在成瘾研究和治疗中否认现实和自由
成瘾行为心理学家协会公报地球科学进展，5(4):149-166,1986
后记增补1996年
新泽西州，莫里斯敦
摘要
毒品和酒精的使用是情绪化的话题，尤其是在今天的美国。那些研究和治疗药物滥用的人必须在极其棘手的水域中航行。对心理学家来说，最危险的领域是控制酗酒者的饮酒，以及控制可卡因和麻醉剂等非法药物的使用。这个国家的大众信仰强烈反对这些概念和它们所依据的数据，这对专业态度和政策产生了重大影响。虽然讨论这些结果或承认客户可能有能力实现这些结果是有风险的，但否认这些结果的存在是极其危险的。无法公开这些问题是我们社会无法遏制的一个标志药物滥用．
个人及历史背景
我来到了书房成瘾行为通过一条不同寻常的路线。我没有在学术或临床项目中研究成瘾。事实上，我是作为一名社会心理学家而不是临床医生来研究成瘾的，我的想法经常与其他研究和治疗成瘾的心理学家不同。我进入这个领域的动力是我对我那个时代(60年代)许多年轻人形成的强迫性爱情关系的观察，以及我的同龄人和其他人使用毒品的方式往往不符合对这些物质的流行刻板印象。这些观察形成了一本书的基础，爱与上瘾这让我进入了药物滥用领域，以及它的临床关注和重点。
我开始在成瘾研讨会和会议上演讲，先是在地方层面和继续教育项目上，然后在国家(和一些国际)会议上。我相信，我在这些会议上的吸引力在于，我有能力将社会科学研究转化为临床医生可以利用的经验术语，以及我对成瘾的本质和来源的非常广泛的观点。与此同时，我很快意识到，我发现自己所处的这些新环境与我保守的学术背景有很大的不同。例如，在我教的第一堂拓展课开始不久，一位女士站起来说她必须离开，否则她就得自杀或杀了我。虽然这门课程(“成瘾的社会和心理方面”)是酗酒咨询证书课程的一部分，但我发现班上很多人都是以前的酗酒者，没有接受过任何心理培训，他们的学习方法与普通学生或接受培训的治疗师明显不同。
因为这些人中的大多数人对酗酒和上瘾有一种特定的看法(事实上，他们觉得自己的清醒取决于这种看法)，对许多话题进行公开讨论是不可能的。这些限制的主要是反对质疑酒精中毒疾病理论的有效性及其标志，即酗酒者完全戒酒的必要性。因此，典型的咨询师从这样的项目中脱颖而出，除了疾病的角度，完全没有任何其他的观点。通过这种方式，高等教育的主要机构批准了不符合开放教育过程基本要求的项目。如果持相反观点的社会科学研究人员出现在这类节目中(通常情况下他们不会)，他们就会像我一样，学会审查不受欢迎的观点，因为观众可能会被这些观点呛到。
我在20世纪70年代中期发表的观点肯定会引起公众的争议，但这些观点不是关于酗酒，而是关于非成瘾性地使用麻醉品。因为我明白成瘾是文化、直接环境、个人性格和物质等复杂相互作用的结果，所以有关麻醉品受控使用的数据对我来说很有意义。在我写作的时候爱与上瘾在美国，越战老兵吸食毒品的数据变得越来越明显数据否定了麻醉品成瘾的所有传统药理学概念．由李·罗宾斯领导的团队进行的这项研究发现，在美国使用麻醉品的退伍军人中，只有不到10%的人上瘾。在那些在越南吸毒成瘾的士兵中，61%的人使用麻醉品，43%的人在美国使用海洛因(包括相当多的经常吸毒者)，只有12%的人在美国吸毒成瘾(Robins et al.， 1980)。
也许这些数据最令人吃惊的方面是，它们对流行的、临床的、甚至以研究为导向的观念的影响微乎其微。尽管这些数据是基于对一个备受关注的高度宣传的主题组进行的异常彻底的调查，但它们的含义在很大程度上被忽略了。这些影响涉及，首先，非成瘾海洛因和其他街头麻醉品的使用程度，其次，不禁欲从成瘾中恢复的可能性。此外，除非有人承认酗酒与麻醉成瘾在本质上是不同的(我不这么认为)，否则这些数据似乎也反映了酗酒者回归有节制饮酒的可能性。
在罗宾斯小组发表关于越战老兵的研究结果的同一时期，兰德公司(Rand Corporation)的两位社会学家和一位心理学家发表了他们关于国家酒精滥用和酒精中毒治疗中心的结果的研究结果。兰德两项研究中的第一项(Armor et al.， 1978)报告说，那些在18个月时病情缓解的人饮酒没有问题的可能性与保持稳定戒酒的可能性一样大。这项研究在1976年发表时，人们的反应令人震惊。1976年6月12日的洛杉矶时报发表了一篇头版报道，称加州酗酒咨询委员会已经宣布兰德公司的研究“在方法上是不合理的，在临床上也没有得到证实”，并指出“许多患有这种疾病的人的生命现在处于危险之中”(Nelson, 1976)。6月23日，NIAAA主任欧内斯特·诺布尔(Ernest Noble)发布了一份公告，对报告的发现表示担忧，因为它们“有可能以消极的方式影响许多人的生活”。全国酗酒委员会7月1日在华盛顿发表了一份新闻稿，并召开了一场新闻发布会，以残酷的措辞谴责这项研究的价值和影响(见Armor et al.， 1978，附录B)。
