关于药物的假设和药物政策的营销

在:W.K. Bickel和R.J. DeGrandpre，毒品政策与人性，纽约:全会，1995年，第199-220页。

新泽西莫里斯

简介:关于毒品，你想说什么就说什么，只要是阴性的

1972年，爱德华·布雷彻，在《消费者报告》出版了一本极富前瞻性的书，书名为合法和非法药物．在他戳穿的众多成瘾神话中，有一个是海洛因过量。为了实现这一点，Brecher回顾了证据(1)死亡被标记为海洛因过量。不能由于服用过量;(2)有从来没有任何证据他们是由于服用过量;(3)长期以来，大量的证据证明它们是正确的不由于用药过量”(第102页)。

第(1)类是历史和药理数据。在1943年以前的纽约市，很少有海洛因上瘾者死于海洛因过量;1969年至1970年，纽约记录在案的过量用药死亡人数为800人。但在这段时间里，海洛因纯度稳步下降。在20世纪20年代费城杰斐逊医疗中心进行的研究中，成瘾者报告的每日剂量是20世纪70年代纽约市日常剂量的40倍(Light & Torrance, 1929)。在这项研究中，成瘾者在两个半小时内被注射了1800毫克。一些受试者服用了10倍于日常剂量的药物，并表现出不明显的生理变化。

第(2)类是大城市验尸官的标准做法，简单地将吸毒过量致死的病例记录下来，在这些病例中，瘾君子死亡且没有其他明显的死因。根据Brecher (1972)，

仔细搜索近几十年来的美国医学文献，没有发现一篇科学论文报告海洛因过量，任何…在美国海洛因成瘾者中，使用合理的方法来确定过量吸食，实际上是死亡的原因(第105页)。

第(3)类是纽约市两名著名法医博士的研究结果。Milton Helpern和Michael Baden根据对纽约市瘾君子死亡的调查发现:(1)在死者附近发现的海洛因纯度并不高;(b)瘾君子的身体组织没有显示海洛因浓度过高;(c)虽然吸毒者通常成群吸毒，但每次只有一名吸毒者死亡;(4)死去的瘾君子是有经验的——而不是新手——他们已经对潜在的大剂量海洛因建立了耐受能力。

然而，当我们从20世纪20年代到70年代1990年代,我们发现纽约时报1994年8月31日，头版头条报道了13名纽约市海洛因吸食者的死亡，其中部分内容是:“他们称其为中国猫，这是一种混合海洛因的异族名字，纯度如此之高，它承诺带来完美的快感，但却在5天内杀死了13人”(Holloway, 1994，第1页)。布莱切尔(1972)似乎已经消除了关于海洛因“多剂量过量”流行的说法，就像《纽约时报》报道的那样纽约时报．不出所料，两天后纽约时报宣布:"官方降低了与高浓度海洛因有关的死亡人数"(崔斯特，1994年，第B3页)。

到那时，已有报道称有14人死于“中国猫”。第二个纽约时报文章指出，"当局昨天将警方认为与高浓度海洛因有关的死亡人数从14人降至8人"(崔斯特，1994年，第B3页)。法医发现的

14个人中的两个人怀疑死于服用强效海洛因的人实际上是自然死亡。另有四人死于可卡因过量....八个人的死亡显然包括海洛因,七个他们体内也有可卡因的痕迹”(崔斯特，1994年，第B3页，重点已添加)。

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后续的文章值得注意的是:(1)在美国主要报纸的头版上明确归因于服药过量的死亡现在只有“疑似”服药过量死亡，(b)纽约时报(3)据报道，14人中有6人(42%)死于海洛因过量不采取任何海洛因(两人没有任何毒品)，(4)92%的吸毒后死亡的男性曾服用可卡因，相比之下，67%的人曾服用海洛因。

这实际上是可卡因而不是海洛因过量流行吗?或者，是海洛因和可卡因(以及酒精和其他毒品)混合导致的死亡流行?后续的文章提出了一个更基本的问题:“当局”最初是如何决定这么多人死于中国猫的。根据这篇文章，“警方说他们在一具死者尸体旁发现了几包中国猫(一种强力海洛因混合物的别名)和一支注射器”。然而，“他们没有类似的证据将中国猫品牌与其他受害者联系起来，但……他们认为很可能是一种更纯的海洛因混合物”(即使是被发现已经被带走的六个人没有(崔斯特，1994,p. B3)。

