老年人躁狂的综合管理

躁狂抑郁症是一种生物学上的大脑紊乱，会导致情绪和精神病的显著改变。老年躁狂有三种表现形式:(1)年龄渐大的双相情感障碍患者;(2)有抑郁症病史的老年患者出现躁狂症状;(3)首次出现躁狂的老年患者。晚年躁狂症相对少见，可能是潜在神经系统疾病的信号，如中风、脑瘤等。大约5%的老年精神病患者患有躁狂症。在老年躁狂患者中(表1)，26%没有情绪障碍病史，30%有抑郁症病史，13%有躁狂病史，24%有器质性脑疾病。尽管由于自杀和酗酒，双相情感障碍患者的预期寿命可能比一般人群短，但许多双相情感障碍患者确实存活到第七或第八个十年。老年人双相情感障碍的自然史尚不清楚，尽管纵向研究表明，一些双相情感障碍患者的周期缩短，病情严重程度增加。

老年双相情感障碍患者情绪不稳定的原因?

控制良好的双相情感障碍患者不稳定的原因有很多。患者的症状会因以下原因而恶化:

1. 不遵从医嘱的情况下
2. 医学问题
3. 自然史，即随着时间的推移症状的变化
4. 照顾者死
5. 精神错乱
6. 药物滥用
7. inter-current痴呆

老年双相情感障碍患者的急性恶化症状需要仔细评估，以排除谵妄。老年精神病患者酗酒和过度使用处方镇静剂导致谵妄的比例很高。躁动、神志不清的病人可能表现为躁狂。精神病、躁动、偏执、睡眠障碍和敌意是这两种疾病的共同症状。谵妄型双相情感障碍患者的简易精神检查得分通常较基线有显著下降，而合作型躁狂患者的得分应该稳定。

情绪稳定药物的停用是老年双相情感障碍患者的一个常见问题。患者停药的原因有多种:

1. 新的医学问题
2. 不符合
3. 照料者死亡和失去支持
4. 由于药物治疗的并发症而被医师中止。

所有双相情感障碍患者都应定期监测血液水平。在严重的疾病期间，患者不能再口服药物，抗躁药可以停用，这些药物应尽快重新使用。内科医生不应该在没有寻求精神科咨询的情况下停止使用抗躁药超过两三天。双相情感障碍患者有时会在配偶或照顾者去世，患者失去心理支持机制时停止用药。初级保健医生有时会因为察觉到副作用而停止使用锂或tegretol。锂而且Tegretol是维持双相情感障碍患者情绪稳定的关键因素。尿素氮或肌酸升高并不是停用锂的自动指示。患者应进行24小时的尿液收集，而肌酐清除率低于每分钟50ml的患者应转介到肾病科医生进行会诊。许多接受锂治疗的BUN和肌酐升高的老年双相患者没有锂诱导的肾毒性。肾功能升高的研究在老年人中很常见。锂，Tegretol或者丙戊酸除非有内科医生或专科医生咨询，或有紧急情况，否则不应因医疗问题而停药。

咨询师应该被告知，停止抗躁药可能会导致复发。急性躁狂通常会破坏老年双相情感障碍患者的医疗问题。患有精神病性躁动的躁狂老年患者可停止所有药物治疗，包括心脏药物、抗高血压药物等。临床医生必须仔细权衡持续抗躁治疗的医疗风险与急性精神病的医疗风险。这一决定需要医学专家、精神病学家、患者和家属之间进行明确的沟通。

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医疗问题和失去亲人也会导致情绪不稳定

新的，未被承认的医学问题，如甲状腺疾病，甲状旁腺功能亢进，茶碱中毒可能类似于躁狂。许多药物会使情绪不稳定。抗抑郁药和类固醇通常会引起躁狂症状，但ACE抑制剂(血管紧张素转换酶);甲状腺补充剂和AZT也会引起老年人的躁狂症。

配偶或照顾者的丧失在老年双相情感障碍患者中很常见。家庭照顾大多数老年双相情感障碍患者，大多数照顾者是配偶。照顾者生病或死亡带来的痛失亲人的压力通常会在其他情况稳定的患者中引发情感性症状。缺乏照顾者的支持将使病人的管理复杂化。在这种情况下，不服从是很常见的，治疗团队应该努力重新使用抗躁狂或抗抑郁药物，同时尝试为患者安排生活环境。家庭健康服务、保姆和其他以家庭为基础的护理都是有帮助的。急性住院治疗和部分住院治疗可能需要重新稳定患者的病情。

