行为疗法——最难的方法:控制饮酒和自然缓解酒精中毒

1983年11月，在对乳糜泻治疗的抨击下，一个国际行为治疗师小组在华盛顿特区的行为治疗促进会年会上召开了一个小组会议。斯坦顿骗取了一份邀请(与艾伦·马拉特、比尔·米勒、范妮·达克特、尼克·希瑟、玛莎·桑切斯-克雷格、马克和琳达·索贝尔一起)，并发表了一场大胆的演讲，将行为疗法和上帝等同起来——两者都告诉你做任何事情最困难的方法。代替标准的行为治疗方案，Stanton描述了人们达到缓解的自然过程。如果索贝尔一家一直在听，他们就可以缩短十年的康复过程。与此同时，Stanton的演讲预期了减少伤害，动机性访谈，以及几乎所有其他当前药物滥用治疗的前沿想法。

在G.A. Marlatt等人，禁欲和控制饮酒:酒精中毒和问题饮酒的替代治疗目标?成瘾行为心理学家学会公报，4， 141-147, 1985(参考文献添加到原文)

新泽西莫里斯

我有一种新方法，可以尽量减少不同群体之间在酗酒领域的冲突。今天我要做的是，如果可能的话，我要试着侮辱他们两个，这样也许可以创造更多的中间地带。Alan Marlatt说了很多关于那些不寻求酒精治疗的人，80%的人，沉默的大多数人。我想试着接触他们，看看我们对那些人了解多少，因为不幸的是，我们今天所有的讨论基本上都仅限于那些来找我们寻求帮助的人，而有些人不喜欢这样做。我们对这个事实的传统反应是，“该死的那些人。难道他们不明白，如果他们把自己交给我们，我们能帮他们多大的忙吗?”对此的证据还不完全清楚，而且我认为，观察这个群体可以给我们提供一些其他的方法来处理在这个小组中提出的一些问题。

让我以一本自助书籍来说明我的中心主题，这本书是我最近为一家英国出版社写的书评Selfwatching这是由两位杰出的行为治疗师雷·霍奇森和彼得·米勒(1982年)撰写的。Selfwatching是一本对抗成瘾和强迫行为的行为技术手册。"自我观察"这个术语描述的是一种行为方法，在这种方法中，个体会注意到他们何时进行了问题行为，他们会记录下当时的感受，并报告当时的情况。这是一种整体行为方法的一部分，人们通过脱敏来消除行为，他们发展其他方法来对抗压力，他们用新学到的健康行为模式来替代，他们学会预测和预防复发。

霍奇森和米勒在那本手册中对戒烟进行了多次讨论，其中提到一个案例，一个人自己戒烟了，这个案例最初是由艾伦(Marlatt,1981)报道的。讲的是一个男人在半夜看到了上帝的幻象，因此他戒掉了烟。这是人们如何戒烟的一种观点。很多人是自己戒烟的。那么，他们是怎么做到的呢?我们认为他们中有多少人皈依了宗教，又有多少人，在没有去看行为治疗师的情况下聪明地自己设计了这种自助手册并记录下他们吸烟的所有时间并让自己脱敏?我不相信，我真的不相信他们中有很多人这样做了。在与其中一些人交谈后，我认为这不是他们的普遍做法。事实上，我认为问行为治疗师如何做一件事和问上帝是非常相似的，因为他们都会告诉你最难的方法。这就是为什么在1982年卫生局局长关于吸烟对健康影响的报告中很有趣他们报告说，有时减少治疗接触比增加治疗接触效果更好。 That's a pregnant quote, rather coy I think.

最近，Stanley Schachter(1982)在吸烟和肥胖的缓解方面做了一项我认为具有里程碑意义的研究。沙克特进行这项研究时假设某些人永远无法克服超重。这是他研究的基本模型。他发现在两个社区人口总计超过60%的人说他们曾试图戒烟或者减肥或下来的肥胖范围已经成功了。在吸烟方面，他们平均吸烟超过7年。沙克特发现，尽管这只占他研究人群的一小部分，但那些不寻求治疗帮助的人比那些寻求治疗帮助的人表现得更好。你能打败它吗?现在，这在多大程度上适用于酒精，关于酒精我们又知道些什么呢?