一家主要报纸以漫不经心的态度将错误信息报道为事实，这是一个值得研究的现象。简单地说，说毒品的坏话是永远不会被质疑的，不证实信息也永远不需要修改原来的说法。这份报纸表现得好像它的毒品报道是其道德使命的一部分，而与事实无关。但该机构早先的报告缺乏事实依据，这一点确实造成了影响在发现原文章中的许多错误后，甚至没有放慢报纸的速度．

在9月4日的后续头版报道中纽约时报对这个“多种药物过量”的案例做出了进一步的结论，现在涉及8人(Treaster & Holloway, 1994)。只是现在，原来的报告被发现有更多不正确的地方。

起初，警方怀疑这些人……都死于一种名为“中国猫....”的强力海洛因混合物现在警方和纽约市法医查尔斯·赫希博士表示，这些人五月是这个品牌的受害者吗或者是类似的，同样强力的海洛因混合物．．．．但正如一名警官所说:“他们还是都死了。”最后，药品专家说，品牌名称可能没有什么意义(第1页，重点补充了)。

虽然这可能是这样，但纽约时报在头版上确实将“中国猫”列为13名男子死亡的原因。此外，到第三篇文章4天后发表时，仍然不清楚这些人的死亡是基于什么原因归因于来自任何来源的海洛因过量(法医赫希说，这“可能”是死亡的原因)。例如，这些人都是单独死亡的，尽管瘾君子通常是成群吸毒的。第三篇文章描述了格雷戈里·安科纳(Gregory Ancona)疑似海洛因过量死亡的情况，这是唯一一个有目击者证词的案件:

安科娜和一个年轻女子去了一家俱乐部……回到安科纳先生的公寓....这个女人注射了海洛因....安科纳先生，他…已经在可卡因和酒精的作用下摇摇欲坠了，他哼了一声。不久之后，他就睡着了，再也没有醒来。这个女人……与海洛因的通常作用一样(Treaster & Holloway, 1994，第37页)。

在一个案例中，一名男性在吸食海洛因后死亡，而一名女性在同时注射了同一批海洛因后没有出现异常效果，这种情况并不支持某品牌海洛因的致命效果。男性的体重通常比女性重，对特定毒品的反应也较轻。Ancona先生在这种情况下死亡的一个更有可能的原因是药物作用的相互作用，特别是酒精和麻醉品的相互作用。不仅有研究表明酒精与麻醉品的联系可能是致命的，而且成瘾者自己也普遍怀疑这一点，通常在服用麻醉品时避免饮酒(Brecher, 1972，第111页)。

这类可疑药品信息的零售可以出现在主流报纸上，而不会有尴尬的风险。这是因为纽约时报它的读者和政府官员都有一些不容置疑的假设——这些假设构成了我们过去和现在的毒品政策的基础，即:

1. 毒品是如此糟糕，任何关于它们的负面信息都是有道理的．的纽约时报不会因为报道毒品的不准确而受到指责，比如，在报道犯罪或政治时，可能会有类似的轻信，甚至欺骗。
2. 海洛因是最糟糕的毒品．的纽约时报根据最初报告的14例死亡病例，似乎可以更好地证明可卡因的毒性，但它选择把重点放在海洛因上。这可能表达了对海洛因的永久偏见，或者在一段时间对可卡因的担忧之后，回归到对海洛因的妖魔化。
3. 为了宣传目的，把吸毒致死归咎于吸毒过量是非常可取的．如果毒品的纯度越来越高，过量致死的现象越来越普遍，那么人们应该更不愿意服用海洛因。
4. 中产阶级的海洛因吸食者尤其应该小心．这篇文章和许多其他新闻特写的一个焦点是，街头吸毒正在向中产阶级蔓延。中产阶级地位的一些死者是一个特殊的特征纽约时报文章。

美国最负盛名的报纸之一自信地误报了这一事件，尽管它可能觉得自己在为公众提供有价值的服务。但是纽约时报物品是否存在安全隐患?如果一个瘾君子相信服用特定剂量的海洛因是安全的，他可能没有意识到混合药物可能是危险的。例如，在安科纳的案例中，他可能对海洛因感到安全过量通过吸食毒品而不是注射毒品。

