儿童虐待和多重人格障碍

印第安纳大学医学院精神病学系

文摘:的多重人格综合征与?的高发有关身体和/或性虐待在童年。有多重人格的人偶尔会虐待自己的孩子。多重人格很难诊断，这既是由于综合症的性质，也是由于专业人士的不情愿。虽然多重人格在儿童时期是最难诊断的，因为这种综合症很微妙。在成人病例中发现的发病率要高得多，因此必须及早诊断和治疗，以避免进一步滥用和更高的发病率，并缩短治疗时间。这篇综述描述了多重人格的病史、临床特征和治疗，特别是在儿童中，此外还探讨了专业人士不愿做出诊断的原因。

作品简介:对儿童虐待和忽视感兴趣的临床医生对多重人格障碍特别感兴趣，因为具有多重人格的患者在儿童时期几乎无一例外地受到身体或性方面的虐待。就像其他虐待儿童的受害者一样。有时多重人格的人会虐待他们的孩子。也。比如虐待儿童。专业人士不愿诊断多重人格。也许最重要的是，在儿童虐待领域工作的临床医生有机会诊断儿童的早期多重人格，并开始早期干预，从而成功治疗。

多重人格史

包括多重人格在内的解离性障碍的历史可以追溯到公元一世纪的《新约》时期，当时大量提到了多重人格的前身——恶魔附身[1,2]。附身现象一直持续到19世纪，在世界的某些地区仍然很普遍[2,3]。然而，从18世纪开始，附身现象开始下降，第一个多重病例是由Eberhardt Gmelin在1791年描述的。美国的第一个病例玛丽·雷诺兹(Mary Reynolds)于1815年首次报道。19世纪后期出现了一系列关于多重人格的出版物，但直到1973年《Sybil》的出版，多重人格与儿童虐待的关系才被普遍认识。对多重人格兴趣的增长与与之密切相关的乱伦是平行的。自1970年以来，乱伦和多重人格的报告都大大增加了。

多重人格的临床描述

DSM-III将多重人格定义为:

1. 个性:在个体内部存在两种或两种以上不同的个性每一种都在特定的时间占据主导地位。
2. 在任何特定时间占主导地位的人格决定了个人的行为。
3. 每个人的个性都是复杂的，都有自己独特的行为模式和社会关系。

不幸的是，DSM-111中对多重人格的描述在一定程度上导致了频繁的误诊和漏诊。多重人格最常表现为抑郁和自杀倾向，而不是人格改变和健忘症，这是人格分离的明显线索| 3,8]。多重人格中的健忘症包括对遥远过去的创伤性经历的健忘症和对个体被分离到另一个人格时发生的最近事件的健忘症。通常情绪压力会导致精神分裂。失忆症发作通常持续几分钟到几个小时，但偶尔也会持续几天到几个月。原始人格对次要人格通常是失忆的，而次要人格可能对彼此有不同的意识。有时，一个副人格可能会表现出共同意识的现象，即使在另一个人格占主导地位时，也能意识到事件。一般来说，原始人格相当内敛，缺乏情感。次级人格通常会表达初级人格无法接受的情感或冲动，如愤怒、抑郁或性欲。个性之间的差异可能相当微妙，也可能相当显著。 Personalities may be of different age, race, sex, sexual orientation, or parentage from the original. Most often the personalities have chosen proper names for themselves. Psychophysiologic symptoms are extremely frequent in multiple personality [9]. Headaches are extremely common as are hysterical conversion symptoms and symptoms of sexual dysfunction [3, 10].

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短暂性精神病发作可能发生在多重人格[11]中。在这种情况下产生的幻觉通常具有复杂的视觉性质，表明是一种歇斯底里的精神病。有时一个人格会听到其他人格的声音。这些声音，偶尔是一种命令类型，似乎来自大脑内部，不应与精神分裂症患者的幻听混淆，后者通常来自大脑外部。大多数情况下，压力促成了性格之间的转变。这些转变可能是戏剧性的，也可能相当微妙。在临床情况下，这种转变可以通过要求与特定的人格说话或使用催眠来促进。转换过程通常需要几秒钟，患者会闭上眼睛或看起来很茫然，好像处于恍惚状态。

