70)。当临床特征与其他主要诊断指征相似时，ECT也可用于未特别指明的精神病患者(298-90)。

2.4.其他诊断指征

还有一些其他的诊断，ECT的疗效数据仅仅是启发性的，或者在该领域只有部分的共识支持它的使用。在这种情况下，只有在考虑将标准治疗替代方案作为主要干预措施后，才应推荐电痉挛疗法。然而，这些疾病的存在不应阻止使用ECT治疗同时有主要诊断指征的患者。

2.4.1.精神疾病

尽管电痉挛疗法有时有助于治疗上述精神疾病以外的疾病(主要诊断指征，2.3节)，但这种使用没有充分的证据，应该在个案基础上的临床记录中仔细论证。

2.4.2.医疗条件引起的精神障碍beplay手机app下载

ECT可能对表现出与初级精神疾病诊断相似症状的严重继发性情感和精神疾病的治疗有效，包括紧张症状态。beplay手机app下载

有一些证据表明，电痉挛疗法可能有效治疗各种病因的谵妄，包括毒性和代谢性。

2.4.3.医学疾病

电痉挛疗法的神经生物学效应可能对少数医学疾病有益。

这些条件包beplay手机app下载括:

a)帕金森氏症(特别是有"分分合合"现象的)b)神经抑制剂恶性综合征

C)顽固性癫痫

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