理解和认识儿童多动症

注意力缺陷多动障碍专家尼科斯·米塔斯博士讨论了注意力缺陷多动障碍的神话和糟糕的养育方式，注意力缺陷多动障碍的历史，以及儿童注意力缺陷多动障碍的诊断和治疗。

要点

• 多动症是一种由基因决定的神经精神疾病。
• 注意力缺陷多动障碍是受影响者在教育、社会、认知和情感方面的主要障碍。
• ADHD的主要症状在大多数患者的一生中持续存在。患有多动症的人酗酒和滥用药物、犯罪行为、社会心理功能差和精神障碍的风险很高。
• 早期干预和治疗可显著降低进一步发生社会心理并发症的风险。

多动症的神话和糟糕的父母

有一种特殊的儿童群体存在，他们很难在任何时间内完成任何任务，除非他们得到持续的反馈、刺激和奖励，或者有密切的、一对一的监督。

• 他们从一个活动忙到另一个活动，几乎没有完成过任何活动。
• 他们要么容易分心，要么注意力高度集中，很容易失去思路。
• 他们会变得混乱，很难回到正轨。
• 他们做白日梦，他们似乎不听，他们丢失或放错东西，他们忘记指示。
• 他们拖延，逃避需要注意力和持续专注的任务。
• 他们没有时间观念和轻重缓急。
• 他们喜怒无常，经常抱怨无聊，但又很难主动行动。
• 他们精力充沛，就像“被马达驱动”一样，焦躁不安，不停地坐立不安，敲击，触摸或摆弄什么东西，他们可能很难入睡。
• 他们说话和做事不加思考，他们打断别人的谈话，他们很难等待轮到自己的机会，他们在课堂上大喊大叫，他们打扰别人，他们匆忙完成工作，犯粗心的错误。
• 他们对社交场合判断失误，在同龄人中占主导地位，在人群中大声喧哗，举止愚蠢，这让他们的父母感到尴尬。
• 他们要求很高，不能接受“不”的回答。为延迟但更大的奖励推迟即时奖励，会让他们陷入混乱。

这些孩子被反复描述为“懒惰”、“差生”、“没有发挥他们的潜力”、“不可预测”、“无组织”、“不稳定”、“吵闹”、“注意力不集中”、“散漫”、“无纪律”和“失控”。他们的老师的报告就是这些标签的证明。同时，他们也聪明、有创造力、善于表达、善于横向思考、富有想象力和爱心。

经常暗示但没有明说的是，他们的父母应该受到责备。这些父母被认为是无效的，不约束他们的孩子，有病态的依恋，不能纪律或教礼貌，对他们的孩子怀有无意识的被压抑的仇恨情绪，这往往是他们自己被剥夺的童年的结果。然而，同样的父母可能在抚养其他几个孩子时，没有任何痛苦或适应不良的迹象。内疚几乎是为人父母的代名词，很少有父母会抵制这样的攻击并挑战它，尤其是如果它来自专业人士。

ADHD病史

躁动不安、过度活跃、烦躁不安的孩子从同龄人中脱颖而出，大概从有孩子以来就一直存在。已知的第一个关于多动症儿童或注意力缺陷多动障碍(ADHD)儿童的提及出现在德国医生海茵希·霍夫曼(Heinrich Hoffman)的诗中，他在1865年将“坐立不安的菲利普”描述为“坐不住、扭动、咯咯笑、前后摆动、倾斜椅子……变得粗鲁和野蛮”。