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但如果把毒品致死归为吸毒过量，可能会产生更反常的后果。Drs。Helpern和Baden将他们的数据解释为更有可能杂质在可注射混合物(特别是奎宁)中，而不是对经常使用者在很大浓度范围内相对安全的麻醉品本身，是海洛因相关死亡的来源(Brecher, 1972年，第110页)。在这种情况下，最掺假的(不纯的)剂量而不是最浓缩的(纯的)剂量的海洛因是最危险的，完全相反纽约时报的警告。

药物政策与药物滥用与成瘾模式

的假设纽约时报文章其实很常见。它们和类似的关于毒品的流行假设构成了当前大部分毒品政策的基础。处理毒品的政策，虽然是建立在经验基础上的理性模型，并提供了改善美国社会的合理计划，但实际上很大程度上是由政策制定者对毒品使用、滥用和成瘾的错误假设决定的。因此，长期失败的政策和没有机会改善美国的条件被认为是理所当然的，因为他们的假设与流行的毒品神话是如此一致(Trebach, 1987)。beplay手机app下载

事实上，这些政策在规划上的失败与它们在解释人类药物使用方面的经验失败直接相关。本章概述了我们的主要药物政策和更有用的替代模型的基础假设，这些模型建立在关于药物效果、人类动机和成瘾本质的更健全的假设之上(Peele, 1992)。它还建议基于他们假设的吸引力来营销替代药物政策。

成瘾的疾病与执法模式

我们如何看待毒品、它们对行为的影响以及它们的病态使用(如上瘾)对我们的毒品政策至关重要。美国的毒品政策很大程度上是由毒品——非法毒品——如何运作的特定形象所驱动的。这一形象一直是毒品导致成瘾，无法控制的行为，导致社会和犯罪的过度。在这种情况下，毒品应该是非法的，吸毒者应该被监禁，这就是我们在本世纪上半叶主要处理毒品问题的方式。这是惩罚性模式，这已经演变成现代执法毒品政策的模式，这也包含了大量的努力封锁停止对美国的毒品供应

但是，相信毒品会无情地导致无法控制的消费和反社会行为，可能会产生一种完全不同的模式。在这个模型中，由于吸毒在生物学上是不可控的，人们必须原谅他们的吸毒模式和醉酒时的行为。他们继续吸毒的欲望必须通过治疗加以解决。与此同时，美国社会的特点是自我完善的强烈愿望，以宗教道德为导向的社会群体，以及对医疗疗效的相信。的疾病成瘾模型在整个本世纪下半叶逐渐占据主导地位，它成功地将美国思想中的所有这些因素结合在一起，以达到营销、制度和经济目的(Peele, 1989b)。

当美国的公众人物讨论毒品政策时，他们通常会在这两种模式之间摇摆，就像在我们是否应该监禁或治疗吸毒者的辩论中一样。事实上，当代的美国系统已经将执法方法与药物滥用和疾病方法相结合，几乎达到了它所能达到的程度。在今天的美国，很大一部分监狱人口是吸毒者或毒贩，对药物滥用的治疗——包括像匿名戒酒协会(AA)这样的12步治疗小组——是强制的，对那些在监狱里的人和许多通过参加转移注意力的项目来避免入狱的人(Belenko, 1995;施莱辛格和多尔沃特，1992;齐默,1995)。

虽然法律、刑罚和社会服务机构能够很容易地将药物治疗纳入其政策，因为吸毒是非法的，但在酒精问题上也普遍存在同样的疾病综合和执法模式。尽管酒精和毒品的法律地位不同，但用同样的方法治疗它们是可能的，因为疾病理论在酒精方面很受欢迎，然后成功地应用于吸毒(Peele, 1989a;1990年)。与此同时，针对毒品开发的惩罚性执法模式同样适用于酒精。醉酒司机，甚至酗酒的重罪犯都得到了治疗，而不是坐牢(Brodsky & Peele, 1991;Weisner, 1990)，而许多已经在监狱里的酗酒者则通过嗜酒者互助会作为监狱改造的现代形式进行疏导。

执法模式和疾病模式在起源和目标上的差异保证了两者结合将产生矛盾。但他们对毒品、成瘾行为和毒品政策的看法也有广泛的相似之处。表1根据因果关系的类别、吸毒者个人的责任、模型推荐的主要方式和政策以及模型固有的治疗性质和程度探讨了这些差异和相似之处。(表1还研究了两个可选模型——自由意志主义而且社会福利模型——将在下面讨论)。