美国现代的酗酒运动直接源自于禁酒运动。正如匿名戒酒协会和全国酗酒委员会所体现的那样，它建立在对禁欲的无条件奉献之上。世界上没有其他国家像美国那样，酗酒者的康复、戒酒和戒酒是治疗酗酒的主要方法(Miller, 1986)。英国全国酗酒问题委员会指出，“控制一个人的饮酒模式，从而控制一个人的行为可能是许多人更喜欢的一种选择，而且能够实现并保持下去，因此他们值得我们的支持和指导”(Boffey, 1993年，第C7页)。挪威研究人员范妮·达克特(Fanny Duckert)描述了她的治疗方法:“达成这样一个目标可能更容易，即‘我们想要减少饮酒，我们想要减少与饮酒有关的问题’。但是人们可以通过不同的方式来进行这种简化……对我来说，完全不喝酒或将酒精消费量减少到不会产生问题的水平之间并没有太大的区别”(Marlatt et al.， 1985, p. 132)。
当然，在这个问题上，美国也存在多样性。这种多样性在人们对兰德报告本身的反应中表现得很明显。当NCA的批评者猛烈抨击这份报告时，NIAAA主任欧内斯特·诺布尔向杰出的研究人员征求了三份报告的评论;密歇根大学社区心理健康教授列宁·巴勒(Lenin Baler)宣称:“兰德公司的报告是最令人兴奋的……[NIAAA研究报告]我看过。这是因为它全面、大胆而客观地处理关键问题……在酗酒领域"华盛顿大学精神病学系主任塞缪尔·古泽(Samuel Guze)认为，研究结果“给患者、他们的家人和相关专业人士提供了鼓励。”哈佛医学院精神病学教授Gerald kleerman认为报告的“结论是非常合理的”，并敦促NIAAA在“巨大的政治压力”面前“坚定立场”(Armor et al.， 1978，附录B)。
正如这些评估所表明的那样，在兰德公司发表第一份报告时，重要的临床医生和其他人仍然会下意识地欢迎酒精中毒治疗中控制饮酒的结果。这些引用现在只是为了表明这样的想法被拒绝了多少，而矛盾的是，这是兰德报告本身在许多方面的结果。因为该报告激起了主流治疗团体的反对，并开始了一场大体上成功的运动，攻击任何将适度饮酒问题作为结果的治疗方法。当诺布尔对他所征求的评论作出回应时，他坚持认为“戒酒必须继续作为治疗酗酒的适当目标”，这一点就很明显了。实际上，兰德公司的报告表明，这种疗法的基本前提不能被研究或相反的数据所质疑。
第二份兰德报告(Polich et al.， 1981)系统地回应了对原始报告的批评;调查人员再次发现了大量他们所谓的“无问题”饮酒者。来自NCA和相关团体的批评这一次在某种程度上是沉默的，而大量的社会科学评论《酒精研究杂志和英国成瘾杂志几乎都是肯定的。第二份报告最显著的结果是，国家研究中心主任约翰·德卢卡和他的行政助理罗兰·阿彻(两人都没有研究背景)对研究结果提出了自己的总结。该总结强调，戒酒应该是所有酒精中毒治疗的目标，参加嗜酒者互助协会为康复提供了最好的预后，报告明确否认了这些说法(Brody, 1980)。
NIAAA高管对第二份兰德报告的总结清楚地表明，治疗界已经一致反对该报告的发现，它不会对治疗或美国人对酗酒的态度产生明显影响。在20世纪70年代早期，几个行为心理学家团队报告了训练酗酒者适度饮酒的良好效果。然而，到1980年兰德公司的第二份报告发表时，行为心理学家已经决定，这些技巧应该局限于问题饮酒者——那些酗酒问题不那么严重的人。从这个意义上说，兰德研究的主要潜在支持者已经拒绝了兰德研究的发现，即在严重酒精中毒的样本中，饮酒可能没有问题(几乎所有的兰德研究对象都报告了酒精依赖的迹象，比如戒断，饮酒摄入量的中位数为每天17杯)。
Mark Sobell和Linda Sobell于1970年至1971年在南加州的巴顿州立医院进行了一项关于适度治疗对酗酒者益处的研究，被引用次数最多。这些研究人员报告说，一组20名被教授适度饮酒技巧的酗酒者在2年和3年后的饮酒天数比在医院接受标准戒酒治疗的酗酒者要少。1982年创刊科学两位心理学家Mary Pendery和Irving Maltzman以及精神病学家L. Jolyon West发表了一篇驳斥sobell研究的文章。的科学这篇文章报道了索贝尔斯实验中被控制饮酒的受试者多次复发的例子。
的早期版本科学这篇文章(该杂志以诽谤罪为由拒绝了)已被广泛传播给媒体。在几次采访中，至少有一篇文章的作者重复了他的说法，即索贝尔夫妇存在欺诈行为。安大略省成瘾研究基金会(索贝尔夫妇现在工作的地方)召集了一个小组来调查这篇文章被拒绝和发表时提出的指控。该小组由一位法学教授、一位退休的医学教授、一位心理学教授兼犯罪学学院院长，以及一位前大学校长组成。该委员会的报告澄清了索贝尔夫妇的欺诈指控。这表明，索贝尔夫妇报告了Pendery等人以及其他人发现的所有复发发作。此外，该小组对研究报告的作者使用的方法表示了严重的保留意见科学文章进行了。他们的结论是:“最终，像这样的争论对酒精中毒的科学研究没有好处。”(见Cook, 1985;Marlatt, 1983;而且Peele 1984．)