1902年，儿科医生乔治·斯蒂尔(George Still)向英国皇家医学会(Royal Society of Medicine)做了一系列的三场讲座，描述了他临床实践中遇到的43个孩子，这些孩子经常具有攻击性、反抗性、抗拒纪律、过度情绪化或热情，几乎没有表现出抑制意志，在持续注意力方面存在严重问题，无法从他们的行为的后果中吸取教训。还提出抑制意志、道德控制和持续注意力的缺陷是相互因果相关的，并与相同的潜在神经缺陷有关。他推测，这些孩子要么有较低的反应抑制阈值，要么有皮质断开综合征，即智力与意志分离，可能是由于神经细胞的变化。斯蒂尔和特雷德戈尔德(1908年)所描述的儿童，在今天被诊断为患有多动症并伴有对立违抗性障碍或品行障碍。

儿童多动症的临床表现

尽管注意力缺陷多动症是一种严重程度连续的异质性疾病，但一个相当典型的表现是孩子很难控制，通常从出生开始，当然在入学之前。在婴儿时期，有些人可能很难在晚上入睡。他们可能会让父母抱着他们在房间里走来走去几个小时，为了让他们睡着。他们的父母甚至会开车带他们去各处哄他们睡觉。许多人会在短时间内入睡，醒来时精力充沛，极度需要持续的刺激，需要长时间的抱起和抱着。

这些孩子一旦会走路，他们可能会做任何事情，有时笨拙。他们爬、跑、出事故。在学前班，他们显得特别不安分。他们不能在听故事时坐下来，他们与他人打架，吐痰，抓痒，毫无恐惧地冒不必要的风险，对惩罚没有反应。

在开始接受正规教育时，除了上述情况外，他们可能会在工作中表现得混乱无序，在课堂上话多，健忘。他们可能会打断课堂，干扰别人的工作，从座位上站起来，走来走去，在椅子上摇晃，制造噪音，不停地拉小提琴，无法集中注意力或发呆。在玩耍期间，他们可能很难与同学分享和协商关系。他们往往在游戏中占据主导地位，不灵活，特别大声，如果不被允许，他们就会打断别人的游戏。有些人很难建立和保持友谊，他们很少被邀请参加聚会，如果有的话。

在家里，他们可能会惹恼他们的兄弟姐妹，拒绝帮助或服从要求，抱怨无聊，恶作剧，放火或从事其他危险的活动来追求刺激。

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儿童多动症的诊断

虽然在性情冲动、活跃和注意力不集中的儿童与患有多动症的儿童之间没有明确的界限，但那些行为干扰他们学习、社会适应、同伴关系、自尊和家庭功能的儿童值得进行彻底的调查。做出诊断是一个漫长而艰苦的过程，基于系统、全面、彻底和详细的神经精神病学工作，在学校环境中对孩子的观察，并排除可能产生类似图像或加剧先前存在的多动症的医疗条件或环境。beplay手机app下载这些症状不能用其他精神疾病(如情绪、焦虑、人格或分离性障碍)更好地解释。beplay手机app下载

在国际疾病分类(ICD-10) (WHO, 1994)和第四版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)(美国精神病学协会，1994)中，诊断多动症的定义和标准是相似的，但并不相同。注意力不集中、过度活跃和冲动的标准清单很短，但很全面。规定症状必须早发(平均年龄为4岁)，并且必须出现6个月以上，在不同情况下发生，并沿连续体下降(偏离以年龄为基础的标准)。

共病:多动症和其他精神疾病

通常情况下，诊断神经精神疾病的单一方法普遍存在，而其他共病疾病要么被忽视，要么没有得到足够的重视。beplay手机app下载因为多动症是一种重要的教育、社会和情感障碍，它是一种例外，而不是以纯粹的形式存在的规律。超过50%的患者会同时出现以下一种或多种情况(Bird et al, 1993):beplay手机app下载

• 具体的学习困难
• 品行障碍
• 对立违抗性障碍
• 焦虑性障碍
• 情感障碍
• 药物滥用
• 发育性语言迟缓
• 强迫症
• 阿斯伯格综合症
• 国际资本流动障碍
• 妥瑞氏综合征

损害的程度取决于共存疾病的类型和数量，这可能需要不同的或额外的治疗。beplay手机app下载共病不能解释因果关系;它只是说明同时存在两种或两种以上的条件。beplay手机app下载

