行为疗法-最难的方法:控制饮酒和酒精中毒的自然缓解

1983年11月，在对乳泻疗法的抨击下，一个国际行为治疗师团体在华盛顿特区的行为治疗促进协会年会上组织了一个小组讨论。斯坦顿骗过了邀请(和艾伦·马拉特、比尔·米勒、范妮·达克特、尼克·希瑟、玛莎·桑切斯-克雷格、马克和琳达·索贝尔夫妇一起)，发表了一篇大胆的演讲，把行为治疗和上帝等同起来——两者都告诉你做任何事情的最难的方法。在标准的行为治疗方案中，斯坦顿描述了人们达到缓解的自然过程。如果索贝尔夫妇能听进去的话，他们就能缩短他们发现无需治疗就能康复的10年时间。与此同时，斯坦顿的演讲预示着减少伤害，动机访谈，以及几乎所有其他当前药物滥用治疗的前沿理念。

在G.A. Marlatt等人的《戒酒和控制饮酒:酒精中毒和问题饮酒的替代治疗目标?》成瘾行为心理学家学会公报，4， 141-147, 1985(对原文增加参考资料)

新泽西莫里斯

我有一个新的方法来尽量减少酗酒领域中不同群体之间的冲突。我今天要做的是，如果可能的话，我要试着侮辱他们两个，这样可能会创造更多的中间地带。Alan [Marlatt]谈到了很多不寻求酒精中毒治疗的人，那80%，沉默的大多数。我想试着走出去，看看我们对这些人有什么了解，因为不幸的是，我们今天所有的讨论基本上都局限于那些来找我们寻求帮助的人，有些人不喜欢这样做。我们对这个事实的传统反应是说，“该死的那些人。难道他们不明白，如果他们向我们自首，我们能给他们多大的帮助吗?”这方面的证据还不完全清楚，而且我认为，看看那群人给我们提供了一些其他的方法来处理在这个小组中介绍的一些问题。

让我举一本我最近为一家英国出版社评论的自助书籍来说明我的中心主题Selfwatching这是由两位杰出的行为治疗师Ray Hodgson和Peter Miller(1982)提出的。Selfwatching是一本对抗上瘾和强迫行为的行为技巧手册。“自我观察”一词描述的是一种行为方法，在这种方法中，个体在参与问题行为时进行记录，并记录当时的感受，并报告当时的情况。这是整体行为方法的一部分，人们通过脱敏来消除行为，他们开发出对抗压力的替代方法，他们用新学习到的健康行为模式来替代，他们学会预测和预防复发。

在这本手册中关于戒烟的许多讨论中，Hodgson和Miller提到了一个个人自己戒烟的案例，这个案例最初是由Alan (Marlatt,1981)在这里报道的。它讲的是一个男人在半夜看到了上帝，因此他戒了烟。这是人们如何戒烟的一种观点。很多人都是自己戒烟的。那么，他们是怎么做到的呢?我们认为他们中有多少人皈依了宗教，又有多少人，在没有去看行为治疗师的情况下，聪明地自己设计了这些自助手册，记录了他们吸烟和自我脱敏的所有时间?我不相信，我真的不相信很多人会这么做。在与他们中的一些人交谈时，我认为这不是他们通常的做法。事实上，我认为询问行为治疗师如何做某事和询问上帝有一些非常相似的东西，因为他们总是告诉你最难的方法。这就是为什么有趣的是在1982年卫生局局长关于吸烟对健康的影响的报告中他们报告说，治疗接触少比治疗接触多有时效果更好。 That's a pregnant quote, rather coy I think.

最近，Stanley Schachter(1982)做了一项我认为具有里程碑意义的关于吸烟和肥胖缓解的研究。沙赫特进行这项研究的前提是，某些人永远无法克服超重。这是他研究的基本模型。他发现，在两个社区的人群中，超过60%的人说他们试图戒烟、减肥或摆脱肥胖的范围，他们成功了。在吸烟的情况下，他们平均吸烟超过7年。沙克特发现，尽管这只占他的研究对象的一小部分，但那些没有寻求治疗帮助的人比那些寻求治疗帮助的人做得更好。你能打败它吗?现在，这在多大程度上适用于酒精，关于酒精，我们知道些什么?

