多重人格障碍治疗的几个方面
人们普遍认为，治疗多重人格障碍对病人和精神科医生来说都是一种要求很高和艰苦的经历。困难和危机是这种情况所固有的，并且会发生尽管治疗师有经验和技巧．经验丰富的临床医生可能会更镇静地作出反应，并更有效地利用这些事件的治疗潜力，但无法预防它们(C. Wilbur，个人交流，1983年8月)。为了理解为什么这些患者经常被证明如此困难，探索病情病因和患者功能的某些方面是有帮助的。
病因
MPD的病因尚不清楚，但大量的病例报告，共享的经验和数据来自大型系列1 - 3表明MPD是对儿童非解离性防御的创伤性压倒性的解离性反应。4最常见的压力源是虐待儿童。四因素理论，源于对73例病例的回顾性回顾，并在超过100例病例中得到前瞻性证实，表明MPD在具有分离能力的个体中发展(因素1)。4这似乎利用了可催眠性的生物学基础，但没有暗示其遵从性维度。这样的人的适应能力被一些创伤事件或环境(因素2)所淹没，导致因素1进入防御机制。人格形成是由自然的心理基础发展起来的，这些基础可以作为构建模块(因素3)。其中一些是想象的友谊、自我状态、5隐藏的观察者结构，6状态依赖现象，力比多阶段的变化，内射/认同/内化过程的心理内管理的困难，内射/认同/内化过程的失败，防御机制的失败，分离-个性化连续体的各个方面(特别是亲和问题)，以及内聚自我和对象表征的实现中的问题。导致分裂固定的原因是(因素4)重要的其他人未能保护孩子免受进一步的压制，和/或提供积极和培育的互动，以允许创伤被“代谢”，早期或初期的分裂被抛弃。
治疗的影响只能得到简短的评论。临床医生正面临分离或催眠7病理，并可能遇到健忘症，感知和记忆的扭曲，积极和消极的幻觉，倒退，和复苏。他的病人受到了精神创伤，需要从极度痛苦的事件中走出来。治疗是非常不舒服的:它本身就是一种创伤。因此，抵抗是很高的，在治疗过程中，分离性防御的唤起是常见的，记忆的恢复可能是由一些行为所预示的，这些行为通常是由那些被虐待者的图像所主导的。
由于因子3底物的多样性，没有两个MPD患者在结构上是相同的。MPD是许多不同组件和动态组合的最终共同途径。从对某些情况的准确观察中得出的结论可能不适用于其他情况。和这些病人在一起很难感到“概念上舒服”。此外，由于这些患者没有得到充分的保护或安抚(因素4)，他们的治疗需要持续的可用性，愿意倾听所有人的尊重，不偏袒任何一方，以及高度的宽容，以便患者可以在不过度创伤的情况下接受治疗，尽管他们的治疗对治疗师提出了相当大的(有时是过分的和令人恼火的)要求，治疗师将不断地进行测试。
转换和主导权之争会造成一系列明显无休止的危机。
MPD患者的不稳定性
患有MPD的个体有某些固有的弱点。改变的存在本身就排除了一个持续的统一和可用的观察自我的可能性，并破坏了自主的自我活动，如记忆和技能。一种人格的治疗活动可能不会影响其他人。当某些人格坚持认为自己与之无关时，当另一些人格拥有对病人有用却无法接近的知识时，当还有一些人格认为其他人格的不幸对他们有利时，病人就可能无法解决紧迫的问题。
观察自我和经验自我之间的治疗分裂，对洞察疗法至关重要，可能是不可能的。被切断了完整的记忆和沉思的自我观察，改变者仍然倾向于以他们专门的模式做出反应。由于行动之后往往是转变，他们发现很难从经验中学习。通过洞察而产生的改变可能是一种后期发展，是在分离性防御被大量侵蚀之后。
人格的活动可能会影响患者对支持系统的访问。他们不一致和破坏性的行为，他们的记忆问题和切换，会让他们看起来不可靠，甚至是骗子。有关的其他人可以退出。而且，如果家属知道病人透露了长期隐藏的秘密，他们可能会在治疗期间公开拒绝病人。
转换和主导权之争会造成一系列明显无休止的危机。病人在他们无法解释的陌生地方和环境中恢复意识。改变者可能会试图惩罚或胁迫对方，尤其是在治疗期间。例如，人们通常会发现与攻击-创伤施暴者认同的人格，并试图惩罚或压制那些透露信息或与治疗合作的人格。改变者之间的冲突会导致各种各样的准精神病症状。Ellenberger8观察到被改变者之间的战斗所主导的MPD案例类似于所谓的“清醒附身”。不幸的是，对MPD中健忘症现象的强调导致了对这种表现类型的认识不足。作者描述了在MPD中普遍存在的特殊幻觉、被动影响现象和“制造”的感觉、思想和行动。9随着遗忘障碍的出现，这种发作可能会增加，因此治疗的积极进展可能伴随着症状的恶化和严重的焦虑。