当时科学文章发表后，我一直在《纽约时报》写一个每月一期的专栏美国药物和酒精依赖杂志是该领域的行业刊物。起初，我不愿意卷入这场争论。尽管我认识一些有严重酗酒问题的人，他们多年来已经减少了饮酒量，我没有训练过任何酗酒者适度饮酒。尤其是在行为心理学家自己都在淡化酗酒者适度饮酒的可能性的情况下，我为一项10年前的研究辩护，似乎有些鲁莽。尽管如此，当东盟地区论坛小组发表报告时，我觉得有必要在我的专栏中总结一下这场争论。我接着写了一篇文章今日心理学（Peele 1983)，巧合的是，它出现在美国心理学会(APA)购买该杂志后出版的第一期杂志上。
不久之后杂志就此事发表专栏文章后，我的编辑认为我应该停止每月为那家刊物投稿。跟着我的样子今日心理学在那篇文章中，这位编辑告诉我，他不能接受我写的任何东西，据我所知，我的名字在那篇出版物中没有出现过(除了一篇关于玛丽·彭德里在1983年NCA会议上攻击我的报道)。同时，在我之前PT在这篇文章中，我被安排在德克萨斯州酗酒委员会著名的暑期学校发表主题演讲，该学校在奥斯汀的德克萨斯大学校园里举行。我的文章发表后，我的邀请被撤回了。我以学术自由和法律为由提出了抗议，最终被恢复了职务。然而，自1983年以来，我收到的来自德克萨斯州这类会议的邀请数量急剧下降。
我在这场酗酒纠纷中的经历，让我对酗酒运动压制不一致观点的政治力量有了强烈的认识。最让我吃惊的是，学术界、专业人士和政府官员都建议我放弃与德克萨斯委员会的交涉，他们只是说这些事件很典型。显然，该领域的人已经放弃了对言论自由的期望，也不再指望在接受政府资助并在主要大学举行的会议上代表各种观点。我所发现的是一种事实的接受，即那些不持有主导观点的人不会得到公平的听证会;即使提及对该领域公认的智慧存在怀疑，也会危及一个人作为专业人士的能力;政府机构重新解释他们自己委托的研究中他们不认可的结果。
媒体抹黑策略与审判对酒精中毒治疗的影响与研究
NCA和兰德报告的其他批评者为耸人听闻的指控和由此引起的头条新闻辩护，理由是仅仅了解兰德调查人员报告的结果就可能导致酗酒者复发和死亡。卢瑟·a·克劳德(Luther a . Cloud)博士在“得知一些酗酒者由于……兰德公司的研究，”不得不指出，“这可能意味着这些人的死亡或脑损伤”(Armor等人，1978，第232页)。因此，这些批评者认为有充分的理由压制这些信息。为了阻止第一份兰德报告的发布，人们做了很多努力。的洛杉矶时报》据报道，兰德公司董事会成员托马斯·派克“曾试图杀死兰德公司的报告，但未能成功”(纳尔逊，1976，第17页)。加州顾问委员会主席玛丽·彭德里(Mary Pendery)在NCA新闻发布会上宣布，她在最后一刻打电话给兰德公司的国内项目负责人，试图推迟报告的发布，以便根据“顶级科学家”的意见重新分析报告(NCA新闻发布会，1976，第5页)。
当然，不同治疗策略和目标的影响是一个实证问题，兰德公司的研究旨在调查这一问题。兰德公司的两份报告都分析了患者节制饮酒或戒酒后复发的结果。他们都没有发现一种方法在预防复发方面具有先天优势。索贝尔研究的主要目标是比较控制饮酒和传统戒酒治疗对患者结果的影响。研究的结论是，尽管两组患者的复发情况都不罕见，但控制饮酒疗法的复发率明显较低。ARF小组和其他人对Pendery等人的研究的主要批评是，该研究未能提供sobell研究中医院戒酒组的任何比较跟踪数据，这意味着它永远无法反驳sobell关于控制饮酒治疗会带来更好结果的说法。
Pendery等人报告说，四名控制饮酒的受试者在治疗后的十年内死亡。作为对ARF调查的回应，索贝尔夫妇发现(仅仅通过写信给加州当局)，在Pendery等人的报告所涵盖的时间段内，有六名禁欲受试者死亡。此外，Sobell和Sobell(1984)发现，第一例控制饮酒死亡发生在治疗后6年以上，最后两例发生在治疗后10年或更长时间。后两名死于醉酒的受试者，最近都刚刚从传统的禁欲项目中解脱出来。总的来说，Sobell和Sobell(1984)指出，该研究中控制饮酒的受试者的死亡率低于典型的酒精患者研究报告的死亡率。
那么，为什么人们对控制饮酒治疗的悲剧性结果如此大惊小怪呢?当然，任何死亡都是可怕的，尤其是由自我毁灭行为引起的死亡。然而，Pendery等人的数据并不能阐明控制饮酒与戒酒治疗的风险。尽管如此，在媒体对该病例的报道中，实验治疗组的死亡人数得到了突出报道。美国哥伦比亚广播公司晚间新闻的报告中科学一篇文章，展示了一个湖泊，一个控制饮酒的受试者淹死了。60分钟(1983年3月放映)中，哈里·里森纳(Harry Reasoner)走在一位受试者的坟墓旁。毕竟，这样的场景是电视对新闻的戏剧化表现。自然，它们会给人以巨大的情感冲击。我们可以将这些情况与David McClelland(1977)报道的非禁欲社会化权力方法治疗酒精中毒的结果进行比较。麦克利兰以学术谨慎的态度指出，作为比较的标准医院治疗方案中有5人死亡，而社会化权力治疗中没有人死亡。想象一下，如果这一发现被逆转，可能会有什么样的后果!