其中一件与此相关的事情是酗酒者作为一个特定的可识别群体是否可以回归到受控饮酒的问题。在最近一期的哈佛医学院通讯他提到，他从来没有找到一个客户可以做到这一点。然而，这样的结果经常出现在博物学研究中。它们是不可违背的;外面好像发生了什么事。Vaillant(1983)研究了两组人，两大组，实际上是三组:他在诊所治疗的100名酗酒患者。顺便说一下，他指出，与没有接受治疗的同类酗酒者相比，他们并没有表现出明显的改善。这是我们从他的书中最先得到的信息之一。其次，他研究了两个群体:一个是大学生群体，一个是市中心的酗酒者群体。内城人群中有110名酗酒者，其中71人有酒精依赖。在最近的评估中，这组人中有20%适度饮酒，34%戒酒。 Now, most of these people had no formal therapeutic experience. Obviously the 20 percent doing controlled drinking were not heavily involved in Alcoholics Anonymous. Vaillant also reports that of the abstainers, 37 percent succeeded in abstaining wholly or in part through A.A. Thus even among the abstainers a good majority seemingly had no contact with, had no assistance from A.A.

这些人是谁?他们在做什么?很明显，正如我们所看到的，部分原因是这些人可能不习惯禁欲这就是他们拒绝接受治疗的原因，因为他们可以预料到在治疗中会听到什么。然而，这并不是唯一发生的事情。我们遇到的很多控制饮酒的结果，比如兰德报告(Armor et al.， 1978)中报告的那些，以及最初由大卫·戴维斯在1962年报告的那些引起了轰动的结果，都是那些接触过酒精的人，那些参与过以戒酒为导向的治疗的人，无论如何都成为了控制饮酒者。这些人去接受治疗，他们有点点头同意禁欲治疗的价值，然后他们走出去，过自己的生活，他们投射自己的欲望和价值观。在这63%的戒酒者中即使他们不寻求戒酒互助会，他们在想什么?他们怎么了?

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除了他们想喝酒的可能性之外，还有一件事似乎又在发生，那就是他们不喜欢称自己为酗酒者。我们对此有一种反应，对我来说，有时疾病导向治疗师和非疾病导向治疗师之间的反应很相似。我们的反应是，“你没意识到你有问题吗，你看，这就是你问题的本质，你在否认你的问题，这是你应该做的。”这是一种不同于我们处理其他治疗问题的模式，我很高兴听到Fanny Duckert的演讲。我的意思是，罗杰心理学怎么了，我们对人们说，“你对你的处境是怎么理解的?你怎么理解你的生活出了什么问题?你对解决这个问题的一些方法有什么看法?”

我们甚至在心理学上也不这么认为，“我们的主要目的是给人分类，然后决定什么对他们最有效。”我们没有把这些不接受治疗的人包括在内，是因为我们忽视了一个事实，即许多人是完全愿意自己接受治疗的，即使他们接受了治疗，如兰德报告(Armor et al.， 1978;Polich等人，1981)来定义他们自己的目标并自己追求它们不管他们是否完全不接受治疗或者他们是否改变了人们给他们的建议来坚持他们想要的那种目标。所以我最想质疑的是，我认为Vaillant从他自己的分析中奇怪地得出的结论，在医学模式下，治疗的主要好处是它给人们一个机会，让他们认识到自己有问题，然后将自己投入到治疗中去。

