强制性约束疗法的危险

一种危险的心理健康干预

阅读强迫性治疗对有依恋障碍的儿童的危害。

摘要

照料收养或寄养儿童的医生应了解父母和心理健康工作者使用强制性约束疗法的做法。CRT被定义为一种涉及身体约束的心理健康干预，用于收养或寄养家庭，目的是增加对父母的情感依恋。强制性约束疗法(CRTP)是CRT辅助的一套儿童保育实践。CRT和CRTP与儿童死亡和发育不良有关。对CRT文献的检查显示了与公认实践的冲突，不寻常的理论基础，以及缺乏经验支持。然而，CRT似乎越来越受欢迎。本文讨论了增加的可能原因，并对CRT问题的专业回应提出了建议。

简介

强制性约束疗法(CRT)一词描述了一类替代性心理健康干预措施，通常针对被收养或寄养的儿童，据称可引起情感依恋的改变，并采用身体侵入性技术。这种治疗的其他名称是依恋疗法，纠正性依恋疗法，二元同步结合，保持疗法，愤怒减少疗法和z疗法。CRT可以由在课外讲习班培训的从业者进行，或者这些从业者可以指导执行全部或部分治疗的父母。

CRT实践涉及将约束作为一种治疗工具，而不仅仅是作为一种安全装置。在约束孩子的同时，CRT练习者也可能以挠痒痒或强烈刺激躯干的形式施加身体压力，抓住孩子的脸，并命令孩子有节奏地踢腿。一些CRT从业人员俯卧，将体重压在孩子身上，他们称之为压缩疗法。大多数练习者以仰卧位约束孩子，但当使用约束以达到镇静目的时，有些练习者将孩子置于俯卧位。[1,2]虽然它不像以前那么常见，但CRT从业者可能会采用一种再生技术，在这种技术中，孩子被织物包裹，并被要求出现在出生的模拟中。

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CRT实践通常伴随着辅助儿童护理实践，可能由治疗性养父母或儿童的养父母进行。这些做法，我们可以称之为强制性约束治疗育儿(CRTP)，强调成年人的绝对权威例如，接受CRTP的孩子不会被告知何时或是否会再次见到他/她的父母。如果没有父母的参与，孩子可能无法获得食物，并且未经允许不能使用浴室。食物可能被扣留，或提供不可口和不充分的饮食。一个要求拥抱或亲吻的孩子可能得不到拥抱或亲吻，但孩子必须对大人的爱做出回应，并参与与发育不相称的摇晃和奶瓶喂养。

CRT主要用于治疗被收养和寄养的儿童，这些儿童的父母认为他们缺乏亲情、情感投入和服从——CRT倡导者认为这些因素是表现依恋的因素。CRT的做法也可以先发制人地应用于无症状的收养儿童，其原则是这些儿童隐瞒了他们的病理，这些病理后来会以严重的形式出现，如撒谎和残忍。CRT和CRTP的从业者使用反应性依恋障碍的常规诊断，尽管他们声称能够检测出一种更严重的障碍，他们称之为依恋障碍。依恋障碍是通过问卷工具伦道夫依恋障碍问卷(RADQ)来诊断的，该问卷获得了父母对一些问题的答案，比如孩子眼神接触的频率

担忧

CRT和CRTP所采用的身体约束和对食物的抑制有明显的潜在危险。随着2000年4月科罗拉多州常青市10岁的坎迪斯·纽梅克(Candace Newmaker)的死亡，这些做法的影响开始显现出来。坎迪斯在重生过程中窒息起初似乎是由于2名CRT从业者的不当处理造成的反常事件，但进一步调查显示，其他一些儿童死亡是由父母遵循CRT倡导者的指示造成的。似乎是CRT的信念系统，而不是具体的技术，导致成年人做出危险的决定