在那个时候60分钟在有关索贝尔案的节目中，ARF小组的报告已经公布。Mary Pendery和Irving Maltzman拒绝配合ARF的调查，他们说，因为它缺乏传讯权(Maltby, 1983)。这使得60分钟忽略这份长达124页的报告。里森纳不相信这份报告的理由是，研究小组没有采访研究中的患者。后来由酒精、药物滥用和精神健康管理局(ADAMHA)进行的一项调查同样证明索贝尔夫妇没有故意或严重的不当行为。这次调查从一个名叫雷蒙德·米勒的人那里获得了材料，他是彭德里等人的核心人物60分钟调查。报告发现这名男子的证词与索贝尔夫妇公布的数据没有任何不一致之处。
ADAMHA的报告(“指导小组的报告”，1984年)描述了彭德里和(或)马尔茨曼是如何多次自愿或同意发送额外的材料来支持他们的主张的(第11页)。“然而，尽管调查人员一再要求，彭德里和马尔茨曼都没有提交任何文件……支持他们的指控”(第2页)。在另外两起案件中，调查人员在争取检察官的合作方面受到阻碍科学文章的作者。美国国会科学技术委员会(United States Congressional Committee on Science and Technology)调查与监督小组委员会(Subcommittee on Investigations and oversight)的调查员詹姆斯·詹森(James Jensen)也没有发现任何针对索贝尔夫妇的欺诈指控的依据。詹森提到，“在几次谈话中”，他无法说服彭德里出示她的证据(Maltby, 1983，第1页)。最后，两位对酗酒治疗和控制饮酒感兴趣的心理学家，以其平衡的立场而闻名，与彭德里和马尔茨曼安排检查后者对索贝尔夫妇不利的证据。基于这种理解，威廉·米勒(1984年7月5日写给玛丽·彭德里的信)和他的一位同事列出了一份详细的清单，其中包括14个他计划解决的问题，包括一些基本问题，比如调查人员用来对受试者进行后续采访的协议，这些问题从未被报道过。然而，米勒(1984年10月8日的私人通信)告诉我，“马尔兹曼已经撤回了玛丽·彭德里向我提出的检查他们第一手数据的提议”，因为他声称这将“损害患者对索贝尔夫妇的集体诉讼[诉讼]”。
在解释她为什么与60分钟计划，但没有其他调查，彭德里宣布，“它做了一个非常彻底的调查....我知道你必须与一些人合作，因为如果你不这样做，你就会失去信誉”(Maltby, 1983, p. 3)。在1983年的NCA会议上，Pendery发表了一篇“情绪化的演讲”，反对控制饮酒，批评她的工作，APA和心理学家，在一卷磁带中60分钟项目被持续筛选(“控制饮酒受到粗暴审查……”,1983)。如广为流传的版本，他们的文章被拒绝科学在美国，Pendery等人对媒体的利用非常成功。这些作者似乎没有什么理由与尚未为他们的论点提供多少支持的详尽的机构或科学调查合作。相反，他们通过全国媒体和向酗酒团体介绍实现了目标。描述了这样一个题为“控制饮酒;Marlatt(1984)报道Maltzman指控sobell欺诈，Pendery指出控制饮酒导致了几个酗酒者的死亡。彭德里1983年在NCA的演讲中宣布，她的竞选活动的首要目的是确保“教科书文献的更正”，消除对索贝尔夫妇的研究和其他支持控制饮酒的研究的提及(“控制饮酒……1983年，第1页。
的科学文章作者的结论在很大程度上是通过采访以前的研究对象得出的，其中许多人现在已经接受了禁欲治疗。一些前Sobells研究对象组织了一个“酗酒真相委员会”来支持Pendery等人的调查(Peele, 1985)。雷蒙德·米勒(Raymond Miller)是这一群体的关键人物，他的形象也很突出60分钟并在Pendery等人的研究中得到了表彰。科学篇文章。米勒与人合著了一本书含酒精的天堂他在信中描述了他参加科学调查，包括争取其他实验对象的支持，当他发现实验对象自己不合作时，从他的配偶中获得合作。
整个招募前受试者来指证治疗或治疗师的过程对治疗的实施和评估有着巨大的影响。在一个积极分子对各种治疗提出医疗事故索赔的时代，心理治疗师似乎特别容易受到前患者声称失败或不满的影响。如前所述，巴顿州立大学的一群前病人起诉了索贝尔夫妇和加利福尼亚州。显然，控制饮酒治疗师并不是这种说法的唯一潜在对象，因为持续酗酒有时会导致死亡是所有酒精中毒治疗的常见结果(参见Helzer等人，1985年)。正如Marlatt(1983)所指出的，几乎所有的sobell患者都接受了标准的酒精中毒治疗，那么这些治疗中心是否也应该对患者的失败和死亡负责呢?在其他情况下，人们可能会更宽容治疗师未能成功治疗患者。例如，新闻报道称，任命福里斯特·坦南特(Forest Tennant)博士为美国职业棒球大联盟的药物检测主管，其中提到了他对史蒂夫·豪(Steve Howe)的治疗。豪曾多次旧病复发，在接受可卡因成瘾治疗后，他被两支棒球队释放。
