注意力缺陷多动障碍诊断和治疗的争议:一个医生的观点

是什么导致被诊断患有注意力缺陷多动障碍(ADHD)和使用利他林的儿童数量大幅增加?劳伦斯·迪勒博士分析了多动症诊断和利他林使用的爆炸性增长。

我在旧金山一个富裕的郊区从事行为儿科工作已经20多年了。在这段时间里，我评估并治疗了近2500名儿童的各种行为和表现问题。在行医的最初几年里，我从来没有想到，一种诊断不仅会主导我的工作，而且会主导整个美国的儿童。

这种诊断是注意缺陷多动障碍，简称ADHD。

诊断在上升

我总是遇到多动症的孩子，或者在学校表现不佳的孩子。兴奋剂，最著名的是利他林(哌甲酯)，一直是我用来帮助这些孩子和他们的家庭的干预措施之一。这些孩子大多是男孩，年龄在6到13岁之间。但在20世纪90年代早期，我开始越来越频繁地看到一种新型的多动症候选人。这些孩子比前一组符合我的多动症标准并接受利他林治疗的孩子既小又大。还有更多的女孩。有些甚至还不是孩子。年龄较大的青少年和成年人(最初是我评估的孩子的父母)想知道他们是否也患有多动症。

但最引人注目的是，这些被诊断为多动症的新候选人在行为和表现方面受到的损害远远小于我之前的病人。这些孩子中有许多人在我的办公室里表现得很好。许多人在学校成绩及格，甚至是B，但没有“发挥他们的潜力”。这些孩子大多在学校遇到了最大的问题，或者只有在家庭作业方面遇到了最大的问题。

汤姆·索亚有多动症吗?

在接受ADHD评估的人数中，男孩仍然多于女孩。但他们的问题行为也可以被视为男性正常变化的一个极端。事实上，我开始怀疑，至少在我的社区，少年时代是否已经变成了一种疾病。我在想，如果马克·吐温笔下的汤姆·索亚在20世纪90年代末走进我的办公室，他是否也会在几次拜访后带着利他林的处方离开。

利他林产量增加了740%

我开始对我目睹的注意力缺陷多动症的流行感兴趣，并很快意识到我的经历并不独特。到目前为止，兴奋剂是治疗多动症的主要药物，而且绝大多数处方只针对多动症。从这个意义上说，它们可以作为人群中有多少ADHD被诊断出来的标志。由于兴奋剂可滥用，美国缉毒局(DEA)严格监控和控制其在美国的合法生产和销售。DEA的记录显示，1991年至2000年间，哌醋甲酯的年产量增长了740%，即每年生产超过14吨。生产安非他命，有效成分阿得拉而且中枢神经刺激剂在同一时期内，另外两种用于治疗多动症的兴奋剂的剂量增加了25倍。在2000年，美国使用了世界上80%的兴奋剂。

大多数其他工业化国家使用利他林的比例只有美国的十分之一。只有加拿大的人均兴奋剂使用量是我们的一半，接近我们的水平。

许多人称赞利他林在我国使用的增加，认为这只是一种治疗方法，可以弥补以前诊断不足的疾病。其他人则对美国ADHD诊断和利他林使用的空前增长感到震惊。无论是好是坏，利他林使用量的大幅上升，在很大程度上告诉我们，在21世纪初，我们如何看待和解决儿童行为和表现问题。

处方模式

“利他林是开得太多还是开得太少?”这个问题的答案是“是的”。这取决于你评估的社区，ADHD诊断的阈值和利他林的使用。来自DEA数据的利他林使用率(在几项研究中报告，最近由克利夫兰老实人在美国，各州之间、社区之间、甚至学校与学校之间都存在很大差异。

例如，夏威夷一直是全国人均利他林使用量最低的州。夏威夷人通常使用利他林的比例是使用率最高的州的五分之一，这些州往往是东部的弗吉尼亚州或中西部的密歇根州。利他林的使用有各种各样的“热点”。记录最充分的是弗吉尼亚州东南角的三个城市集群，那里五分之一的白人男孩在学校服用利他林(G.Lefever, ET AL)。美国公共卫生杂志1999年9月)。总的比率可能高于25%，因为许多孩子只在开学前在家服药。DEA坚持认为，几乎每个州都有高使用率的地区，这些地区集中在大学校园或专门评估和治疗多动症的诊所附近。