为了回应坎迪斯的死亡，一些专业组织，如美国精神病学协会，[6]发布决议谴责CRT的做法。有两期APSAC顾问拒绝了CRT的信念和实践。《华尔街日报》依恋与人的发展专门出了一期关于这个话题的文章，其中大多数强烈谴责使用克制作为一种治疗措施。两个积极分子网站，儿童治疗倡导者和KidsComeFirst.info，是为公共教育目的而创建的。医疗补助计划拒绝支付CRT的费用。一项国会决议谴责使用再生，尽管没有提及CRT的其他做法

这些观点表明反crt运动是成功的。然而，相反，CRT的宣传和实践似乎有所增加，尽管所有的努力都反对它们。超过100个商业网站提供或提倡CRT和CRTP。州政府网站将CRT出版物列为专业人员和养父母的适当读物(例如，NJ ARCH)，并以教育材料的形式描述CRT的信念(例如，“儿童和青少年心理健康问题”)。CRT从业者的服务(例如，以家庭为中心的治疗Post研究所)被用于军人家属，这是一个特别容易受到依恋问题关注的群体，可能被视为有依恋问题的儿童的合适养父母(国家收养信息交换所)。

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目的

本研究的目的是分析CRT的理论背景，并将其与有关人类发展的有证据支持的信息进行比较，批评CRT倡导者为支持他们的观点和实践而提供的研究，并评价CRT和CRTP的实践，最后对这个问题的重要性进行陈述。本材料将使读者认识与CRT相关的词汇和假设，并考虑如何应对提出这一主题的患者。

方法

不可能直接观察CRT，也不可能与从业者或倡导者进行严肃的讨论。然而，有大量的相关材料可以通过商业或互联网获得。

一个重要的资料来源是由儿童依恋治疗和训练协会出版的一系列会议文件的录音带。一个相关组织，产前和围产期心理与健康协会，也提供会议磁带。

CRT的倡导者已经制作了他们自己的培训磁带，可以通过商业途径获得。CRT的实践者，如尼尔·范伯格和玛莎·韦尔奇，以及CRTP的倡导者南希·托马斯已经在录像带上展示了他们的哲学和实践。

CRT的倡导者已经发表了他们的观点声明，其中一些是通过标准出版商和专业期刊发表的，[8,9]但大多数是通过自行出版的印刷材料和互联网网站。提供CRT和CRTP服务的商业组织、非营利倡导组织和家长支持团体在互联网上提供CRT信仰体系的描述。其中大多数没有提供有关CRT实践的细节，因为可以在其他来源中找到。

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法庭和专业执照委员会的材料是有用的信息来源。一些著名的CRT倡导者在因伤害病人或其他不当行为受到纪律处分后，放弃了他们的执照。一些法庭材料(例如，儿童治疗倡导者)讨论了使用CRT的父母或从业者的行为。对CRT方法最详细的讨论发生在康奈尔·沃特金斯和朱莉·庞德对坎迪斯·纽梅克之死的审判中;笔者参加了审判，并查阅了沃特金斯的证词记录。在沃特金斯-庞德的审判中，特别有价值的是，执业者将他们与坎迪斯的诉讼过程录了下来，这盘长达11个小时的录像带在法庭上完整地播放了，尽管法官不允许向公众公布。

提交人作为专家证人，在涉及CRT实践的相关许可事项中也有机会获得这一发现。机密性不允许具体引用这些材料，但可以恰当地说，发现中的陈述与有关CRT的所有其他证据是一致的。

尽管作为一般规则，报纸文章可能是关于精神卫生干预的不充分信息来源，但报纸对2例病例的报道是有帮助的。其中一项涉及对维克多·马特(Viktor Matthey)养父母的审判，后者死于体温过低和营养不良;他吃生燕麦片已经有一段时间了收养服务是由伯大尼基督教服务社提供的，该组织的网站与CRT组织有联系。另一个案例是新泽西州的一个家庭收养的4个男孩长期挨饿《纽约时报》对此的报道揭示了CRTP在工作中的一些实践。