让我多说一点关于Vaillant的研究因为它很有趣，因为Vaillant的研究被认为是对医学模式的有力辩护。正如我提到的，在市中心的人群中，Vaillant报告说20%的人适度饮酒，34%的人戒酒。Vaillant对兰德报告的定义非常不满，第二份兰德报告(Polich et al.， 1981)将控制性饮酒定义为在过去6个月里没有问题的饮酒事件——依赖或饮酒引起的问题。Vaillant将其定义为前一年没有发生此类事件。然而，在他的定义中，那些被他定义为戒酒者的人被允许有长达一周的酗酒。但比这些差异更重要的是，Vaillant将禁欲定义为每月饮酒少于一次。所以我们显然可以消除我们这个领域中存在的一大堆争论，我想也可以赞同人们在这里说的很多事情，只要说，等等。如果那是禁欲，我以为你是说禁欲．你的意思是“禁欲”。哦-那是那个人的尝试不是为了喝酒，但他们有时也喝不下去。”(不要我们。)这是对禁欲的一种完全不同的看法。

我认为，到目前为止，我们已经在这里讨论了一些非常有趣的观点。尤其是，我认为最吸引人的是玛莎的研究。如果你还记得的话，玛莎·桑切斯-克雷格(桑切斯-克雷格等人，1984年)发现:你找两组人告诉其中一组人他们应该戒酒，告诉另一组人控制饮酒并教给他们如何做到这一点的技巧。结果是，在6个月，12个月，18个月和24个月的时候，尽管两组的饮酒量都有明显的减少，但在戒酒方面两组之间并没有明显的差异。在这里，我们看到人们在他们的头脑中思考什么对他们来说是有效的，什么对他们来说是最好的。这真正告诉我们的是，我想这也在其他几项研究中得到了证实，关键因素是个人的动机．这是制作的关键成分任何东西工作就是一个人认同治疗的目标并且真的想为此做点什么。

除了个人动机之外，还有一个方面我认为我们在处理有各种上瘾问题的人时无法避免理解。这是Vaillant在他的书中谈论了很多的东西，Gerard和Saenger(1966)也说了很多:在大多数情况下，从酒精中毒中恢复的结果是“基于个人经验，酒鬼对饮酒的态度发生了改变，而在绝大多数情况下，这种改变发生在任何临床互动之外。”我们对人们在那里的感受和经历知之甚少。

我只想提一项我认为在这方面做得最好的研究，那就是巴里·塔奇菲尔德对酒精中毒自然缓解的研究。塔奇菲尔德在1981年发表了一项研究，他发现51人有严重的饮酒问题，包括昏厥和失控，目前40人戒酒，11人适度饮酒。这些被试经常描述一个真实的时刻，当他们突然清楚地看到自己的生活时，这使他们改变了自己的行为。事实上，这和我们在匿名戒酒协会听到的事情有非常明显的相似之处。一位孕妇记得有一天早上喝了一瓶啤酒来缓解宿醉，她说:“我感觉婴儿在发抖，我把剩下的啤酒倒了出来，我说，‘上帝，原谅我。我再也不喝了。”从那天到现在，我都没有。”

我发现，在许多自然缓解的情况下，父母和母亲的身份是非常重要的，在各种上瘾的情况下。然而，这意味着一个非常具体的事件，一个非常重要的情况。当你怀孕的时候——嘿，那很重。在整个塔奇菲尔德有报告的情况是非常重要的个人，但没有客观关联。这提醒了我们对自我和环境的主观评价有多重要。尼克·希瑟指的是他做的一项研究，在该研究中，你对自己是否酗酒或身体依赖程度的信念，比任何客观评估你的依赖程度的尝试，都更能预测你是否会在饮酒后复发(希瑟等人，1983年)。于是，一个人说:“我喝了五分之一半，那天晚上我告诉他们，当我喝下这个的时候，我不会再喝了，从那以后，我一滴也没喝过。”就是这么简单。要是我们能查出他是怎么做到的就好了?