多重人格的发病通常发生在儿童时期，尽管这种情况通常直到青春期或成年早期才被诊断出来。性别发病率约85%为女性[11]。女性多重人格发生率的增加可能是因为与多重人格密切相关的性虐待和乱伦主要发生在女性儿童和青少年中。多重人格障碍的程度从轻微到严重不等。虽然多重人格被认为是相当罕见的，但最近有报道称它更常见了。

多重人格受害者所经历的儿童虐待类型

长期以来，创伤一直被认为是产生分离性障碍(包括多重人格[12])的基本标准。各种类型的创伤包括童年时期的身体虐待和性虐待。强奸、战斗、自然灾害、事故、集中营经历、失去亲人、金融灾难。严重的婚姻不和[12]。早在1896年，弗洛伊德就认识到18例女性歇斯底里症是由儿童早期的诱惑经历导致的，这种情况与解离性障碍密切相关。在著名的朵拉案例中。病人对性诱惑的成年人的抱怨得到了其他家庭成员的证实[14]。15)。在另一个著名的歇斯底里症案例中，安娜O患有双重人格，最初的创伤是安娜O父亲的去世[16]。17)。

直到1973年《西比尔》的出版，童年时期的身体虐待和性虐待才被广泛认为是多重人格的诱因。自1973年以来，许多调查人员证实了多重人格中身体虐待和性虐待的高发率[6,18,19]。在100个案例中，帕特南发现83%的案例是性虐待，75%的案例是身体虐待，61%的案例是极度忽视或遗弃。所有类型创伤的总发病率高达97%在Bliss的70名患者中，其中只有32人符合DSM-111的多重人格标准，女性患者中身体虐待的发生率为40%，性虐待的发生率为60%。考恩斯报告说75%的性侵犯发生率。身体虐待的发生率为55%，在20名患者中，任何一种虐待的总发生率为85%。多重人格的受害者所经历的儿童虐待的类型是非常不同的[22]。性虐待包括乱伦、强奸、性骚扰。鸡奸。 cutting of the sexual organs, and inserting objects into the sexual organs. Physical abuses include cutting, bruising. beating, hanging. tying up, and being locked in closets and cellars. Neglect and verbal abuse are also common.

多重人格虐待通常是严重的、长期的。以及由与孩子爱恨交加的家庭成员所犯下的罪行[IO, 22,23]。例如，在一项涉及20名患者的研究中。虐待发生的时间从1年到16年不等。只有一次施暴者不是家庭成员。虐待包括乱伦。性骚扰，殴打，忽视，焚烧和言语虐待。

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儿童多重人格障碍

1840年至1984年间，没有儿童多重人格障碍的病例报告。1840年，Despine Pete报道了第一例儿童多重人格在一个1岁的女孩身上[2]。自1984年以来，文献中至少出现了7例儿童多重人格障碍[24-27]。报告的病例年龄从8岁至12岁不等。

从这最初的几个报告病例中，儿童多重人格的特征症状开始出现，并与成人相比显示出一些显著的差异。在童年时期的多重人格中，人格之间的差异是相当微妙的。此外，人格的数量较少。到目前为止，儿童平均有4种(范围2-6种)性格。而成年人的平均人格数量约为13个(范围从2到100多个)。抑郁症状和躯体抱怨在儿童中不太常见，但健忘症和内心声音的症状并没有减少。也许最重要的是，多重人格儿童的治疗通常是短暂的，并以稳定的改善为标志。在成人中，治疗可能持续2到10年以上。而在儿童中，治疗可能只持续几个月。Kluft认为这种较短的治疗时间是由于缺乏对分离的自恋投资[25]。

Kluft和Putnam列出了儿童多重人格障碍[24]的症状特征。主要特点包括:

1. 有多次虐待儿童的前科。
2. 微妙的性格交替变化，比如害羞的孩子变得抑郁。生气。诱人。和/或倒退发作。
3. 对虐待和/或其他近期事件(如课业)失忆。愤怒的爆发，倒退的行为。等。
4. 学业等能力的显著差异。游戏。和音乐。
5. 恍惚状态。
6. 时的声音。
7. 间歇性抑郁症。
8. 被否认的行为导致被称为骗子。