当记忆表现为痛苦的幻觉、噩梦或行为时，类似的情况也会出现。很难保留更苛刻和更痛苦的治疗方法。长期以来的压抑必须被解除，分离和转换的高效防御必须被放弃，病理机制必须得到较少的发展。此外，为了允许融合/整合发生，改变者必须放弃他们对自己身份的自恋投资，承认他们的分离信念，放弃统治和完全控制的愿望。他们还必须移情、妥协、认同，并最终与他们长期以来所回避、反对和反映的个性相结合。
除此之外，还有严重的道德自虐和自我毁灭倾向的压力。一些危机是被挑起的;其他的，一旦开始，就被允许出于自我惩罚的原因坚持下去。
的治疗师的反应
某些治疗师的反应几乎是普遍的。10最初的兴奋、迷恋、过度投入和对记录改变之间差异的兴趣导致了困惑、恼怒和被患者耗尽的感觉。对同事的怀疑和批评的关心也是规范的。有些人发现自己无法超越这些反应。大多数咨询作者的精神科医生对他们的第一个MPD病例感到不知所措。10他们没有意识到需要各种各样的临床技能，也没有预料到治疗的变化无常。大多数人之前对MPD、解离或催眠几乎不熟悉，必须获得新的知识和技能。
许多精神科医生发现这些病人要求极高。他们消耗了他们大量的工作时间，侵入了他们的个人和家庭生活，并导致与同事之间的困难。事实上，精神科医生很难设定合理的、非惩罚性的限制，尤其是当病人可能无法接触到任何能够与他们的问题相关的人，而医生知道治疗过程往往会加剧病人的痛苦。对于专业的治疗师来说，也很难应对那些经常放弃或削弱治疗的患者，让治疗师“进行”治疗。一些改变者试图操纵、控制和虐待治疗师，在治疗过程中造成相当大的紧张。
精神病学家的共情能力可能会受到严峻的考验。人们很难“暂停怀疑”，不相信自己倾向于用一元论的概念来思考，也很难体会不同人格对自己的体验。在实现了这一点之后，在突然的分离防御和突然的个性转换中保持共情接触是进一步的挑战。人们很容易变得沮丧和困惑，退回到一种认知和低效率要求的立场，并接受一种由精神病医生扮演侦探的智能化治疗。此外，同情MPD患者的创伤经历是令人痛苦的。人们会试图退缩、理性思考，或者防御性地反复思考这些事件是否“真实”。治疗师必须仔细地监督自己。如果病人感觉到他的退缩，他可能会感到被抛弃和背叛。然而，如果他从移情的短暂试验识别转向反识别的全面体验，就会失去最佳的治疗立场，情绪的流失可能会令人兴奋。
实用精神药理学MPD
Kline和Angst简短地陈述了MPD的药物治疗没有指示。11普遍的共识是:1)药物不影响MPD的核心精神病理;2)尽管如此，有时有必要尝试缓解强烈的焦虑和/或试图缓解一个人、一些人或所有人所经历的目标症状。在这个时间点上，治疗是经验性的，由轶事经验而不是对照研究提供信息。
不同性格的人可能会表现出不同的症状，这似乎促使他们使用药物，然而，一个人的症状可能与另一个人的症状差异很大，从而建议采取不同的治疗方案。一种特定的药物可能会对人的性格产生不同的影响。一个人身上可能会出现没有效果、效果夸张、反应矛盾、反应适当和各种副作用的改变者。过敏反应在一些但不是所有的改变已经报道和审查。12在一个复杂的案件中，可能的排列是惊人的。
为了避免这样的困境，拒绝开出药方是很有诱惑力的。然而，令人痛苦的药物反应性目标症状和障碍可能与MPD共存。如果不能解决这些问题，可能会导致MPD不可访问。作者报告了6例重度抑郁症MPD患者的交叉经验。4、1、3他发现，如果单独治疗解离，由于情绪问题，结果是不稳定的。如果不服药，复发是可以预测的。单独的药物治疗有时可以减少由化学反应引起的混乱波动，但不能治疗解离。一个例子是一个抑郁的MPD女性，她在单独治疗时反复复发。服用丙咪嗪后，她的情绪好转，但仍然精神分裂。治疗减少了游离。停药后，她又复发了抑郁症和精神分裂。重新使用丙咪嗪，并通过催眠实现融合。在丙咪嗪维持治疗后，她的两个维度均无症状四年。
精神病学家的共情能力可能会受到严峻的考验
