BPD患者的自杀自残行为

与其他形式的自伤不同，自杀式自伤具有特殊的意义，尤其是在边缘性人格障碍的背景下。在这些患者中，自杀式自伤与非自杀式自伤是如何区分的，他们的行为如何得到适当的评估和治疗?

边缘性人格障碍(BPD)特征是不稳定的关系，自我形象和情感，以及冲动，从成年早期开始。BPD患者努力避免被抛弃。他们经常表现出反复的自杀和/或自虐行为空虚感，强烈的愤怒，和/或分裂或偏执。自杀性和非自杀性自残在BPD中极为常见。Zanarini等人(1990)发现，超过70%的BPD患者有自残或自杀企图，而只有17.5%的BPD患者有自杀企图人格障碍．然而，临床医生一直误解和误用BPD的这一方面。

关于BPD的诊断存在相当大的争议，从术语本身具有误导性和令人恐惧的感觉，到诊断通常以不一致的方式做出(Davis等人，1993)，到诊断应该是轴I还是轴II缺乏明确的定义(Coid, 1993;Kjellander et al.， 1998)。此外，由于感知风险，这些患者经常被排除在临床试验之外。

然而，更重要的是，自杀式自残行为通常是在重度抑郁症的背景下被理解的，而这种行为在BPD中的现象学是完全不同的。此外，自残的非自杀行为通常被临床医生理解为自杀行为的同义词，但同样，它可以单独区分，特别是在BPD的背景下。尽管自残和自杀行为是截然不同的，但它们可能有相似的功能。这一现象对治疗建议具有重要意义。

BPD与重度抑郁症的自杀倾向

在传统概念中，自杀被视为重度抑郁症的一个方面，自杀行为通常被理解为对深深的绝望感和对死亡的渴望的反应，如果不成功，通常会导致抑郁的持续。植物人症状明显，当抑郁症成功地用抗抑郁药、心理治疗或两者结合治疗时，自杀的感觉就会消退。相比之下，BPD背景下的自杀倾向在本质上似乎更具有偶发性和短暂性，患者经常报告事后感觉更好。

边缘性人格障碍患者的自杀行为风险因素与重度抑郁症患者的自杀行为存在一些差异，也有一些相似之处。Brodsky等人(1995)注意到，游离，尤其是BPD患者，与自残有关。对共病的研究尚未得出明确的结果。Pope et al.(1983)发现大量BPD患者还表现出严重的情感障碍，Kelly et al.(2000)发现BPD患者单独和/或BPD合并重度抑郁症患者比单独的重度抑郁症患者更容易有自杀企图。相反，Hampton(1997)指出BPD患者的自杀完成程度往往与共病情绪障碍(Mehlum et al.， 1994)和自杀意念程度(Sabo et al.， 1995)无关。

概念化自残

自杀行为通常被定义为一种以死亡为目的的自我毁灭行为。因此，一种行为必须同时存在死亡的行为和意图，才能被认为是自杀。非自杀式自残通常意味着无意死亡的自我毁灭行为，通常被视为因痛苦而引发，通常是人际关系，或作为对自己的沮丧和愤怒的表达。它通常包括行为中分心和专注的感觉、愤怒、麻木、紧张减轻和放松，随后是情感调节和自我贬低的感觉。该领域对副自杀的定义的混淆可能导致对自杀和非自杀自伤在功能和危险上的差异的误解。副自杀，或虚假自杀，将所有不会导致死亡的自残形式归为一类——包括自杀未遂和非自杀性自残。许多从事非自杀性自残的人都有自杀行为的风险。

我们认为BPD中的非自杀性自伤在现象上与自杀性唯一共存。也许最显著的因素，正如Linehan(1993)所指出的，自伤可能有助于患者调节他们的情绪——这是他们有巨大困难的领域。这种行为本身倾向于恢复一种情绪平衡感，减少内部的混乱和紧张状态。一个引人注目的方面是，身体上的疼痛有时是不存在的，或者相反，可能会被体验和欢迎，作为心理痛苦的验证和/或扭转死亡感的一种手段。患者通常报告在发作后感觉不那么心烦意乱。换句话说，虽然自伤是出于痛苦感，但它已经发挥了作用，患者的情绪状态得到了改善。生物学发现指出冲动和自杀倾向之间的关系，支持这样一种观点，即自杀和自残，特别是在BPD的背景下，可能会连续发生(Oquendo和Mann, 2000;Stanley and Brodsky，出版中)。

然而，重要的是要认识到，即使BPD患者因为类似的原因自残和企图自杀，死亡也可能是意外和不幸的结果。由于BPD患者经常试图自杀，临床医生往往低估了他们的死亡意图。事实上，自残的BPD患者自杀的可能性是其他人的两倍(Cowdry et al.， 1985)， 10%被诊断为BPD的门诊患者中有9%最终自杀(Paris et al.， 1987)。Stanley等人(2001)发现，与没有自残的B类人格障碍患者相比，有自残倾向的B类人格障碍患者自杀未遂者死亡的频率一样高，但往往不知道他们的企图的致命性。

自杀行为和自残的治疗

虽然非自杀性自残可能导致死亡，但它更有可能不会导致死亡，事实上，只是偶尔会导致严重的伤害，如神经损伤。然而，病人经常以同样的方式在精神科住院，就像他们会因为一个坦率的自杀企图而住院一样。此外，尽管其目的通常是改变内部条件，而不是外部条件，临床医生和那些与自残者有关系的人将这种行为视为操纵和控制。有人注意到，自伤会引起治疗师相当强烈的反移情反应。

虽然这种疾病有明显的生物学成分，但药物干预的结果尚无定论。不同类别和类型的药物通常用于不同方面的行为(例如，悲伤和情感不稳定，精神病和冲动)(Hollander et al.， 2001)。

一类心理干预是认知行为疗法(CBT)，它有一些模型，例如Beck和Freeman (1990)， Wildgoose等人(2001)开发的认知分析疗法(CAT)，以及Linehan(1993)专门针对BPD开发的一种越来越知名的CBT形式，称为辩证行为疗法(DBT)。辩证行为疗法的特点是接受与改变的辩证，注重技能的习得和技能的推广，以及会诊小组会议。在精神分析领域，对于对抗性、解释性方法(例如，Kernberg, 1975)还是支持性、共情性方法(例如，Adler, 1985)更有效存在争议。

最后的想法

本文阐述了当代的概念和治疗问题，在理解自杀和自我伤害行为的BPD背景下发挥作用。自残行为的诊断问题和现象学是需要考虑的重要问题。治疗方法包括药物干预、心理治疗和两者结合。

作者简介:

格尔森博士是纽约州精神病学研究所(New York State Psychiatric Institute)神经科学系的一名研究科学家，是安全地平线(Safe Horizon)的助理项目总监，并在纽约布鲁克林(Brooklyn)私人执业

Stanley博士是纽约州立精神病学研究所(New York State Psychiatric Institute)神经科学系的研究科学家，哥伦比亚大学(Columbia University)精神学系教授，纽约市立大学(City University of New York)心理学系教授。

来源:精神,2003年12月第二十卷第十三期

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