结果

对上述资料来源的调查揭示了循证治疗和CRT实践之间的鲜明对比。CRT和CRTP有一个系统的理论背景，但它与公认的理论或关于儿童发展本质的研究证据严重不符。CRT倡导者为支持他们的做法而提供的研究证据在设计上存在缺陷，以至于毫无用处。

实践问题

CRT倡导者使用的身体约束和其他强制做法与传统的心理健康做法形成了鲜明的对比。然而，CRT的支持者也注意到了其他的对比(依恋障碍网站)。一般来说，CRT的观点强调成人的权威，拒绝儿童发挥任何积极的决策作用。例如，父母是建立行为目标，孩子是不参与这个过程的。孩子们被教导说那些被认为是用来表达他们情感的词语;在这件事上，成年人不会等待或跟随孩子的脚步。所有信息都要与家人分享;孩子不和治疗师私下交谈。最后，一揽子服务被拒绝的理由有很多，包括孩子可能会得到父母不赞成的奖励。

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理论背景

CRT的拥护者声称，他们的信仰体系源于Bowlby和Ainsworth提出的依恋理论，[12]，但检查CRT材料，除了使用“依恋”这个术语外，几乎没有什么相关性。事实上，CRT的信念似乎来源于边缘系统的组合，包括Wilhelm Reich的工作，[13]Arthur Janov，[14] Milton Erickson，[15]和各种身体疗法的支持者(例如，灵魂之歌)。

许多CRT和CRTP的倡导者认为，身体的每个细胞都可以执行心理功能，如记忆和情感体验(例如，Bruce Lipton博士的官方网站)。这种信念意味着物理治疗，如约束或压迫，可以改变思维和态度。此外，身体细胞可能包含干扰过程的记忆，如情感依恋，物理治疗可以消除这些记忆，这样个人就可以自由地发展爱的关系。另一个暗示是，精子或卵子作为一个细胞，能够储存记忆和情绪反应。

许多CRT和CRTP的提倡者认为人格功能和态度可以追溯到受孕的时间或之前(爱默生培训研讨会)。根据这种观点，一个胎儿，甚至一个胚胎，储存了事件的记忆，包括母亲对怀孕的情绪反应。如果她的感觉是积极的，未出生的孩子开始发展对母亲的情感依恋;如果她对怀孕感到痛苦或考虑堕胎，未出生的孩子会对这种拒绝做出愤怒和悲伤的反应，无法形成正常的依恋关系。

CRT和CRTP的倡导者认为，所有被收养的孩子，甚至那些在出生当天被收养的孩子，都会经历一种深刻的失落感、悲伤、愤怒和对消失的生母的渴望。这种情感模式干扰了对养母的依恋。

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CRT和CRTP的倡导者认为愤怒和悲伤必须通过宣泄的过程来消除。孩子必须以强烈的方式体验和表达这些消极的感觉。他或她可以在治疗师或父母的帮助下做到这一点，他们可以开始克制和身体和情感上的不适，以刺激感觉的表达。

与传统的儿童发展研究人员不同，CRT和CRTP的倡导者认为，正常的依恋遵循一个由挫折和愤怒经历组成的依恋周期[1]，与父母提供的缓解交替进行。在这个假设的基础上，他们假设被收养儿童的情感依恋可以通过痛苦和满足婴儿需求的交替来实现，比如吮吸和食用糖果。一些CRT的支持者警告说，传统的疗法强调遵循孩子的交流引导，实际上会恶化被收养儿童的情绪状态。