一个治疗流派对另一个流派发起法律和人身攻击的危险，并没有激起心理学家或酗酒领域的行动。在某种程度上，这是因为相互竞争的主张往往很难评估。此外，心理学传统上不愿在个人治疗理论问题上采取立场，也不愿审查那些在批评他人方面做得太过火的人。例如，欧文·马尔茨曼的一位同事写信给我说，他担心编辑们不允许马尔茨曼发表他们认为诽谤索贝尔夫妇或卷入这场纠纷的其他各方的文章，这是对马尔茨曼博士的不公平歧视。我发现心理学家不愿意积极反对这种类型的诽谤和抹黑策略，这非常令人不安。对我来说，围绕着对控制饮酒的攻击的恐惧、自我保护和对个人权利的漠视(从知识自由的角度给我写信的那位院士荒谬地证明了这一点)与麦卡锡时代的氛围非常相似。
对索贝尔夫妇工作的持续重新调查、他们研究助理的宣誓书、他们的数据与受试者和其他人关于相关事件的所有新主张的基本一致，在一定程度上减轻了对这些研究人员诚信的攻击的影响。(我们可能想知道，在索贝尔夫妇的工作受到的这种审视下，有多少研究人员和临床医生能坚持得住。)尽管如此，索贝尔和兰德公司的调查人员所经历的骚扰和困惑，显然阻碍了他们的工作所代表的那种客观研究。索贝尔夫妇可能不再被怀疑——至少在大多数研究人员和学者中——他们对科学和人类犯下了滔天罪行。然而，全国性的电视节目和流行杂志报道关于控制饮酒疗法的危害以及实施这种疗法的人的负担不会那么容易消除。对于公众，该领域的许多专业人士，以及一些投机取巧的学者和其他关注酗酒的人来说，事实证明，那些建议对酗酒者进行控制饮酒的人一定是无能或不诚实的，不应该被认真地视为科学家和治疗师。
最新的毒品威胁
媒体的注意力不可能长期被相对微妙的问题所吸引，比如对酗酒者的控制饮酒治疗。相反，近年来，我们的社会一直在解决可卡因滥用问题。对这种物质的担忧激增，与大麻、LSD、胶水吸鼻、PCP、安眠酮、海洛因等类似，但可能更强烈。研究人员和临床医生似乎急于加入这一潮流(当然没有人希望站在支持可卡因使用的相反阵营)。药理学家、心理学家和内科医生的部分分析是关于可卡因的特殊成瘾性，因此推翻了几十年来声称可卡因与海洛因不同的工作，因为可卡因缺乏成瘾性或产生身体依赖的特性(cf. Peele, 1985)。
请考虑以下科恩(1985)的描述:
如果我们有意设计一种化学物质，让人们永久地使用它，它很可能类似于可卡因的神经心理学特性。153]…(对可卡因依赖)的主要威慑因素是无法维持这种行为，因为供应变得不可获得。然后，吸毒者被驱使去获取更多的可卡因，而不考虑社会限制。各种偏执、躁狂和抑郁的精神病状态导致意外、杀人或自杀的可能性。(151页)
这里的意象让人想起冷藏的疯狂以及对海洛因的普遍看法——越南的研究从根本上破坏了这种看法(Robins et al.， 1980)。事实上，可卡因使用的流行病学数据与其他强大的情绪调节物质的类似数据是一致的。1985年，17%的大学生在前一年使用可卡因，7%的大学生在前一个月使用可卡因，1%的大学生报告每天使用可卡因(Johnston et al.， 1986)。顺便提一下，相比之下，57%的男性大学生和34%的女性大学生在过去两周内至少有过一次饮酒(五杯酒)。
西格尔(1984)发现，大多数长期吸食可卡因的人是受控制的。即使是那些滥用毒品的人通常也会有间歇性的过量发作，因此与那些拨打可卡因热线或在电视纪录片中作为典型案例呈现的人很少相似。Clayton(1985)指出，尽管大量高中生和其他人在使用可卡因，但在接受治疗的人中，只有不到5%的人报告说可卡因是他们滥用的主要药物。可卡因滥用者同时滥用其他药物，并具有其他药物滥用者的特征。例如，高中生可卡因使用程度的最佳预测指标是大麻使用、旷课和吸烟。同样地，尽管媒体报道了快客瘾君子的耸人听闻的故事，但纽约市和其他地方的快客使用者的数量强烈表明，这种形式的毒品的使用存在一系列模式(Peele, 1987b)。
因此，在几名棒球运动员作证的联邦可卡因贩运审判中，揭露了主要是大量的使用者，他们的使用从未失控，或者看到他们的使用对他们的比赛有害，并自行停止使用(Peele, 1986)。然而，这个国家今天的情绪不太可能支持可卡因是一种影响和使用模式变化很大的药物的观点。即使是那些研究如此复杂的人，他们的写作也倾向于耸人听闻地描述可卡因成瘾，强调毒品不可避免的危险和损害。年轻人、运动员和其他人对可卡因和其他非法药物使用的恐惧，已经创造了一种歇斯底里的气氛，在这种气氛中，几乎任何步骤，从外国入侵到侵犯隐私，都是合理的。