抑郁、焦虑、恐慌发作、广场恐怖症和歇斯底里性焦虑可能与MPD共存，并出现药物反应。然而，反应可能如此迅速、短暂、不一致，和/或在停药后仍然持续，从而引起问题。可能根本没有影响。这同样适用于伴随MPD的失眠、头痛和疼痛综合征。作者的经验是，回顾起来，对实际药物的安慰剂反应比明确的“积极药物”干预更常见。
无论是自动拒绝还是欣然接受病人的缓解要求都是不合理的。必须提出几个问题:1)痛苦是药物反应综合征的一部分吗?2)如果1)的答案是肯定的，那么它的临床重要性是否足以超过处方可能的不良影响?如果答案1)是否定的，那么这种药物会治疗谁(医生需要“做点什么”，焦虑的第三方，等等)?3)是否有一种可能有效的非药物干预措施?4)整体管理是否需要一个干预措施，精神病患者的“跟踪记录”对干预措施的反应类似于计划的干预措施?6)权衡所有因素，潜在的好处是否超过潜在的风险?药物滥用和服用处方药物是常见的风险。
催眠和镇静药物经常用于睡眠剥夺和睡眠障碍。最初的失败或短暂的成功后的失败是规律，从情感痛苦中逃避到轻度过量是常见的。睡眠中断可能是一个长期存在的问题。让患者接受这种治疗，将其他药物转移到就寝时间(如果合适的话)，并帮助患者接受一种提供少量缓解和最低风险的治疗方案，这是一种合理的妥协。
小剂量镇定剂可作为暂时的缓和剂。当使用更稳定时，应该预期会有一些公差。如果没有药物的焦虑已经紊乱到使病人丧失行动能力或被迫住院的地步，增加剂量可能是一个必要的妥协。作者主要使用这些药物治疗危重门诊病人、住院病人以及尚未形成良好非解离性防御的融合后病例。
.．.在医院里会出现害怕、愤怒或困惑的改变者。
主要镇定剂必须谨慎使用。有很多关于不良反应的轶事，包括快速迟发性运动障碍，保护作用减弱，以及患者将药物的影响视为攻击，导致更多的分裂。那些具有双相情感倾向的罕见MPD患者可能会发现这些药物有助于减弱躁狂或躁动;那些患有歇斯底里性焦虑或严重头痛的人可能会有所帮助。它们的主要用途是在小剂量镇定剂无效和/或耐受性成为问题时用于镇静。有时监督镇静比住院治疗更好。
当重度抑郁伴有MPD时，对三环类抗抑郁药的反应是令人满意的。当症状不那么明显时，结果是不一致的。通常需要进行抗抑郁药物试验，但其结果无法预测。摄入和过量是常见的问题。
MAOI类药物易因误食禁药危害他人而被滥用，但对并发非典型抑郁症或癔症患者有帮助作用。锂已被证明对伴随的双相情感障碍有用，但对解离本身没有一致的影响。
作者曾见过一些临床医生使用抗惊厥药物，这些医生熟悉有关MPD和癫痫发作之间联系的文章。14、15没有人得到明确的帮助:大多数人对催眠疗法有反应。两名临床医生报告了Tegretol快速波动的短暂控制，但超过12名临床医生说它对他们的病人没有影响。
多发性硬化的医院治疗个性
大多数已知的MPD患者入院都与1)自杀行为或冲动有关;2)与去压抑有关的严重焦虑或抑郁，出现令人不安的改变，或融合失败;3)赋格行为;4)改变者的不当行为(包括非自愿的暴力行为);5)与治疗过程或事件有关，在治疗过程中需要一个有结构的和受保护的环境;6)当后勤因素排除门诊治疗。
非常短暂的危机干预住院很少会引起大问题。然而，一旦病人在一个单位住了一段时间，某些问题就开始出现，除非有一个强大的和适应社会的圣坛牢牢地控制着。
在病人方面，可能会出现对住院感到恐惧、愤怒或困惑的变化。保护者开始质疑程序，抗议规章制度，并提出抱怨。敏感的改变者开始注意到员工对MPD的态度;他们试图寻找那些接受的人，而避开那些怀疑或拒绝的人。这导致患者希望逃避某些人和活动。因此，他们对环境的参与和与整个工作人员的合作可能会减少。很快，他们的保护风格使他们成为群体偏差，并对他们施加两极分化，其次是保护工作人员的群体凝聚力。患者会经历后一种排斥现象。有些改灵者太专业，太年轻，太不成熟，或者太不灵活，不能准确地理解这个单位，也不能在合理的范围内遵守他们的行为。他们可能会将药物、规则、时间表和限制视为攻击，和/或过去创伤的重复，并将入院视为创伤事件，或提供顺从或伪顺从治疗的改变。