CRT和CRTP的支持者认为，快乐和感激地服从父母是情感依恋的行为相关因素，这对所有年龄段的孩子都是正确的。父母觉得孩子冷漠、缺乏感情，这是依恋紊乱的最好表现。

这些CRT指向的传统理论和基于证据的早期发展观点的比较表明，除了情感依恋发生在婴儿期并对行为有一定影响的观点之外，很少或没有重叠。神经系统之外的细胞通常不被认为具有记忆或体验能力，记忆也不被认为可以追溯到受孕前，甚至胚胎或胎儿早期阶段。虽然母亲在怀孕期间的情绪状态和压力经历似乎对发育有一定的影响，但这些影响从未与她对怀孕的态度有特别的关系，这种态度也不容易与产后事件隔离开来。情感依恋通常被认为是出生后第5或6个月后开始的一个过程，是与少数感兴趣的看护者进行愉快的、可预测的社会互动的结果。依恋行为随着年龄和发育状况的不同而不同，在某些阶段包括消极行为，如发脾气或争吵。依恋障碍不容易定义或诊断，但是，像大多数早期情绪问题一样，最好的治疗方法是促进孩子享受社交游戏和相互的社会互动，以及通过治疗因素，如母亲抑郁。

研究证据

临床结果研究的困难是显而易见的，但研究结果问题的专业人员已经制定了这类有效工作的标准一个有用的方法涉及证据水平的概念，它可以用来定义可以从不同的研究设计中合理得出的结论。

CRT拥护者在20世纪70年代很少关心研究证据，但近年来已经意识到声称证据基础的商业价值。提供CRT的互联网网站经常声称，一种有利的治疗“有效”，而传统的治疗不仅“无效”，还会导致问题恶化。少量CRT的实证研究已在网上发表或发布;下面将对这些进行评论。令人惊讶的是，在证据的最低水平，也就是案例研究的水平上，没有CRT研究，尽管有零星的案例轶事。毫不奇怪，也没有随机对照试验，而且，考虑到与CRT相关的死亡和其他问题，机构审查委员会似乎不太可能允许这样的研究。现有的研究报告处于证据的第二级，具有准实验设计，因此不能用于支持关于因果关系的结论。值得注意的是，在所有这些研究中都存在一些混淆变量;接受CRT的儿童通常会与父母分开一段时间，他们会经历由养父母或养父母实施的CRTP。

在CRT支持者报告的研究中，经常使用纸笔仪器RADQ了解这种仪器的发展和性质是调查CRT研究的必要开始。

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RADQ是一份问卷，由父母或其他与孩子相处过很长时间的成年人回答。依恋障碍的诊断(反应性依恋障碍，或CRT-假定的依恋障碍，取决于研究者)是基于成年人对关于孩子的陈述的反应。这些说法都是指不受欢迎的行为或态度;没有对反应偏差进行检查，所以如果一个成年人同意每一种说法，他的依恋障碍得分就可能最高。RADQ上的项目并非来自实证工作。其中一些实际上来自一份已经存在了几十年的调查问卷，一度被用作儿童性虐待的衡量标准，但最初来自一项旨在检测手淫的调查。[18,19]

RADQ的一个主要问题是，它还没有针对任何既定的情绪障碍客观测量进行验证。验证是针对由RADQ的创造者管理和评分的罗夏墨迹测试，他也管理和评分RADQ.[4]在过去的几年里，由于心理测量学研究集中在测试的内部可靠性上，RADQ被给予了一定程度的虚假尊敬，但这当然不涉及效度问题。

因此，在CRT结果研究中使用的RADQ和其他特别问卷测量是不充分的评估手段。同样，没有证据支持这样的说法，即孩子的运动模式可以被解释为产生依恋障碍评分。[20]有一项关于CRT的实证研究发表在同行评审期刊上。[9]这份报告基于一份远程教育机构的博士论文，该机构的认证存在问题，其对照临床试验设计在对照组中存在严重缺陷。调查对象是那些因为依恋障碍的行为而与长荣依恋中心联系并表示愿意带孩子来治疗的儿童。所有的父母都被要求在第一次接触孩子后不久回答一份关于孩子的问卷。一组带着孩子们进行了为期两周的强化治疗，在此期间，孩子们很少与父母接触，留在治疗性寄养家庭进行CRTP，而父母自己则经常度假。本研究中的对照组由最初与依恋中心联系过，但由于自身原因没有带孩子来治疗的家庭组成。在初次接触大约一年后，两组人都被要求回答第二份相同的问卷。研究人员得出结论，在这一年里，治疗组比对照组改善更多。