由具有多重人格的成年人在童年时期实施的虐待

对于虐待孩子的多重人格父母，人们所知相对较少。在迄今为止唯一的研究中。与父母有其他精神障碍的对照组儿童相比，父母有多重人格障碍的儿童往往有更高的精神障碍发生率。在哪里。两组之间的儿童虐待发生率不显著[28]:在这项研究中，儿童虐待发生在20个家庭中的2个，其中至少包括一个多重人格的父母。在一个家庭中，多重人格母亲的儿子被严重忽视，其次是母亲频繁的分离和父母双方严重的药物滥用。这个孩子随后被带离了家。第二个家庭是父亲。他没有多重人格。性侵他的儿子。 The abuse ceased when the parents divorced but began again when the father regained custody secondarily to the mother's inability to control her teenage son. Most of the multiple personality parents in this series tried to be very good parents in order to insure that their children did not suffer child abuse as they had.

在另一个报道的案例中，一个18个月大的女孩被她的继父身体虐待，继父是一个多重人格的人。在身体虐待导致孩子陷入短暂昏迷和视网膜出血后，父母离婚了，虐待也就停止了。

对虐待孩子的多重人格父母的管理应该像对待其他虐待儿童案件一样处理。虐待儿童应向适当的儿童保护机构报告，必要时应将儿童从家中带走。显然，有多重人格的父母应该接受治疗，试图帮助虐待人格应该是最重要的。然后，管理层应该逐个案例进行处理[30,31]。

职业上的不情愿诊断多重人格

就像虐待儿童，尤其是乱伦一样，专业人士不愿诊断多重人格障碍。这种不情愿十有可能源于许多因素，包括通常症状的微妙表现，患者极不情愿透露重要的临床信息，对解离性障碍的专业无知，以及临床医生不愿意相信乱伦确实发生过，而不是幻想的产物。

如果具有多重人格的患者表现出抑郁和自杀倾向，如果人格之间的差异很微妙，则可能会漏诊。性格的变化可能是由于简单的情绪变化。例如。在其他情况下，具有多重人格的个体可能会经历长时间的无解离期，因此，由于临床检查时不存在“诊断窗口”，因此漏诊。

除了多重人格的微妙表现外，大多数患有这种疾病的人有意识地隐瞒有关失忆、幻觉和其他人格的重要临床信息，以避免被贴上“疯子”的标签。其他人则出于不信任而隐瞒信息。还有一些人完全没有意识到他们有症状。例如，他们可能完全没有意识到人格的改变，他们所经历的时间损失或时间扭曲可能已经发生了很长时间，以至于他们认为这是正常的。

专业人士对多重人格的无知可能是由以下几个因素造成的。因为多重人格被认为是一种罕见的障碍，许多临床医生认为他们在实践中永远不会看到。这种错误的假设导致许多临床医生在鉴别诊断时不考虑多重人格。此外，多重人格直到1980年DSM-111的出版才被正式列为一种障碍。最后。直到过去十年，许多精神病学杂志都拒绝发表关于多重人格的文章，因为人们认为这种障碍很罕见或根本不存在，读者对这种障碍不感兴趣。

临床医生不愿意相信乱伦发生在他们的病人身上，这可能是误诊多重人格最令人不安的方面。在许多情况下，乱伦的故事被认为是幻想或彻头彻尾的谎言。这种不信的做法还是发生了，尽管性虐待已经被间接来源仔细证实[5,32]。许多作者[33-35]已经写了关于临床医生不相信的问题，这被认为是对受到创伤的受害者的反移情反应。

毫无疑问，弗洛伊德放弃了他早期对诱惑理论的信仰，这对理解乱伦是一个挫折。在弗洛伊德宣布放弃后的许多年里，临床医生认为乱伦的故事是幻想。Benedek指出，对受害者创伤性虐待的反移情反应包括对虐待的极度焦虑，从而避免谈论这个话题，阴谋对虐待保持沉默，并将虐待归咎于受害者[34]。古德温认为，临床医生对虐待功能的怀疑使人们相信病人和她的家人并没有像他们看起来的那样生病，因此，不得不报告虐待或出庭的令人不安的现实是不必要的。古德温还建议，如果发生了关于虐待的对抗，不信任可以保护临床医生免受受害者及其家人表达的强烈愤怒。