这些危言耸听的宣传活动最引人注目的一点似乎是它们缺乏显著的成功。1982年，有2200万人被发现使用可卡因，其中不到400万人是目前的使用者。自那时以来，各种反毒品运动大幅升级，可卡因的使用继续保持在相当高的水平(全国学生调查表明)，专家评论员描述了可卡因成瘾的流行程度(Peele, 1987a)。与此同时，“在很短的时间内，快克已经成为纽约市的首选毒品”(Kerr, 1986)。显然，吸食者不相信那些关于可卡因作用的耸人听闻的描述，否则他们就会选择吸食。对年轻吸毒者的最新调查发现，近40%的高中毕业生在27岁之前使用可卡因。这些使用者报告说，他们不相信通常归因于可卡因的危险，主要是因为他们和他们的朋友没有经历过(Johnston et al.， 1986)。
治疗，否认，以及我们未能阻止酒精和药物滥用
许多观察人士被迫将这些显示大量接触可卡因的数据与可卡因使用总是变成强迫性的想法并列起来。一些人认为，年轻的吸毒者在描述他们自己的随意使用时，不知道他们在谈论什么，他们中的许多人等待着不可避免的悲惨后果，许多人已经遭受了这些后果，但没有意识到它们，因为他们是如此地沉迷于毒品成瘾。我们是一个严重成瘾的社会，只是许多受影响的人没有意识到吗?表达这一观点的临床概念是“否认”，或药物和酒精使用者无法准确地认识自己和他们的物质使用。
这种所谓的否认经常被用来证明对不愿意接受治疗的客户，特别是年轻人的治疗干预是正当的。1985年5月20日，CBS晚间新闻在节目中，哥伦比亚广播公司(CBS)的一名员工假扮父亲，打电话给一个治疗项目，举报自己的女儿吸食大麻，并与比自己大的男孩约会。根据没有其他信息，他的女儿(也是CBS的员工)被安置在住院治疗中。她戴着一个隐藏的麦克风，当她告诉咨询师她没有吸毒问题时，他回答说，他们的大多数病人都有类似的说法。换句话说，他们都在练习否认。据哥伦比亚广播公司报道，1980年至1984年间，这样的入院治疗导致青少年住院人数增加了四倍多。
CompCare医疗总监约瑟夫·珀施在接受新闻采访时提到了一个类似于实际发生过的情况;他否认这样的情况会住院治疗。在后来关于这个案件和相关问题的辩论中，CompCare副总裁Ed Carels对那些参与CBS节目的人采取了激进的立场:“我不知道为什么你认为当你结束时，黑手党、NORML和世界上所有支持毒品滥用的人不会让你和Schwartz先生(指那些安排了女孩被犯罪的案件的人)成为他们的支持者。”卡莱尔斯指出，家长们并不担心“专业治疗人员对孩子做了什么错事”。“他们担心他们的孩子会因为缺乏专业帮助而死亡”(“青少年治疗辩论的愤怒”，1986)。
死亡是未经治疗的酒精或药物滥用的渐进最终状态，这一观点源于疾病理论中的成瘾概念，即成瘾是不可避免和不可逆转的过程。最近的畅销书，改变的勇气，依靠康复的酗酒者和其他人的个人证词，指出酗酒的普遍性和治疗的迫切需要。道格拉斯·塔尔博特博士指出，“2200万人的酒精问题与酒精中毒有关。”对于任何这样的人来说，“有三种可能:他或她最终会进监狱，进医院，或者进墓地”(Wholey, 1984，第19页)。自然，根据这个模型，对酗酒的人进行治疗是必要的。
流行病学数据系统地质疑疾病模型。大多数年轻人长大后不再滥用药物，即使是严重的滥用。关于重新控制饮酒的最有力数据并非来自对治疗结果的研究，而是来自对根本没有接受治疗的饮酒者的调查。Cahalan-Berkeley小组经常发现问题饮酒者会随着年龄的增长而减少饮酒量，很少会戒酒(Roizen et al.， 1978)。在个人的一生中，即使在严重的酗酒病例中，也经常出现类似的自然缓解(Gross, 1977年)。事实上，Room(1980)讨论了一个反复的发现，即只有那些接受治疗的人才会表现出全面的酒精症状，其中包括不可避免的失控和不可能重新控制饮酒功能。这里的治疗似乎是必要的发展典型的酒精中毒综合症
随着时间的推移，饮酒问题自然纠正的普遍性甚至体现在乔治·范兰特(George Vaillant)这样的研究中酗酒的自然史这本书旨在为酗酒的疾病观点辩护。Vaillant对100多名市中心酗酒者进行了长达40年的跟踪研究，其中大多数人都停止了酗酒，几乎所有人都没有接受治疗。20%的人恢复了适度饮酒，34%的人戒酒。然而，Vaillant将戒酒定义为每月饮酒少于一次(他还允许他的戒酒者(但不是控制型的)在一年中最多喝一周的酒)。正如Vaillant(1983)指出的那样，“相对来说，很少有长期禁欲的男性从未再喝过酒”(第184页)。
