分离性障碍谱系:诊断和治疗概述

随着社会变得越来越意识到的普遍性虐待儿童及其严重后果在美国，关于创伤后治疗和治疗的信息激增解离性障碍这是由于童年时受到虐待造成的。由于大多数临床医生在培训中对儿童创伤及其后遗症了解甚少，许多人正在努力建立自己的知识基础和临床技能，以有效地治疗幸存者及其家人。

理解解离及其与创伤的关系是理解创伤后和解离性障碍的基础。解离是断开对自我、时间和/或外部环境的充分认识。这是一个复杂的神经心理过程。分离存在于从正常的日常经历到干扰日常功能的障碍的连续统一体中。正常游离的常见例子有高速公路催眠(一种随着时间流逝而产生的恍惚感)，在书或电影中“迷失”，从而失去了时间和环境的流逝感，以及做白日梦。

研究人员和临床医生认为，分离是一种常见的、自然发生的对抗童年创伤的防御手段。儿童往往比成人更容易游离。面对压倒性的虐待，孩子们会从心理上逃离(分离)，不充分意识到他们的经历，这并不奇怪。分离可能成为一种持续到成年的防御模式，并可能导致完全的分离障碍。

分离性障碍的基本特征是身份、记忆或意识等正常综合功能的紊乱或改变。如果干扰主要发生在记忆中，解离性健忘症或神游(APA, 1994)结果;重要的个人事件无法回忆。分离性健忘症与急性失忆可能是由战争创伤、严重事故或强奸造成的。游离性神游不仅表现为记忆的丧失，还表现为旅行到一个新的地点，并假设一个新的身份。创伤后应激障碍(PTSD)虽然不是一种正式的解离性障碍(它被归类为焦虑障碍)，但可以被认为是解离性谱系的一部分。在创伤后应激障碍中，对创伤的回忆/再体验(闪回)与麻木(脱离或分离)和逃避交替出现。非典型解离性障碍被归类为未明确的解离性障碍(DDNOS)。如果这种障碍主要发生在自我的各个部分都具有独立的身份时，那么所导致的障碍就是分离性身份识别障碍(Dissociative identity disorder, DID)，以前称为多重人格障碍。

的游离的光谱

解离谱(Braun, 1988)从正常的解离扩展到多碎片DID。所有这些障碍都是创伤性的，症状是创伤性记忆习惯性分离造成的。例如，患有解离性失忆症的强奸受害者可能对袭击没有有意识的记忆，但由于环境刺激，如颜色、气味、声音和图像，他们会回忆起创伤经历，从而经历抑郁、麻木和痛苦。分离的记忆是活的、活跃的——没有被遗忘，只是被淹没了(塔斯曼·金手指，1991)。主要研究已经证实了DID的创伤性起源(Putnam, 1989, and Ross, 1989)，它在12岁之前(通常在5岁之前)由于严重的身体、性和/或情感虐待而出现。多重碎片化DID(涉及超过100种人格状态)可能是多个施虐者长期虐待的结果。

虽然DID是一种常见的疾病(可能是100分之一)(Ross, 1989)，但在童年虐待幸存者中，合并PTSD-DDNOS是最常见的诊断。这些幸存者经历了创伤记忆的闪回和侵入，有时直到童年虐待后几年才会出现，有分离的经历，如疏远，“恍惚”，感觉不真实，能够忽略疼痛，感觉好像他们在透过迷雾看世界。

儿童时期遭受虐待的成年人的症状包括创伤后和分离性障碍，并伴有抑郁、焦虑综合征和成瘾。这些症状包括:(1)复发性抑郁;(2)焦虑、恐慌、恐惧症;(三)愤怒、暴怒;(4)缺乏自尊，感觉受到伤害和/或毫无价值;(5)羞耻;(6)躯体疼痛综合征(7)自我毁灭的想法和/或行为;(八)滥用药物的;(9)饮食失调:暴食症、厌食症和强迫性暴饮暴食;(10)人际关系和亲密关系困难; (11) sexual dysfunction, including addictions and avoidance; (12) time loss, memory gaps, and a sense of unreality; (13) flashbacks, intrusive thoughts and images of trauma; (14) hypervigilance; (15) sleep disturbances: nightmares, insomnia, and sleepwalking; and (16) alternative states of consciousness or personalities.