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表我．成瘾的模型:它们的基础和政策含义。

模型	因果关系	责任	初级形态	治疗	对新政策的态度
疾病/执法
疾病
-个体易感性:遗传	内部生物学	个人 模棱两可的 外部	治疗 12步计划 禁欲	必要的(没有自我治愈) 强迫性的(因为“拒绝”)	Anti-harm减少
-曝光:药物	外部生物学
执法
——惩罚性	用户	个人	法律体系	强制的/惩罚性的(代替或伴随惩罚)	Anti-legalization
——封锁	药物	外部	封锁
现行政策————疾病/执法相结合	外部(失控)	外部 模棱两可的	法律体系 治疗	家长式作风 强制	没有变化
自由主义/社会福利
自由意志主义	内部/自我	个人	自由放任	自愿的 市场需求	毒品合法化
社会福利	外部/社会	社会	社会服务	家长式作风 通用	Pro-harm减少
提议的政策——结合自由意志主义和社会福利	内在的(缺乏自制力) 外部(缺乏机会)	个人(道德/法律) 社会(支持/动作)	有社会支持的个人	可用 自愿的 多元化的	历次超出

1. 因果关系。疾病模型声称，人们是受无法控制的生物冲动驱使而吸毒的。自1935年成立以来，嗜酒者协会一直暗示酗酒的根源在于个人的生理构成。随着上个四分之一个世纪的行为遗传学革命，许多成瘾行为的主要基础被提出了遗传学。虽然该模型的极端形式——如Blum和Payne(1991)所代表的“上瘾的大脑”——无法持续，但Blum分析的精神广泛受欢迎，在关键元素上与主流行为遗传模型相差无几。
   疾病模型有几种不同的伪装。表1列出了个体易感性版本，包括遗传模型，而不是曝光模型，强调药物的药理学特性。暴露模型认为，药物的药理特性直接导致每个人持续的、不断升级的和破坏性的药物消费。执法模式也假定毒品和成瘾的暴露模式。
2. 的责任。执法模式面临着一个矛盾。一方面，社会有义务防止公民被毒品诱惑。但是，不吸毒也是个人的责任，因此，当人们吸毒时，他们要负责并受到惩罚。然而，执法模式认为所有吸毒都是不可控的观点和疾病模式迅速扩大的影响都严重削弱了作为执法模式惩罚性组成部分的个人责任和指责。过度使用毒品和醉酒时的行为都是无法控制的假设，使得许多吸毒者/上瘾者声称这种失控是他们行为的罪魁祸首。
3. 主要形式．疾病模式强烈反对控制使用的可能性，执法模式也是如此。因此，就像疾病模型的暴露版本一样，执法模型努力防止每个人吸毒，并建议将戒断作为关键——实际上是唯一——的预防和治疗措施。(尽管疾病模型表面上只要求近亲繁殖的成瘾者戒除，但疾病观点却倾向于支持对所有非法药物的戒除。)就执法模式而言，必须通过封锁阻止毒品进入该国，刑事制裁必须阻止所有毒品的使用。在疾病模型中，成瘾者必须接受治疗——或者加入一个aa类型的团体，在精神上改造吸毒者，并在社会上支持戒酒——以达到完整性。
4. 治疗。这种疾病和执法模式都有一种家长式作风，其重点是人们无法控制自己。在疾病模型中，拒绝治疗的上瘾者被设定为拒绝接受治疗，疾病的威胁生命的性质使治疗成为必要。在执法模式中加入这一元素，因为戒断是法律要求的，成瘾者被迫接受旨在实现戒断的治疗。因此，虽然人们常常认为疾病和执法模式在对待治疗的观点上是对立的，而12步运动最初强调的是唯意志主义，但这三者目前都联合起来支持强制治疗。

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现代毒品政策的综合及其问题

疾病和执法模式的现代综合在美国的毒品政策中占主导地位，并在公众和决策者中根深蒂固。然而，一些社会/经济因素对这种综合所获得的毒品政策的一致支持提出了挑战。这些因素包括:

1. 成本。封锁、监禁等法律制裁和治疗(特别是医疗)都是非常昂贵的政策选择。在经济衰退的时代，就像美国所面临的那样，昂贵的政策——即使是在广泛达成共识的情况下——也会受到审视。
2. 有效性。长期以来，人们一直容忍无效的药物政策(Trebach, 1987)。然而，减少政府开支的经济压力导致对目前的毒品政策进行了一些批评的评估。而且，封锁、监禁和治疗的组合似乎除了产生对同样政策的更大需求之外，没有任何效果。尽管监狱里的毒品罪犯人数不断增加，吸毒人员不断被招募(或返回)接受治疗，但不断有人呼吁加快和加强目前的警察、拦截和治疗工作。宣称有效与日益恶化的毒品问题之间的矛盾导致了对现行政策的质疑。
3. 家长作风。这种疾病和执法模式都否定了个人抵抗或控制吸毒的能力。只有国家，以其警察和治疗机构的形式，有能力为人们的毒品做出决定。但这种家长作风违反了美国自决的基本原则。此外，它还意味着国家和公民之间无休止的斗争，这种斗争已经变得令人厌倦。