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种族/民族差异

与此同时，有些地区几乎不使用利他林，特别是在农村地区(《克利夫兰老实人报》报道了新墨西哥州的一个县)和市中心。

社会经济差异或获得医疗服务的机会不平等并不是造成诊断差异和兴奋剂使用率差异的唯一原因。使用和不使用利他林之间有明显的种族差异。非裔美国儿童在ADHD/利他林流行中明显缺席。来自亚裔美国家庭的孩子也被遗漏了，尽管这两个群体的代表性不足的原因不同。

平均而言，这两个群体都不像美国白人那样频繁地信任或利用心理健康服务。许多亚裔美国家庭只是在早年以不同的方式抚养孩子，与美国白人相比，他们采用了更严格的标准和技术。许多非裔美国人似乎特别怀疑用神经学上的ADHD标签来解释他们孩子的问题，这可能部分归因于糟糕的学校和社区环境。城市社区的非洲裔美国人也对他们认为利他林和快克可卡因之间的相似之处感到不安，快克可卡因在20世纪90年代摧毁了黑人社区。这些观点是NAACP法律辩护基金在90年代中期由DEA举行的关于控制利他林的公开听证会上表达的。

事实上，多动症/利他林的流行似乎主要是白人中上层中产阶级的现象。具有讽刺意味的是，这些种族差异的最好例证来自加拿大卫生部，这是一个负责帮助加拿大人保持和改善他们健康的联邦部门。《加拿大医学杂志》(Canadian Journal of Medicine)发表了一篇文章和一系列信件，讨论了这些数据及其结论。他们调查了不列颠哥伦比亚省两个大城市的利他林使用率。维多利亚是一个高度同质化的白人中产阶级社区，它使用利他林的频率几乎是温哥华的四倍。温哥华是一个国际化得多、讲多种语言的城市，有大量的亚裔后裔。所有家庭都参加了国家健康计划，该计划涵盖了多动症的就诊，因此获得护理的机会并不能解释这种显著的差异。

神经因素

单独的神经因素，被认为是官方ADHD诊断的基础，并不能解释利他林使用的极端差异。虽然世界上每个国家的所有人口中都存在严重冲动和多动症的儿童，但在今天的美国，这些儿童并不是接受兴奋剂药物治疗的大多数。相反，经济、社会和文化因素在现实世界中对多动症的诊断以及谁服用或不服用利他林有强烈的影响。

一个解释

为什么利他林的使用在20世纪90年代有这么大的增长?我提出了一些导致ADHD诊断和利他林使用激增的因素。到20世纪90年代初，作为一个社会，我们接受了这样一种观念，即儿童不良的行为和表现是由大脑紊乱或化学物质失衡引起的。在过去的二十年里，美国精神病学发生了180度的大转弯，从之前的弗洛伊德模型，把约翰尼的所有问题都归咎于他的母亲，转向了精神疾病的生物学模型，将责任归咎于约翰尼的大脑和基因。

百忧解的关联

抗抑郁药的成功和普及百忧解20世纪80年代末推出的这项研究，巩固了公众想象中大脑与行为之间联系的概念。

百忧解这使得成年人更容易接受治疗情感问题的药物，并为儿童更多地使用精神药物利他林铺平了道路。

生活在高压锅文化中

在我看来，推动利他林需求的是一种“活的不平衡”，而不是化学失衡。总的来说，中产阶级的学习水平提高了，孩子们被期望越来越早地达到某些里程碑。三岁的孩子通常被期望知道字母和数字，五岁的孩子被期望知道如何阅读，三年级的孩子正在学习乘法和除法，等等。这些都是中产阶级和中上阶级的孩子们今天所面临的期望。