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诊断

分离性障碍的诊断始于对儿童虐待的普遍存在及其与这些临床疾病及其复杂症状的关系的认识。临床访谈，无论客户是男性还是女性，都应该包括关于重大童年和成年创伤的问题。面试应包括与上述症状列表相关的问题，特别关注解离体验。相关的问题包括那些与失去知觉/时间丢失、遗忘的行为、神游、无法解释的财产、人际关系中无法解释的变化、技能和知识的波动、对生命历史的零碎回忆、自发的恍惚、着迷、自发的年龄回归、灵魂出窍体验和对自我其他部分的意识相关的问题(Loewenstein, 1991)。

结构化诊断访谈，如解离性体验量表(DES) (Putnam, 1989)、解离性障碍访谈表(DDIS) (Ross, 1989)和解离性障碍结构化临床访谈(scid) (Steinberg, 1990)，现在可用于评估解离性障碍。这可以为幸存者提供更迅速和适当的帮助。分离性障碍也可以通过诊断图纸系列(DDS)进行诊断(Mills Cohen, 1993)。

诊断DID的诊断标准是:(1)在个人内部存在两种或两种以上不同的人格或人格状态，每种人格状态都有自己相对持久的感知、关联和思考环境和自我的模式，(2)这些人格状态中至少有两种反复地完全控制着个人的行为，(3)无法回忆起重要的个人信息，这些信息过于广泛，无法用普通的健忘来解释，(4)这种干扰不是由于某种物质的直接生理作用(酒精中毒引起的昏厥)或一般的医学状况(APA, 1994)。因此，临床医生必须“接触”并观察至少两种人格之间的“转换过程”。分离性人格系统通常包括许多不同年龄(许多是儿童人格)和两性的人格状态(改变人格)。

在过去，分离性障碍患者在接受准确的诊断和适当的治疗之前，往往要在精神卫生系统中呆上好几年。随着临床医生在识别和治疗分离性障碍方面变得更加熟练，不应该再有这样的拖延。

治疗

心脏的治疗解离性障碍是一种长期的心理动力学/认知心理治疗，由催眠疗法促进。幸存者需要三到五年的强化治疗工作是很常见的。为创伤工作设定框架是创伤治疗的重要组成部分。一个人不可能在不稳定的情况下进行创伤治疗，所以治疗从评估和稳定开始之前任何脱落性工作(重访创伤)。

仔细的评估应涵盖基本的历史问题(你发生了什么事?)、自我意识(你对自己的看法/感觉如何?)、症状(例如，抑郁、焦虑、高度警觉、愤怒、闪回、侵入性记忆、内心声音、失忆、麻木、噩梦、反复做梦)、安全性(自我的、对他人的)、关系困难、药物滥用、饮食失调、家族史(原生家庭和现有家庭)、社会支持系统和医疗状况。

在收集重要信息后，治疗师和来访者应共同制定稳定计划(Turkus, 1991)。治疗方式应仔细考虑。这些疗法包括个人心理治疗、团体治疗、表达疗法(艺术、诗歌、运动、心理剧、音乐)、家庭治疗(当前家庭)、心理教育和药物治疗。在某些情况下，可能需要住院治疗以全面评估和稳定病情。的赋权模型(Turkus, Cohen, Courtois, 1991)用于治疗童年虐待幸存者的疗法——可以适应门诊治疗——使用增强自我的渐进疗法来鼓励最高水平的功能(“如何在工作的同时保持生活在一起”)。在与健康边界相联系的治疗社区结构内，使用上述方式进行安全表达和处理痛苦材料的顺序治疗特别有效。集体经历对所有幸存者来说都是至关重要的，如果他们要克服幸存者的秘密、羞耻和孤立。

稳定可能包括签订合同，以确保身体和情感安全，并在任何与虐待有关的披露或对抗之前进行讨论，并防止任何突然停止治疗。应根据医疗需要或精神药理学治疗选择医师顾问。抗抑郁药和抗焦虑药物对幸存者是有益的辅助治疗，但它们应该被视为辅助对心理治疗，而不是作为它的替代品。

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建立一个认知框架也是稳定的一个重要部分。这包括理清受虐儿童的想法和感受，消除有害的自我概念，并学习什么是“正常的”。稳定期是学习如何寻求帮助和建立支持网络的时候。稳定阶段可能需要一年或更长时间，这是患者安全进入下一阶段治疗所需的时间。