另一个想法是:“天哪，我在这里做什么?我应该回家陪孩子们。”我们可以告诉他们怎么做——这些家伙以前听过无数次了，不是吗?我们的很多治疗都是为了否认自我治愈的事实我们否认，而不是客户。他们会这样说，并在生命中的某个时刻坚持下去。我认为，从塔奇菲尔德的数据中得出的最重要的结论之一就是许多从事这项研究的人陶醉在他们的自我效能感。我们有一个人说:“人们告诉我，我一个人永远戒不掉酒。”他举起双手说:“我是冠军。我是最伟大的。我是靠自己做到的。”

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现在，塔奇菲尔德为他的研究对象做广告。他说:“过来告诉我你是怎么戒掉酒的。”所以有一种倾向，他们在这方面比这个领域的其他人更戏剧化。Cahalan和Room(1974)的模型认为，人们只是摆脱了酗酒问题。但即使是Vaillant从自然史的角度观察人们的研究也发现，人们经常报告这种顿悟，这些真理时刻。我认为，不幸的是，Vaillant倾向于淡化它们。重要的是要认识到，这些人可能在过去有过清醒的时刻，然后又开始喝酒了。然而，我认为当他们描述他们下定决心戒酒的时刻时，他们正在告诉我们一些关于他们自己和他们的价值观的非常重要的事情。

我一直在谈论这些人，我只想告诉你们其中一个。让我给你介绍一个人。这家伙很奇怪，我的意思是他可能不属于我们今天描述的任何一类。他来自Genevieve Knupfer(1972)的一项非常早期的研究，该研究研究了流行病学组中的前问题饮酒者。其中一个人谈到了他的酗酒期。他报告说:“我在商船队。在岸上每天晚上或白天，我们都要连续喝上一个星期或十天。我们喝得酩酊大醉。我们不吃不睡;我减到了92磅。” Bad prognosis for controlled drinking. I think he might be alcohol dependent. He also stated that he was lonely and had no friends — another real negative predictor.

有一天，他决定放弃这一生，于是他成为了一名厨师。吉纳维芙·克努普弗说:“他成为了一家自助餐厅的厨师，这份工作他一直干到现在。他买了一栋房子;他喜欢拥有它。他喜欢他的邻居和一些朋友，但似乎和任何人都不太亲密。他一周喝一两次酒，从不少于四杯，通常是六杯。他说他在工作之夜从不喝酒，但他的意思是他只喝一杯，而且只是为了满足朋友的要求。例如，‘某人的家人去世了;我不得不让他稍稍平静下来;他心烦意乱。他是爱尔兰人，我猜他们应该为烈酒干杯。 [A little social analysis here.] I just had one drink. He was disappointed because he wanted to go all out.' On New Year's Eve our subject had eight or nine drinks just to go along with the crowd, but he was sorry the next day because he wasn't up to working in his garden."

这个人的有趣之处在于在后兰德时代的环境中这个人很有可能不是一个有节制的饮酒者，但显然他变了，他变了很多，他的改变对他来说是件好事。他只能喝一杯，如果他超过了六杯的上限，甚至在新年只喝八杯，他都会后悔，这让他很受伤。我们该如何对待这样一个临床病人?我们还会认为他是一个问题饮酒者，并试图让他现在就改变自己的行为吗?

事实上，我认为，这个人的经历是我们讨论过的很多类别无法分类的，它很好地说明了各种问题饮酒者的真实情况。他们通过饮酒来调节自己的生活体验，他们的饮酒模式随着短期和长期需求的变化而变化。事实上，这些人，实际上是自我调节的有机体不管他们有时看起来多么不精确和不正常。它们会保持自我调节的有机体，即使在它们和我们交谈完之后，如果它们幸运地遇到了我们。一个特定的治疗策略是完全有效的，就像这个病人做的那样，它也符合他的内在需求，他对自己的看法和他对自己的处境的看法。我们可能希望激励客户，同时，我们也希望回应他或她的需求，但我认为，如果我们要求自己在这个人身上发生的事情中扮演更重要的角色，那可能有点浮夸。我想引用巴里·塔奇菲尔德的一位客户的话。对于那些戒酒或节制饮酒的人，他是这样描述的:“你必须有一些内在的力量，一些你自己的力量和资源，你可以从自己身上唤醒。”你看，我们的工作就是尊重这种力量，尊重个人，足够支持他有这种力量的观点。

参考文献

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