与此相关的一件事是，酗酒者作为一个特定的可识别群体是否可以重新控制饮酒。George Vaillant在最近一期的哈佛医学院通讯他提到，他从来没有找到一个能做到这一点的客户。然而，这样的结果经常出现在自然历史研究中。它们是不可违背的;外面好像发生了什么事。Vaillant(1983)研究了两组人，两大组，实际上是三组:他在诊所治疗的100名酗酒患者。他注意到，顺便说一下，他们并没有表现出比没有接受治疗的酗酒者有更大的改善。这是我们从他的书中得到的第一件事。其次，他研究了两组:一组是大学，另一组是市中心的酗酒者。在市中心的小组中有110名酗酒者，其中71人是酒精依赖者。在最后一次评估中，20%的人适度饮酒，34%的人戒酒。 Now, most of these people had no formal therapeutic experience. Obviously the 20 percent doing controlled drinking were not heavily involved in Alcoholics Anonymous. Vaillant also reports that of the abstainers, 37 percent succeeded in abstaining wholly or in part through A.A. Thus even among the abstainers a good majority seemingly had no contact with, had no assistance from A.A.

这些人是谁?他们在做什么?显然，正如我们所看到的，部分原因是这些人可能对禁欲感到不舒服，这就是他们拒绝接受治疗的原因，因为他们可以预料到他们会在那里听到什么。然而，这并不是唯一发生的事情。我们遇到的许多控制饮酒的结果，比如兰德报告(Armor et al.， 1978)和1962年David Davies最初报道的那些引起轩然大波的结果，都是那些暴露于酒精的人，他们从事了以戒酒为导向的治疗，无论如何都成为了控制饮酒者。这些人去接受治疗，他们点头同意禁欲治疗的价值，然后他们出去过自己的生活，表达自己的欲望和价值观。在这63%的戒酒者中即使他们不寻求匿名戒酒会，他们在想什么呢?他们怎么了?

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除了他们可能想喝酒之外，还有一件事似乎又发生了，那就是他们不喜欢称自己为酗酒者。我们对此有一种反应，在我看来，以疾病为导向的治疗师和以非疾病为导向的治疗师有时是很相似的。我们的反应是说，“你没意识到你有问题吗，你看，这就是你问题的本质，你在否认你的问题，这就是你应该做的。”这与我们处理其他治疗问题的方式有些不同，我很高兴听到Fanny Duckert谈到这个问题。我的意思是，罗杰斯心理学怎么了，我们对人们说，“你对你的处境的理解是什么?你对自己生活中出了什么问题的理解是什么?你认为有哪些方法可以解决这个问题?”

即使在心理学上，我们也反对这种观点，我们的主要目的是给人们分类，然后决定什么对他们最有效由于我们没有把这些不接受治疗的人包括在内，我们忽略了这样一个事实，即许多人完全愿意自己接受治疗，即使他们接受治疗，正如兰德报告(Armor et al.， 1978;Polich等人，1981)，定义自己的目标，并自己追求目标，无论他们是否根本不接受治疗，或者他们是否歪曲人们给他们的建议，以坚持自己想要的目标。所以我最想质疑的是Vaillant从他自己的分析中得出的奇怪的结论那就是在医学模式下，治疗的主要好处是它给了人们一个机会，让他们认识到自己有问题，然后把自己交给治疗。

让我多说一点关于Vaillant的研究因为它很有趣，因为Vaillant的研究被认为是医学模式的有力辩护。正如我提到的，在市中心的人群中，Vaillant报告说20%的人适度饮酒，34%的人戒酒。Vaillant对Rand报告的定义非常挑剔，第二份Rand报告(Polich et al.， 1981)将控制饮酒定义为在过去6个月内没有问题的饮酒发作-饮酒依赖或饮酒问题。Vaillant将其定义为前一年没有发生此类事件。然而，在他的定义中，那些被定义为戒酒者的人被允许有长达一周的酒精狂欢。但比这些差异更重要的是，Vaillant将戒酒定义为每月饮酒少于一次。所以我们显然可以消除存在于我们这个领域的所有争论我认为我们可以赞同这里人们所说的很多事情只要说，等等。如果那是禁欲，我以为你是说禁欲。你是说“禁欲”吗?哦，那就是那个人的尝试不是为了喝酒，但有时喝得不太好。”(我们不都这样吗?)这是对禁欲的完全不同的思考方式。