如果分离性障碍是DID，稳定包括幸存者接受诊断并承诺治疗。诊断本身就是一种危机，必须做很多工作来将DID重新定义为一种创造性的生存工具(它确实是)，而不是一种疾病或耻辱。DID的治疗框架包括将每个改变作为内部系统的一部分来发展接受和尊重。每个圣坛都必须被平等对待，无论它是一个可爱的孩子还是一个愤怒的迫害者。下一步是对分离人格系统的映射，然后是改变者之间的内部对话与合作。这是DID疗法的关键阶段必须在创伤工作开始前就位。改变之间的交流和合作有助于自我力量的聚集，从而稳定内部系统，从而稳定整个人。

下一个阶段是重新审视和处理创伤。这可能包括发泄，它可以释放疼痛，并允许分离的创伤回到正常的记忆轨道。发泄可以被描述为对创伤性事件的生动的重新体验，伴随着相关情绪的释放和该事件被压抑或分离的方面的恢复(Steele Colrain, 1990)。创伤性记忆的提取应与有计划的发泄一起进行。催眠，在训练有素的专业人员的帮助下，在发泄工作中是非常有用的，可以安全地控制发泄，更快地释放痛苦的情绪。一些幸存者可能只能在一个安全和支持性的环境中，在住院的基础上做戒毒工作。在任何情况下，功必须是有节奏和控制为了防止再创伤给病人一种掌控的感觉。这意味着必须仔细监控工作的速度，释放痛苦的材料必须经过深思熟虑的管理和控制，以免让人不堪重负。一个被诊断为DID的人的解脱可能涉及许多不同的改变，他们都必须参与工作。创伤的重塑包括分享虐待的故事，消除不必要的羞耻和内疚，做一些愤怒的工作，和悲伤。悲伤工作既涉及虐待和遗弃，也涉及对一个人生命的损害。在这个中等水平的工作中，有记忆的整合，在DID中，有交替的人格;用成人的应对方法代替解离;以及学习新的生活技能。

这就进入了治疗工作的最后阶段。对创伤记忆和认知扭曲的持续处理，以及对羞耻感的进一步释放。在悲伤的过程结束时，创造性的能量被释放出来。幸存者可以重拾自我价值和个人力量，在如此专注于治愈之后重建生活。在这个时候，通常需要对职业和人际关系做出重要的人生选择，以及巩固治疗的收益。

对于幸存者和治疗师来说，这是一项具有挑战性和令人满意的工作。这个过程是痛苦的，但回报是巨大的。成功地完成治愈之旅会对幸存者的生活和哲学产生重大影响。经历了这种强烈的自我反思的过程，可能会导致一个人发现自己渴望以各种重要的方式为社会做出贡献。

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参考文献

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米尔斯，A.科恩，B.M.(1993)。通过艺术促进多重人格障碍的识别:诊断绘画系列。在E. Kluft (Ed.)，表达和功能疗法在治疗多重人格障碍。斯普林菲尔德:查尔斯·c·托马斯。

普特南，F.W.(1989)。多重人格障碍的诊断和治疗。纽约:吉尔福德出版社。

罗斯，C.A.(1989)。多重人格障碍:诊断、临床特征和治疗。纽约:威利。

斯蒂尔，K.，科兰，J.(1990)。性虐待幸存者的戒毒工作:概念和技术。在Hunter, M. (Ed.)，性侵男性，2,1 -55。马萨诸塞州列克星敦:列克星敦图书公司。

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图尔库斯，柯汉，库尔图瓦(1991)。虐待后和分离性障碍治疗的赋权模型。在B. Braun(编)，第八届多重人格/分离状态国际会议论文集(第58页)。伊利诺伊州斯科奇:多重人格障碍研究国际学会。

琼·a·图尔库斯，医学博士，在诊断和治疗虐待后综合征和DID方面有丰富的临床经验。她是华盛顿精神病学研究所创伤后解离性障碍项目中心的医学主任。作为一名私人执业的普通和法医精神病学家，Turkus博士经常在全国范围内为治疗师提供监督、咨询和教学。她是即将出版的《多重人格障碍:持续的关怀》一书的联合编辑。

*本文已由巴里·m·科恩(Barry M. Cohen, m.a.， a.t.r.)改编，以这种格式发表。它最初发表在1992年5月/ 6月的《前进》(Moving Forward)杂志上，这是一份为童年性虐待幸存者和关心他们的人撰写的半年度通讯。有关订阅信息，请写邮政信箱4426，阿灵顿，弗吉尼亚州，22204或致电703/271-4024。

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