注意力缺陷多动症的流行病学

在美国和英国，注意力缺陷多动障碍的患病率曾经有很大的不同，部分原因是个人在应用临床标准方面的僵化，部分原因是国家的做法。历史上，英国临床医生一直怀疑ADHD是一种主要疾病，因此，诊断评估的方法在从业者和中心之间差异很大。最近，由于ICD-10和DSM-IV的诊断标准趋同，美国和英国之间出现了和解。这项新的共识估计，英国儿童的患病率为6-8%，而英国儿童的患病率为3-5%。

与大多数神经精神疾病一样，男孩和女孩的比例是3:1，在一般儿beplay手机app下载童群体中没有社会、经济或种族偏见。然而，在心理健康诊所，由于转介偏见(男孩被转介更多，因为他们更有攻击性)，这一比例上升到6:1至9:1之间(Cantwell, 1996年)。

DSM-IV区分了三种类型的多动症:

1. 主要hyperactive-impulsive
2. 主要是粗心的
3. 多动冲动和注意力不集中都有

在临床人群中患病率为3:1:2，在确诊的社区样本中患病率为1:2:1 (Mash和Barkley, 1998)。这表明，纯粹的注意力不集中类型是最不可能被识别出来的，而且对注意力缺陷障碍(ADD)的可能诊断的筛查也较少。

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多动症伴多动

ADD的发病率要低得多(大约1%)。它很可能是一种不同于多动症的实体，也许更类似于学习困难。注意力缺陷多动症患者多为女孩，表现为焦虑、懒散、爱做白日梦。他们不那么好斗、过度活跃或冲动，更善于建立和保持友谊，在涉及感知运动速度的测试中，他们的学习成绩更差。因为他们没有表现出男孩的行为障碍程度，所以他们没有得到应有的推荐。当他们这样做时，他们更有可能被误诊。

当前病因学理论

没有证据表明ADHD是由神经生物学功能障碍以外的原因引起的。虽然环境因素可能会影响一生的病程，但它们不会导致这种疾病。一些解剖学和神经化学异常的意义尚不清楚。其中包括前额叶皮层多巴胺脱羧酶的缺陷，导致多巴胺可用性减少，注意力和注意力下降;更对称的大脑;前额叶皮层(尾状，苍白球)区域的大脑尺寸较小;DRD4和DAT基因存在重复多态性。

试图解释ADHD的流行理论暗示了额叶皮层及其在反应抑制中的重要性。注意力缺陷多动症患者难以抑制冲动。因此，他们会对所有的冲动做出反应，无法排除那些在这种情况下不必要的冲动。他们不是注意力不集中，而是比一般人更关注更多的线索，而且无法阻止源源不断的信息。这些人在下定决心之前没有停下来，没有考虑情况、选择和后果。相反，他们会不假思索地行动。他们经常报告说，无论“一切”是什么，当他们陷入“一切的刺激”时，他们的表现最好。

有强有力的证据表明，ADHD的遗传易感性在同卵双胞胎中的一致性率为75-91% (Goodman和Stevenson, 1989)。三分之一受影响的人至少有一位父母患有同样的疾病。非遗传因素已被发现易使人患多动症是低出生体重(<1500克)，环境毒素，烟草，酒精和可卡因在怀孕期间的滥用(Milberger等人，1996年)。

多动症贯穿整个生命周期

患有多动症的孩子长大后不会痊愈。70-80%的人在不同程度上将这种情况带入成年生活(Klein和Mannuzza, 1991)。早期识别和多模式治疗可降低进一步发生并发症的风险，如反社会行为、酗酒、滥用烟草和非法物质、学业和社会功能低下以及进一步的精神发病率。

作者简介:米塔斯博士是伦敦芬奇利纪念医院的儿童和青少年心理医生顾问。

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参考文献

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