现代药物政策综合的一个普遍例子:ABA报告

在美国，以吸毒成瘾模式为模型的对毒品、酒精和其他强迫行为(如赌博、购物、饮食和性行为)的私人和公共治疗，以及对其他心理健康问题的治疗，比世界上任何其他国家提供的都要丰富得多(Peele, 1989b)。此外,日益增长的多数今天，许多接受药物治疗的人——包括嗜酒者互助会和相关群体——被迫接受治疗。除了大量被法院系统转移到从酒驾到严重重罪的犯罪之外，社会福利机构、雇员援助计划、学校、专业组织和其他社会机构坚持认为，成员寻求治疗的代价是拒绝获得会员福利或开除(Belenko, 1995;布罗斯基和皮尔，1991年;Weisner, 1990)。20世纪80年代后期，对私人药物和酒精治疗的医疗成本控制和精神病院连锁的几起丑闻震撼了整个行业(Peele, 1991a;Peele & Brodsky, 1994)。尽管如此，继续接受药物滥用治疗的美国人比历史上任何其他社会的公民都要多，这种庞大的公共和私人治疗设备是通过强迫病人进入治疗系统来维持的(Room & Greenfield, 1993;Schmidt & Weisner, 1993)。

尽管将治疗限制在那些想要治疗的人身上会大大减少美国对药物滥用治疗的需求，但美国的主要政策目标是大幅扩大治疗人数。对大多数美国人来说，毒品问题的存在本身就明确地意味着治疗，甚至无法考虑其他选择。美国律师协会毒品危机特别委员会提供的一个明显的例子表明了这种不容置疑的观点，该委员会1994年的报告题为:国家药物滥用政策的新方向(阿坝,1994)。美国律师协会主席R. William Ide III介绍了新方向报告，列出8个主要毒品问题:(1)健康费用;(2)吸毒发生率;(3)导致(4)杀人的与毒品有关的犯罪;(5)青少年暴力;(6)监狱人满为患;(7)与毒品有关的逮捕;(8)与毒品有关的犯罪的经济成本。

美国律师协会将主要关注毒品问题的犯罪方面和成本，这似乎是合乎逻辑的。但值得注意的是，美国律师协会将这些问题视为治疗问题的程度。以下是题为“刑事司法制度的新方向”的报告第七节的六项建议中的四项:

(1)刑事司法系统应向涉及毒品的罪犯提供连续的强制性预防和治疗服务....(2)包括酒精和其他药物治疗在内的替代监禁方法……应该扩大……(5)应支持自愿的审前药物检测项目，将其作为逮捕罪犯后立即查明和治疗罪犯的手段....(6)法院工作人员应接受培训，以便尽早查明和转诊有酗酒和其他吸毒问题的罪犯(第34-35页)。

正如美国律师协会特别药物委员会主席John Driscoll所指出的:“在许多最关键的药物政策问题上，委员会成员和顾问们达成了显著的共识”(第8页)。最明确的共识是必须杜绝药物使用。第三节“减少需求的新方向”简要介绍了“理由”和三项建议:

(1)联邦政府应该建立非法药物的“禁止使用”标准。我们同意国家药物管制政策办公室的观点，[这]是极其重要的....(2)联邦政府应该继续通过预防和治疗工作来关注偶然的使用者....(3)联邦政府应通过治疗和强制措施加强对铁杆吸毒者的关注(第24页，原文强调)。

美国律师协会报告的这一部分明确到了冗余的地步:所有的药物使用都应该被消除，偶然的药物使用应该被消除，上瘾的使用者应该被强制戒掉，所有这些都要通过政府的努力来扩大已经被注意到的美国官方政策。典型的是，这份报告没有对这些政策的成本、成功的几率以及所需要的社会成本进行评估。尤其令人不安的是完全没有考虑到公民个人的公民自由:美国主要的私人法律组织的报告中从来没有提到宪法。然而，宪法保障包括防止侵犯隐私，如非法搜查和扣押，以及保障个人信仰和宗教自由。在一些判决案件中，法院支持美国人个人拒绝接受违反他们的宗教信仰甚至他们的自我概念的治疗的权利，比如AA。