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多重人格障碍的治疗

由于存在一些关于多重人格障碍治疗的优秀综述[6,37 -40]，治疗方法在此仅作总结。特别强调儿童多重人格的治疗。在治疗初期，信任是一个非常重要的问题。由于童年的虐待，信任可能很难获得。信任也可能因为以前的误诊和怀疑而难以获得。然而，一旦患者感到被理解和相信，他们就会成为治疗过程中坚定和愿意的伙伴。

在成人中，做出诊断并与患者分享诊断是初始治疗的重要组成部分。这种分享过程必须以温和和及时的方式进行，以避免患者在害怕分离的影响后逃离治疗。治疗儿童的这一特殊步骤相对不重要，因为他们相对缺乏抽象能力，也缺乏改变人格对分离的自恋投资。

治疗初始阶段的第三个任务是与所有改变人格的人建立联系，以了解他们的名字、起源、功能、问题以及与其他人格的关系。如果任何一个人格对自己或他人有危险，就应该订立合同，反对以任何有害的方式行事。

治疗的初始阶段可能发生得非常快，也可能需要几个月的时间，这取决于目前的信任程度。治疗的中期是最漫长的阶段，可能会持续数年。

治疗的中期阶段包括帮助原始人格和改变人格的人解决他们的问题。原始人格需要学习如何处理分离的情感和冲动，如愤怒、抑郁和性。创伤性的经历应该与所有的人格一起探索和解决。梦、幻想和幻觉的治疗作用在这个过程中非常有帮助。遗忘障碍应该在中间阶段被打破。这可以通过使用录音带、录像带、日记、催眠和治疗师或重要关系的直接反馈来完成。在这个治疗阶段，应该促进人格内的合作和交流。

治疗的最后阶段包括人格的融合或整合。虽然催眠可以促进这个过程，但它不是绝对必要的。然而，治疗不会以融合而结束，因为融合的患者必须练习他们新发现的心灵内防御和应对机制，否则重新分裂的风险是很大的。病人的移情，尤其是对治疗师的依赖、敌意或诱惑，可能会严重考验治疗师的耐心。同样地，治疗师的反移情感受，可能包括过度迷恋、过度投入、理智化、退缩、怀疑、困惑、恼怒、愤怒或疲惫，都应该被密切监控。医院治疗可能有助于保护病人免受自我毁灭的冲动，治疗精神病发作，或治疗无法满足基本需求的严重功能障碍的病人。精神药物不能治疗多重人格的基本精神病理。抗精神病药物可能对治疗短暂的精神病暂时有效。抗抑郁药有时对伴随的情感障碍有用。轻度镇定剂应避免使用，除非是临时使用，以减少大量的焦虑，因为在多重人格中滥用的可能性很大。 Alcohol and drugs are frequently used and abused by the patient to avoid painful affects and memories. The treatment of a child with multiple personality takes far less time than treatment of an adult. In the treatment of children Kluft and Fagan and McMahon utilized various techniques including play therapy, hypnotherapy, and abreaction in order to bring about integration [25, 26]. Kluft placed particular emphasis on family intervention and agency involvement both to prevent further abuse and to alter pathological patterns of interaction.

结论

多重人格精神综合征与儿童期身体和/或性虐待的发生率极高有关。虐待通常是严重的，长期的，由家庭成员实施的。多重人格可能很难诊断，因为表现出的症状很微妙。病人害怕被贴上疯子的标签，而医生错误地认为多重人格是一种罕见的情况。目前，多重人格通常被诊断为20多岁或30岁出头的成年人。儿童多重人格的诊断更加困难，因为这些症状很微妙，而且很容易与幻想相混淆。虽然多重人格的个体通常不会虐待自己的孩子，但他们的孩子精神障碍的发生率很高。如果在童年或青春期早期诊断出多重人格，治疗起来就容易得多。因此，为了降低多人格父母儿童的多人格发病率，减少多人格父母儿童的精神障碍，临床医生有必要熟悉多人格综合征，尽早诊断多人格，确保多人格个体得到有效的治疗。

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下一个:多重人格镜像的新思维模式?

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