其他患者可能会对它们感到不安或着迷。有些人可能会假装MPD来逃避自己的问题，或者把这些人当作替罪羊。MPD患者的转变会伤害那些试图与他们交朋友的人。有些人不禁对MPD患者需要大量工作人员的时间和注意力感到不满。他们可能认为这样的病人可以逃避他们无法逃避的责任和责任。一个更常见的问题更加微妙。MPD患者公开表现出大多数患者试图抑制的冲突。他们会威胁到他人的平衡，并招致憎恨。
如果没有工作人员的支持，很难治疗这样的患者。如上所述，患者能敏锐地察觉到任何排斥反应。他们公开地为与治疗师、工作人员和其他病人发生的事情烦恼。因此，他们被视为操纵和分裂。这会产生对抗，从而破坏治疗目标。
而且，这样的病人会威胁到环境的胜任感。病人对精神科医生的无助感到厌恶，他们觉得精神科医生让病人入院给他们造成了巨大的负担。
精神科医生必须设法保护病人、其他病人和工作人员不受混乱局面的影响。MPD患者最好住在私人房间里，如果不堪重负，他们会躲到那里。这比他们感觉走投无路，把室友和环境暴露在动员起来的保护者现象中要好。必须帮助员工从无能、无用和恼怒的状态转变为越来越精通的状态。通常这需要大量的讨论、教育和合理的期望。病人真的会让人不知所措。应该帮助医护人员解决具体病人的实际问题。具体的建议应该先于MPD、催眠或其他的一般性讨论。工作人员每天24小时都在患者身边，他们可能对精神病医生的目标不感兴趣，因为精神病医生似乎让他们自己制定程序，然后对已经发生的事情吹毛求疵。
精神病医生必须实事求是。几乎不可避免地，一些工作人员会“不相信”MPD，并对患者(和精神病医生)采取本质上的判断立场。根据作者的经验，以一种谦虚而具体的教育方式进行，而不是“讨伐”，似乎更有效。根深蒂固的信念会逐渐改变，如果有的话，可能不会在特定的住院过程中改变。与其走上对抗之路，不如朝着合理程度的合作方向努力。
- 最好是包间。另一个病人减轻了负担，给病人一个避难的地方减少了危机。
- 病人想叫什么就叫什么。以平等的尊重对待一切变化。坚持使用统一的名字或单一人格会强化改变者证明自己强大而独立的需求，并引发自恋之争。“顺其自然”地面对他们会减少这些压力。
- 如果一个圣坛被打乱了，它不被识别，解释这将会发生。既不承担承认每一个改变的义务，也不“装聋作哑”。
- 讨论可能发生的危机及其处理方法。鼓励员工在遇到危机时给你打电话，而不是被迫采取极端措施。他们会少一些被抛弃的感觉，多一些被支持的感觉:精神病医生之间产生分歧和敌意的机会也会减少。
- 亲自向病人解释病房规则，并要求所有医生倾听，并坚持合理遵守。当遗忘障碍或内心战争将一个不理解的改变置于违反规则的位置时，一个坚定但友好和非惩罚性的立场是可取的。
- 口头小组治疗通常是有问题的，就像单位会议一样。MPD患者被鼓励容忍单元会议，但起初(至少)不允许参加口头小组，因为风险/收益比高得令人望而却步。然而，艺术、运动、音乐和职业治疗小组通常是非常有用的。
- 告诉员工，人们强烈反对MPD是很正常的。鼓励所有患者通过合作努力达到最佳治疗效果。预计有问题的问题会反复出现。一个环境和工作人员，就像一个病人一样，必须逐步解决问题，而且往往是痛苦的。当必须面对极端的反对主义时，使用极端的策略。
- 病人应该被告知，单位将尽最大努力治疗他们，他们必须尽最大努力参加住院任务。轻微的事故往往使MPD患者全神贯注。我们必须把注意力集中在最重要的问题上。
- 让病人清楚地知道，不应该期望其他个体以精神科医生那样的方式来接触这些人格，因为精神科医生可能会深入地引出并与所有人一起工作。否则，患者可能会觉得工作人员没有能力，或者失败，而实际上，工作人员是支持治疗计划的。
本文发表于《精神病学年鉴》14:1/ 1984年1月
从那时起发生了很多变化。我想鼓励你们去发现当时和现在的异同。虽然这些年我们学到了很多东西，但还有很长的路要走!
APA的参考
Staff, H.(2008年12月14日)。多重人格障碍治疗方面，HealthyPlace。检索于2023年1月21日，从//www.5wetown.com/abuse/wermany/aspects-of-the-treatment-of-multiple-personality-disorder