我认为，到目前为止，在这里所说的内容中已经出现了一些非常有趣的观点。我认为其中最吸引人的是玛莎的研究。如果你还记得，玛莎·桑切斯-克雷格(桑切斯-克雷格等人，1984)的发现是:你找来两组人，告诉其中一组人应该戒酒，告诉另一组人要控制饮酒，并给他们如何做到这一点的技巧。结果是，在6个月，12个月，18个月，24个月时，尽管两组的饮酒量都有显著减少，但两组之间的戒酒没有显著差异。在这里，我们看到人们在行动，在他们的头脑中思考什么对他们有用，什么对他们最有利。这真正告诉我们的是，我想其他几项研究也得出了同样的结论，关键因素是个人的动机。制作的关键成分任何东西工作是一个人认同治疗的目标，并真的想为此做点什么。

除了个人动机之外，我认为当我们试图处理有各种成瘾问题的人时，我们无法避免理解另一个方面。这是Vaillant在他的书中谈论了很多的东西，Gerard和senger(1966)也是如此:酗酒的恢复在大多数情况下是由于“酗酒者根据自己的经历改变了对酒精使用的态度，而在绝大多数情况下，这是在任何临床作用之外发生的。”我们对人们的感受和经历了解得还不够。

我只想提一项研究我认为它可能比其他任何研究都更关注这个问题，那就是巴里·塔奇菲尔德对酒精中毒自然缓解的研究。1981年，塔奇菲尔德发表了一项研究，他发现51人有严重的饮酒问题，包括昏厥和失控，目前有40人正在戒酒，11人正在适度饮酒。这些实验对象经常会描述一个关键时刻他们突然清晰地看到了自己的生活这让他们改变了自己的行为。事实上，这与我们在A.A.中听到的事情有非常明显的相似之处，一位孕妇记得有一天早上喝了一杯啤酒来缓解宿醉，她说，“我感到婴儿在颤抖，我把剩下的啤酒倒了出来，我说，‘上帝，原谅我。我一滴也不喝了。”从那天到现在，我都没有。”

我发现，在很多自然缓解的情况下，为人父母和为人母是非常重要的，在各种成瘾中都是如此。然而，这意味着一个非常具体的事件，一个非常巨大的情况。当你怀孕的时候-嘿，那很重。塔奇菲尔德报告的情况对个人来说非常重要，但却没有客观的关联。这提醒了我们对自我和情境的主观评估有多重要。尼克·希瑟(Nick Heather)提到了他所做的一项研究，在预测你是否会在饮酒后复发时，你对自己是否酗酒或身体依赖程度的信念远比任何客观评估你的依赖程度的尝试要重要得多(Heather et al.， 1983)。于是一个人说:“我喝了五分之一半，那天晚上我告诉他们，当我喝了这个后，我不会再喝了，从那以后我一滴也没喝过。”就是这么简单。要是我们能找出他是怎么做到的就好了?

另一个想法是:“天哪，我在这里做什么?”我应该在家陪我的孩子。”我们可以告诉他们怎么做，这些人听过无数次了，不是吗?我们的很多治疗都是为了否认自我治愈的事实我们否认，不是客户。他们这样说，并在生活中的某个时刻坚持下去。我认为，从塔奇菲尔德的数据中得出的最重要的事情之一就是很多人都在做这件事陶醉自我效能感。有一个人说:“人们告诉我，我一个人永远戒不掉酒。”他举起双手说:“我是冠军。我是最棒的。我是自己做的。”

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现在，塔奇菲尔德为他的拍摄对象做广告。他说:“来告诉我你是怎么戒酒的。”所以有一种趋势，他们比这个领域的其他人更有戏剧性。Cahalan和Room(1974)的模型认为人们只是从酗酒问题中解脱出来。但即使是Vaillant的研究从人们的自然历史角度来看，也发现人们经常会报告这种顿悟，这些真理的时刻。不幸的是，我认为Vaillant倾向于淡化它们。重要的是要认识到，这些人可能在过去有过正确的时刻，然后又开始喝酒了。然而，我认为当他们描述他们下定决心戒酒的那一刻时，他们正在告诉我们一些关于他们自己和他们的价值观的非常重要的东西。

我一直在谈论这些人，我只想告诉你们其中一个。让我给你介绍一个人。这个人很奇怪，我的意思是他可能不属于我们今天描述的任何一类。他来自Genevieve Knupfer(1972)的一项非常早期的研究，她在一个流行病学小组中研究了前问题饮酒者。其中一个人谈到了他的酗酒期。他报告说:“我在商船上。上岸后，我们每天晚上或白天都要连续喝上一个星期或十天。我们喝得酩酊大醉。我们从不吃饭，从不睡觉;我瘦到了92磅。” Bad prognosis for controlled drinking. I think he might be alcohol dependent. He also stated that he was lonely and had no friends — another real negative predictor.