当然，并非所有的酗酒者都能自行康复。除了酗酒不经治疗必然会恶化这一不准确观念外，医学模式还坚持认为，对这种疾病进行治疗可以显著提高酒精中毒的康复率。尽管Vaillant的案例描述强调了AA会员的要求，但他实际上发现，那些达到一年或一年以上禁欲的人中，有37%的人依赖AA(被控制的饮酒者显然几乎没有接触过AA)。正如兰德公司的调查人员所发现的那样，Vaillant(1985年6月4日的私人通信)发现长期嗜酒者互诫会成员与长期戒酒有关，但参加互诫会的人比自己戒酒的人更容易旧病复发。与此同时，Vaillant分析了在他监督的一个医疗项目中接受治疗的100名酗酒男性和女性的缓解情况，发现他们在2年和8年后的进展“并不比疾病的自然史更好”(pp. 284-285)。Vaillant说他95%的病人都复发了。Vaillant坚持认为治疗和参加嗜酒者互戒会对酗酒者至关重要，这让人深感困惑。
一个更加突出的案例是，在面对几乎完全缺乏治疗成功的情况下，将传统治疗理论合理化新英格兰医学杂志研究发现，接受治疗的酗酒者中只有1.6%恢复了适度饮酒(Helzer et al.， 1985)。那么，这种完全不鼓励控制饮酒的医院治疗的结果是什么呢?总体而言，本研究中对酒精中毒的治疗产生的结果明显低于Vaillant(1983)总结的酒精中毒的自然缓解率(参看286页)。此外，在Helzer等人研究的四个医院单位中，住院酒精中毒治疗显示出最低的缓解率，只有内科/外科医院治疗患者缓解率(幸存者)的一半。只有7%在医院酒精中毒病房接受治疗的患者存活下来，并在5到8年的随访期内得到缓解!对酗酒和成瘾治疗的主流观点沾沾自喜似乎有些为时过早。
然而，药物滥用(或化学依赖)的治疗比以往任何时候都更具强制性(Weisner & Room, 1984)。现在大多数转诊来自法院系统或员工援助项目，在这些地方提供治疗作为监狱或失业的替代方案。治疗几乎总是与疾病模型、禁欲和28天住院计划相关，因此，例如，一个在法院下令治疗的醉酒司机可能会因为表现而被关进监狱任何后续血液或尿检中的酒精含量此类转诊中最大的单一类别是DWI;考虑一下汽车安全保险协会总统的分析:“迄今为止最好的研究发现，被判犯有酒精相关罪行的司机在驾照被暂停或吊销后发生的车祸比经过目前类型的康复治疗后发生的车祸要少”(Ross, 1984，第xvii页)。
有酗酒问题的人被他的公司或法院指导治疗，实际上很少有资格被认定为酗酒者。尽管如此，他或她就像大多数前来接受治疗的人一样，经常住院，并总是接受禁欲和其他基于疾病的建议(Hansen & Emrick, 1983)。如果这样的人拒绝这样的诊断和治疗，他们已经证明了他们的否认，因此他们患有酒精中毒的疾病!大多数人——甚至那些承认自己可能在滥用某种物质的人——拒绝寻求治疗，这并不奇怪。如果他们确实寻求与自我评估相矛盾的治疗，他们通常会退出或无法从治疗中获益(Miller, 1983)。
从这个意义上说，否认的最大来源是治疗本身和那些进行治疗的人的信仰体系(Fingarette, 1985)。流行病学研究一再证实，人们可以不戒除酗酒或吸毒状况，也可以定期使用某种药物而不滥用或不冒上瘾的风险。当治疗师否定这些观点时，我们可能会说，是治疗师、成瘾和酗酒专家在实践否认。因此，我们既拒绝支持没有问题的药物使用，也拒绝在问题完全失控之前帮助人们解决问题。正如自愿拨打800热线的人所表明的那样，当人们最终愿意接受标准治疗时，他们通常已经到了生活崩溃的地步，治疗是一种权宜之计，是一种紧急措施，而不是通往健康和正常生活方式的途径。
我们的政策未能阻止可卡因使用或成瘾迅速增加，未能消除年轻人中严重的酗酒问题(其中许多人似乎注定会酗酒)，或未能帮助大多数酗酒者或成瘾者，这似乎是对这些政策的严重指控。相反，随着我们加大对可卡因生产和进口的军事干预力度，我们越来越多地建议对运动员、年轻人和几乎所有人进行药物测试，这些政策显然因缺乏成功而得到强化。1986年，两名运动员因服用可卡因而死亡，其中一名运动员所在的学校已经对运动员进行了积极的药物检测，另一名运动员所在的俱乐部拥有nfl中最积极的治疗项目——这是应对运动员和其他人滥用毒品的两种最流行的方法。
真的像我们目前的成瘾及其治疗模式所表明的那样，我们防止人们沉溺于毒品的唯一希望就是封锁我们的海岸，强迫人们接受治疗吗?我们是否已经放弃了自我控制的可能性，以至于上瘾和否认成为了需要我们掌控越来越多人生活的概念?如果我们接受这一观点，难道我们不是已经输掉了禁毒战争吗?尽管并非完全不可预测，但令人着迷的是，在这种氛围下，对药物使用和滥用、酗酒和治疗的不同观点几乎都被消除了。例如，尽管一再未能证明常规治疗对酒后驾车转诊的有效性，但纽约州总检察长最近还是请求州最高法院将一项针对醉酒司机的非疾病方案交由州酗酒和酒精滥用司控制，该司不赞成该方案的做法(纽约州最高法院，1986年)。有没有可能，我们的计划主要是为了维护和支持传统智慧，以及那些在情感上致力于传统智慧的人，而不是为了它们在处理问题时的实际效力?