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这项研究已被CRT的倡导者用作支持其实践有效性的证据。然而，人们会期望在一年的过程中有一定程度的改善，因为成熟和回归到平均值。改善程度的差异可能是由于许多变量与治疗变量混淆造成的:对照组未能参加治疗的原因(夫妻对决定的分歧、经济问题、其他家庭成员的身体或精神健康需求，或就业问题);与父母分离对治疗组儿童的影响;治疗组与孩子分离对父母的影响;父母的假期和旅行经历;认知失调因素鼓励父母相信这种昂贵而令人不安的经历一定会产生积极的结果，或者如果他们不能来接受治疗，会产生消极的影响。因此，设计问题使得不可能接受这项研究作为支持CRT的证据。

两项声称支持CRT的简单前后对比研究已经发布在互联网上(Adopting.org和Attachment Treatment & Training Institute)。第一项研究由贝克-魏德曼(Becker-Weidman)完成，对34名儿童的父母进行了RADQ测试和一份行为检查表。贝克尔-魏德曼得出结论，CRT导致了儿童的变化，这一声明基于测试分数之间的显著差异。然而，本研究中的治疗变量与同时的成熟变化相混淆。此外，行为和态度的自然变化也可能涉及到，因为父母最有可能在孩子行为最糟糕的时候带他们去接受心理健康治疗，这样，在治疗期间，而不是因为治疗而自发地改善。

第二项由Levy和orlan进行的类似设计的研究由于在互联网上的帖子中缺乏细节而难以遵循，但其关于CRT有效的结论似乎与Becker-Weidman的研究一样受到了同样的批评。

讨论

CRT缺乏证据基础，源于非常规的理论背景，与辅助专业所接受的实践不一致。有明确证据表明，受CRT观点影响的成年人对儿童造成了严重伤害。专业组织和学术出版物拒绝CRT的做法和信仰。尽管如此，提供CRT的互联网网站蓬勃发展，国家机构也在宣传CRT的理念。为什么会出现这种情况?我们能做些什么?第一修正案问题

公众对CRT的明显关注可能与广告和宣传有关，这些广告和宣传受第一修正案保护为言论自由即使CRT实践造成伤害，也不能阻止对CRT的倡导。媒体、互联网和从业者自己都可以自由地宣称CRT的安全性和有效性。

大众媒体已经习惯于将CRT报道为令人兴奋和可接受的。从多年前猫王电影《习惯的改变》中对CRT的描述，到2004年的Dateline节目，[22]CRT一直表现出奇怪而可怕的效果。媒体从来没有提出过反对使用CRT的明确理由。

互联网的兴起是对CRT广告客户的一份礼物，他们现在可以联系到全国各地的家庭，也可以被他们联系到。互联网上的家长支持小组允许参与“CRT”的家庭发展类似邪教的支持系统，以反击对“CRT”做法的批评。《华尔街日报》最近报道的一项调查显示，2004年，23%的互联网用户搜索实验性治疗，为crt相关材料提供了大量受众。

尽管直接造成伤害的从业者在法律上负有责任，但许多CRT从业者似乎正在从他们自己约束孩子的做法转向他们教父母这样做的方法。对孩子的任何伤害都是由父母造成的。医生对父母的谈话受到保护，声称对CRT有效的研讨会和课程也受到保护。

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专业及机构责任

如前所述，一些专业团体已通过决议，拒绝接受“对照表”。然而，其他组织已经采取了支持CRT实践的方式。这些行动包括由美国儿童福利联盟出版的一本书[24]，以及由美国心理协会和全国社会工作者协会批准CRT讲习班的继续教育学分。

一个被认可的教育机构，德克萨斯州沃斯堡的德克萨斯基督教大学，现在提供涉及CRT信仰体系的学分课程。一些未经认证的机构，如加利福尼亚州圣巴巴拉市的圣巴巴拉研究生院，也这样做。

要做什么?