有一天，他决定放弃这一生，所以他成为了一名厨师，吉纳维芙·克努弗(Genevieve Knupfer)说:“他成为了一家自助餐厅的厨师，并一直做着这份工作。他买了一套房子;他喜欢拥有它。他喜欢他的邻居和几个朋友，但似乎并不真正与任何人亲密。他每周喝一到两次酒，从不少于四杯，通常是六杯。他说他从不在工作的晚上喝酒，但他这么说的意思是他只喝一杯，然后只是为了朋友。例如，‘这个人的家人去世了;我不得不让他冷静下来;他心烦意乱。他是爱尔兰人，我猜他们应该喝酒。 [A little social analysis here.] I just had one drink. He was disappointed because he wanted to go all out.' On New Year's Eve our subject had eight or nine drinks just to go along with the crowd, but he was sorry the next day because he wasn't up to working in his garden."

这个人的有趣之处在于，在后兰德时代的环境中，这个人很可能不是一个有节制的饮酒者，但很明显，他改变了，他改变了很多，他的改变对他来说真的是好事。他只能喝一杯，如果他超过了六杯的限制，即使在新年里只喝八杯，他也会后悔，这让他很伤心。我们该如何对待这样一个临床病人呢?我们还会认定他是一个问题酗酒者，并试图让他现在改变自己的行为吗?

事实上，我认为，这个人的经历是我们讨论过的许多类别无法分类的，这是一个很好的例子，说明了各种问题饮酒者的真实情况。他们喝酒是为了调解他们的生活体验，他们的饮酒模式会随着短期和长期的需求而改变。实际上，这些人类，实际上是自我调节的有机体尽管有时看起来不精确，功能失调。即使在它们与我们交谈之后，如果它们有幸遇到我们，它们仍将是自我调节的有机体。一个特殊的治疗策略和这个客户制定的策略一样有效，而且它符合他的内在需求，他对自己的看法以及他对自己处境的看法。我们可能希望能激励客户，同时，我们也希望能回应他或她的需求，但我认为，在这个人身上发生的事情中，我们声称自己扮演了更大的角色，这可能有点夸张。我想引用巴里·塔奇菲尔德的一位客户的话。他是这样描述那些戒酒或节制饮酒的人的:“你必须有一些内在的力量，一些你自己的力量和资源，你可以在自己身上唤起。”你看，我们的工作就是尊重这种力量，尊重个人，足以支持他有这种力量的想法。

参考文献

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Cahalan D.， & Room, R.(1974)。美国男性饮酒问题。新不伦瑞克，新泽西州:罗格斯酒精研究中心。

杰拉德，D. L.和桑格，G.(1966)。酒精中毒的门诊治疗:结果及其决定因素的研究。多伦多:多伦多大学出版社。

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霍奇森，R.和米勒，P.(1982)。Selfwatching。伦敦:世纪。

Knupfer, G.(1972)。前问题饮酒者。在M. A.罗夫，L. N.罗宾斯，& M.波拉克(编)，精神病理学中的生活史研究(第二卷，第256-280页)。明尼阿波利斯:明尼苏达大学出版社。

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Polich, J. M, Armor, D. J, and Braiker, H. B.(1981)。酒精中毒的过程:治疗四年后。纽约:威利。

Sanchez-Craig, M.， Annis, H. M.， Bornet, A. R.， and MacDonald, K. R.(1984)。随机分配到戒酒和控制饮酒:对问题饮酒者的认知行为程序的评估。咨询与临床心理学杂志，52, 390 - 403。

Schachter, S.(1982)。吸烟和肥胖的累犯和自我治愈。美国心理学家，37岁, 436 - 444。

塔奇菲尔德，b.s.(1981)。酗酒者的自发缓解:经验观察和理论意义。酒精研究杂志，42, 626 - 641。

Vaillant, g.e.(1983)。酒精中毒的自然历史:原因、模式和恢复途径。剑桥，马萨诸塞州:哈佛大学出版社。

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