老年双相情感障碍患者中痴呆症的患病率尚不清楚，尽管研究表明其数字与一般人群相似。双相情感障碍患者痴呆的临床特征没有很好地描述;然而，许多患者与典型的阿尔茨海默病或血管性痴呆患者相似。微型精神状态检查可用于筛查双相情感障碍患者的痴呆症。重度抑郁症患者可能表现为痴呆，通常被称为抑郁性假性痴呆。重度躁狂患者可能出现精神错乱或神志不清，尤其是有严重思维障碍的患者。由于其复杂的精神药理学，痴呆双相患者需要仔细评估。必须排除肾衰竭、低钙血症、甲状旁腺功能减退和甲状旁腺功能亢进是双相情感障碍患者认知障碍的原因。锂而且Tegretol毒性也可以伪装成认知障碍。所有患有痴呆症的双相情感障碍患者都需要仔细、细致的评估，以排除可治疗的混乱原因。当双相情感障碍患者发展为痴呆时，控制更多症状变得更加困难。精神错乱的双相情感障碍患者可能需要更频繁的住院治疗和部分医院的长期管理。阿尔茨海默病的标准治疗方法，如安理信，并没有证明对双相情感障碍患者的痴呆症有帮助。伴有痴呆症的双相情感障碍患者应继续接受稳定情绪的药物治疗。

治疗老年双相情感障碍患者的药物

大多数躁狂患者对单一药物联合适当剂量的抗精神病药有反应。临床医生应避免长期苯二氮卓类药物治疗双相情感障碍伴痴呆症。小剂量短半衰期苯二氮平类药物，如安定，可用于急性躁动的住院治疗，但这些药物会增加谵妄和摔倒的风险。锂引起的严重并发症包括尿崩症、肾功能衰竭、甲状腺功能减退和心脏病加重(如病窦综合征)。老年患者对锂中毒更敏感，包括神志不清和不稳定。Tegretol导致低钠血症(低钠)、中性粒细胞减少症(低白细胞计数)和共济失调(不稳定)。丙戊酸导致血小板减少(低血小板)。如果症状得到控制，患者可以维持每种药物的亚治疗血药水平。有症状的患者应滴定至中等治疗范围，以确定药物疗效。永远不要超过治疗性抗惊厥或抗狂躁的水平，除非在记录中有具体的理由。 Gabapentine (Neurontin), and other new anticonvulsants have not been proven effective in elderly patients with bipolar disorder, although Neurontin is commonly used to control manic symptoms.

非典型抗精神病药，例如，奥氮平或思瑞康，可能比标准的神经阻滞剂(如氟哌啶醇)更好。较老的抗精神病药物稳定情绪的效果较差，而且出现帕金森症迟发性运动障碍(TD)等EPS的几率较高，35%的老年双相情感障碍患者会出现这种情况。大多数高危双相情感障碍患者在治疗35个月内长期使用抗精神病药物会产生TD，而精神分裂症患者则需要70个月。这些数字在老年人中更糟。

在老年双相情感障碍患者的治疗中，典型药物和非典型药物的优势仍然存在争议。大多数研究得出结论，较新的药物能更好地控制躁狂症状。新的非典型药物包括思瑞康，奥氮平和利培酮广泛适用于所有年龄组。这些药物对老年双相情感障碍患者很有帮助，因为它们的副作用更少，和典型的抗精神病药物一样有效。非典型抗精神病药可用于治疗无法服用情绪稳定剂或对单一药物治疗无效的患者。每一种非典型抗精神病药都与主要的情绪稳定剂如锂、己烯醇和丙戊酸相容。老年双相情感障碍患者迟发性运动障碍的风险较高。非典型药物具有较低的EPS风险率。奥氮平和利培酮表现为典型的强效抗精神病药物，而思瑞康更像低效抗精神病药物。缺乏用于急性躁动的可注射制剂和缺乏用于长期精神药物依从性的储备制剂是非典型抗精神病药物使用的重大缺陷。非典型药物比老式药物更昂贵。

双相情感障碍患者以前对典型的抗精神病药物治疗有反应，应该重新使用这些药物。典型抗精神病药物无效或出现明显EPS的患者应开始使用非典型药物。需要镇静的患者使用思瑞康可改善病情，而有直立性低血压或轻度意识混乱的患者使用利培酮或奥氮平可改善病情。

对不稳定或治疗抗拒的双相情感障碍患者的管理需要患者、家属和临床医生的有条不紊的方法和毅力。单一药物，如锂，Tegretol或丙戊酸，应与适当剂量的神经抑制剂联合使用至少6周。在每一种主要药物，即锂，Tegretol，丙戊酸，已在治疗水平上尝试后，应开始两种药物加神经抑制剂的组合。最近的研究表明加巴喷丁也可以改善躁狂症状Tegretol可能对有愤怒、敌意和冲动行为的患者有帮助。跌倒、谵妄和药物-药物相互作用的风险随着每一种额外的药物而增加。三联治疗失败，例如，神经安定剂，锂，Tegretol证明使用ECT。持续的严重躁狂症状不利于患者的精神和医疗状况。老年双相情感障碍应积极治疗，以避免未来并发症。一组老年双相情感障碍患者出现持续精神病症状的治疗耐药躁狂。这些患者可能需要机构护理，直到他们的疾病“烧尽”;这一过程可能需要数年时间才能稳定下来。躁狂症是老年人的一种复杂的疾病。 Management of the elderly manic requires a sophisticated management strategy that accounts for biomedical psychosocial aspects of the disease.

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