传统治疗方法的提倡者并不畏惧Vaillant的报告，报告称接受治疗的酗酒者并不比未经治疗的酗酒者好，Helzer等人的报告称93%的住院酗酒患者在5到8年后要么死亡，要么仍然酗酒。一篇基于Helzer等人研究的社论警告说:“任何把控制饮酒作为可靠选择的治疗专业人士……应该考虑获得非常好的医疗事故保险”(“rx -禁欲:任何不那么不负责任、疏忽的事情，”1985)。对一篇关于适度饮酒的文章的反应华盛顿邮报》(1985年11月27日，第6页)断言，这一讨论“极有可能对酗酒者造成极大伤害，甚至死亡”，接受这一观点“确实可能是致命的”。一位女士得出了相当合理的结论，即控制饮酒“方法对我不起作用”，这促使约瑟夫·珀施(1986)在他的国家专栏中宣布，“任何让酗酒者控制饮酒的计划都是危险的，应该受到谴责。”
现在不是一个容易反对普遍存在的以疾病为导向的酗酒和成瘾的智慧的时候。我很难推荐一个人进行控制饮酒或药物使用治疗;如果患者后来加入了AA或NA，并决定为他们以前的治疗做一件事，或者起诉他们以前的治疗师呢?如果专业人士将他们的观点(或至少他们所表达的观点)向流行智慧的方向倾斜，也不足为奇。在她对我的书的评论中成瘾的意义在新英格兰杂志医学， Margaret Bean-Bayog博士(1986)写道:
但是这本书让我很担心。在科学界之外，皮尔博士的读者很多。扭曲是微妙的，写作是圆滑的，对一个不熟悉文学的人来说，论点是非常诱人的....第一修正案的权利和新闻自由保证了这类书籍像其他书籍一样受到保护，但如果[这样]一本书假装科学中立……然后呢?这显然不同于欺诈性数据。诽谤和影射(Bean-Bayog博士在这里指的是我对George Vaillant博士的工作的重新解释)是否存在上诉法院?我将很高兴听到读者对这些问题的思考。
我不记得以前在重要的科学出版物上看到过要求志同道合的读者联系审稿人，以对一本书的作者采取可能的行动的评论。也许对我来说，现在放弃并支持酗酒和成瘾的疾病观点还为时不晚。
后记
1994年4月10日，玛丽·彭德里被一个酗酒的情人谋杀。1992年，彭德里离开了圣地亚哥退伍军人医院的酗酒治疗项目，前往怀俄明州谢里丹的退伍军人医院。1994年1月，彭德里重新联系了乔治·西·雷加，她第一次认识他是在圣地亚哥的退伍军人医院。彭德里是在重燃旧情。1994年4月，西·雷加加入怀俄明的彭德里酒吧时，他已经深陷酗酒的泥潭。极度醉酒的西·里加开枪打死了彭德里，然后自杀了。
1992年9月，哈佛大学精神病学家玛格丽特·比恩-巴约格放弃了她的行医执照，而不是接受马萨诸塞州医学委员会的听证会，因为她对前哈佛医学院学生保罗·洛萨诺的不当治疗，后者因药物过量自杀。Bean-Bayog治疗洛萨诺多年;她“疏远”洛萨诺，让他回到婴儿期。她在信中把他当成一个完全依赖她的小孩子。当她终止了他们的亲密关系时，洛萨诺崩溃了。随后治疗洛萨诺的一名精神病学家向医学委员会报告了Bean-Bayog。洛萨诺告诉几个人，他和Bean-Bayog有过性关系。Bean-Bayog否认了这一说法，但在Lozano死后，在他的公寓里发现了数百封Bean-Bayog写给Lozano和关于Lozano的亲密信件，包括精心制作的施虐受虐性幻想。Bean-Bayog承认写了这些幻想，但声称洛萨诺从她的办公室偷了它们。
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参考文献
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