鉴于限制言论自由既不可能，也不可取，我们不能指望《对照表》会停止刊登广告。关心“对照表”的专业人士有责任利用自己的言论自由，向其他专业人士和咨询他们的家长陈述事实，但要记住，这些概念和经验证据并不容易概括。一个重要的开始是，所有有关的专业组织通过拒绝《对照表》的决议，并将这些决议传达给媒体。与此同时，医生应准备好回应父母提及的CRT，并应认识到CRTP实践可能导致收养和寄养儿童的不良生长。

作者简介:Jean Mercer，博士，心理学教授，Richard Stockton学院，波莫纳，新泽西州

编者注:美国儿科学会指出:“强制疗法，包括“压缩抱持疗法”、“重生疗法”或促进回归以“重新依恋”，没有经验支持其疗效，并与严重伤害有关，包括死亡。”

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参考文献

1.希望高风险和充满愤怒的儿童。常绿，科罗拉多州:EC出版物;1992.
2.为无望的孩子提供帮助。弗吉尼亚州亚历山大市:Ronald S. Federici博士及其同事;
1998.
3.养育有依恋障碍的孩子。见:Levy T编著的《依恋干预手册》。加州圣地亚哥:学术出版社;2000.
4.Randolph E. Randolph依恋障碍问卷手册。常青，科罗拉多州:The
附件中心按;2000.
5.Shermer M.理论上的死亡。科学Am, 2004; 6月:48。
6.美国精神病协会。立场声明:反应性依恋障碍。华盛顿,
DC:美国精神病学协会;2002.
7.国会第435号决议。在:国会记录，第107届国会，第2届，
二零零二年九月十七日。H6268。2002年7月8日推出。
8.Levy T.依恋干预手册。加州圣地亚哥:学术出版社;2000.
9.梅丽芳，张志刚，张志刚。保持治疗与积极治疗的疗效比较
的孩子。儿童精神病学，1999;29:303-313。
10.道林·m·马修斯虐待维克多罪名成立。纽瓦克明星纪事。2004年5月20日。
11.考夫曼L，琼斯RL。儿童机构试图了解一个孩子是如何逃跑的。《纽约时报》。
2003年10月28日:B8。
12.依恋与失去。纽约:Basic Books出版社;1982.
13.Sharaf M. Fury在地球上:威廉·赖希传记。纽约:圣马丁出版社;1983.
14.雅诺夫A.《原始尖叫》。纽约:普特南;1970.
15.埃里克森M.确定一个安全的现实。家庭过程，1962;1:294-303。
16.Chambless D, Hollon S.定义经验支持疗法。临床心理咨询杂志1998;66:7-18。
17.Zaslow R, Menta M.心理学的z过程:依恋和活动。加利福尼亚州圣何塞:圣何塞州立大学出版社;1975.
18.《纸牌屋:建立在神话之上的心理学和心理疗法》。纽约:自由出版社;1994.
19.韦克菲尔德，《儿童审讯的真实世界》。伊利诺伊州斯普林菲尔德:C.C.托马斯;1990.
20.伦道夫·E.破碎的心，受伤的心灵。常青，科罗拉多州:RFR出版公司;2001.
21.肯尼迪SS，默瑟J，莫尔W，赫芬顿c蛇油，道德和第一修正案。是我
创伤。2002;72:40-49。
22.媒体观察:广播和电视节目赞成强制克制疗法。《心理健康实践》，2003;2:154-156。
23.Landro L. Web成长为健康研究工具。《华尔街日报》。2005年5月18日;D7。
24.依恋、创伤与愈合:理解和治疗依恋
儿童与家庭失调。华盛顿特区:美国儿童福利联盟;1998.

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