他们还期望每个孩子至少获得四年大学学位，以便在市场上竞争，并在后科技世界中经济生存。由于天赋或性情，许多孩子被发现有缺陷，最后只好服用利他林(Ritalin)。

改变父母的习惯

近80%的母亲现在在外工作，使得更多的幼儿需要全天照顾，更多的学龄儿童下午独自在家。为了维持自己的经济地位，父母都工作了更长的时间，这让他们筋疲力尽，也许在一天结束的时候，当他们终于看到孩子的时候，他们会感到内疚。

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目前美国管教孩子的方式进一步妨碍了父母的发展。

“政治正确”的育儿实践建议，通过有效地与孩子交谈，可以避免冲突和惩罚。即使是短期的即时惩罚也会损害孩子的自我形象，这是当今父母的一个重大障碍，因为这种直接、即时的纪律是孩子的主要动力，尤其是对多动症类型的孩子。当然，无效的纪律本身并不能解释多动症诊断的激增，但这是一个难题。当孩子的行为继续不受控制，而惩罚不是一种选择时，使用药物就变得非常有吸引力。

管理式医疗、媒体和制药行业

直到最近几年，平均班级规模在增加，即使课程对普通课堂教师的要求也在增加。难怪老师的抱怨常常是导致ADHD评估的催化剂。有管理的医疗保健只会加剧经济压力，特别是对儿科医生和家庭医生来说，导致评估和治疗的时间减少，利他林的“速效药”增加。媒体倾向于夸大ADHD诊断的普遍性(“你的孩子有这种隐藏的疾病吗?是吗?”)。那些讲述利他林干预的力量的证明，掩盖了被归类为多动症的无数儿童问题所必需的通常复杂的课程和治疗。

制药业的影响是深远的，无论是在决定资助和发表ADHD研究的种类，还是在他们的药物促销中，首先向医生做广告。阿得拉)，最近直接面向消费者(Concerta)。

联邦教育残疾法

所有这些因素都是在20世纪90年代初到位的，而利他林在美国的生产在整个80年代一直保持稳定，从1991年开始起飞。引发所有这些社会易燃材料并导致利他林热潮的火花是联邦教育残疾法(IDEA)的变化。1991年，IDEA进行了修订，将ADHD纳入学校特殊教育服务的诊断范围。一旦家长(和老师)得知他们的孩子在学校可以得到帮助，他们就蜂拥到医生那里寻求ADHD诊断，并在此过程中为他们的孩子接受了利他林(Ritalin)。

兴奋剂的效果不足为奇

利他林“作品”。60多年来，各种形式的兴奋剂一直被用于治疗儿童的行为。但利他林的效果并不仅限于治疗多动症。

利他林能提高每个人——儿童或成人，ADHD与否——坚持无聊或困难任务的能力。利他林能减少每个人的冲动，从而减少运动活动。低剂量兴奋剂对“镇静”多动症儿童的作用并不矛盾。高剂量会让多动症儿童和正常成年人产生“联系”:除了儿童往往不喜欢高剂量的体验，而青少年和成年人可能会滥用药物。

结论

我并不反对在儿童身上使用利他林。我反对将利他林作为治疗各种儿童表现和行为问题的首选和唯一选择。利他林有效，但它在道德上并不能替代或等同于更好的父母教育和孩子上学。作为医生，我的职责是减轻痛苦。经过适当的评估，并尝试尽可能地解决家庭和学习问题，如果孩子仍然有明显的挣扎，我会给他开利他林。

但作为一名为儿童开药的医生，我也有责任提醒其他人，在我国，多动症的诊断和利他林的使用涉及到经济、社会和文化因素。不敲响警钟会让我与我认为对儿童及其家庭有害的价值观和因素串通一气。

利他林在我国使用量的大幅上升告诉我们，我们应该重新审视我们对孩子的要求，以及我们为他们、他们的家庭和学校提供的资源。这是一个信息，我们应该注意，不仅是对患有多动症的儿童利他林而是为了所有美国的孩子。我们应该予以关注。

原载于Healthology.com2001年8月20日
版权所有©2001 Healthology, Inc.

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