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促成ABA报告的假设是成瘾的疾病/执法综合模型的基础，即:

1. 非法使用毒品是不好的．此外,它是本质上坏的。使用方式或个人使用毒品的动机与这一决定无关。总的来说，这种对毒品的看法不同于美国人对酒精的看法，后者认为适度的社交消费是可以接受的。然而，正如美国律师协会的报告所述，饮酒——尤其是在年轻人中——可能被视为完全禁止和不批准使用所有药物，并通过政策全面减少饮酒水平。然而，尽管十多年来酒精使用量稳步下降，但人们报告的酒精问题比以往任何时候都更严重(Room, 1989)，这些问题在最年轻的人群中增长最快(Helzer, Burnham， & McEvoy, 1991)。
2. 非法药物使用是不健康的、不可控的和上瘾的．虽然吸毒的危害可以从社会和法律上定义，但事实的确如此错误的吸毒——美国律师协会认为吸毒是不健康的。此外，它是不健康的，因为即使某些药物的使用不会伤害到个人，也没有人能保证药物的使用将被限制在这一水平，因为药物的使用具有不可避免或不可抗拒的危险，即成为所有人的消费(即，药物是让人上瘾)。
3. 预防和治疗工作，可以减少有害的药物使用．美国律师协会报告的基本原则是，“除非我们承诺治疗，否则我们永远无法解决毒品问题，无论我们逮捕、定罪或监禁多少人”(第24页)。然而，该报告忽略了美国的实际治疗情况和对当前治疗效果的评估。事实上，特别是在酒精治疗广泛应用的情况下，治疗方案几乎没有变化，最不有效的治疗，如强制戒酒，几乎完全占主导地位(Miller, Brown, Simpson等，1995)。beplay体育中心
   同样地，在兜售更大的预防努力的同时，报告指出，“统计数据表明，特别是初中生和高中生，并不注意有关药物滥用后果的信息”(第25页)。这并不是偶然的，因为标准方案——强调药物使用的负面后果——已经被发现是完全无效的，往往适得其反(Bangert-Drowns, 1988;Ennett, Rosenbaum, Flewelling等人，1994)。但是，即使存在并利用了有效的治疗/预防项目，相信有足够多原本会滥用毒品的人可以通过这些项目得到处理——而且这些项目的影响足够强大，足以承受治疗后的因素——从而在国家层面影响毒品问题也是一个值得怀疑的假设(Peele, 1991b)。
4. 个人无法选择是否吸毒或控制自己的吸毒．这是外部滥用毒品的观点——它“发生在”人们身上，不是他们自己选择的。毒品的使用首先表现为令人难以置信的诱惑和愉悦，因此儿童和其他人在没有持续的支持和指导的情况下无法抗拒它(如果毒品不能通过禁止完全消除)，其次是由成瘾的非自愿动机维持。接受这一假设后，美国律师协会必须制定一个又一个政策来阻止人们服用他们想要的药物。另一种假设是，如果人们愿意，他们就会吸毒，而最好的方法是限制这种使用的潜在危险。,减少危害。
5. 强迫人们接受治疗是合理和有效的．美国律师协会赞同将“治疗和强制措施”结合起来，以便“应该要求刑事司法系统中的核心吸毒者戒掉他们的毒品使用”(第24页)。这需要作出比目前更大的努力，迫使人们在法律系统内接受治疗，并提供治疗以取代通常的刑事制裁。由法律系统实施的强制处理是否有效是一个生动的问题(Zimmer, 1995)。它也显示了对传统的唯意志主义心理疗法的漠视，以及对宪法的漠视。最后，它为那些试图逃避牢狱之苦的罪犯提供了无限的可能。
6. 毒品战争已经结束了．据推测，美国律师协会希望其建议最终能从源头上减少毒品滥用，因此需要不断扩大毒品服务和监管力度。换句话说，该计划的目标是使我们能够削减治疗和学校项目、美国城市的查封和治安、创建更多的机构来安置日益增长的因毒品犯罪而被定罪的监狱人口、主导社会和生物科学议程的毒品和酒精研究、为美国律师协会支持的那些项目争取更多资金的政治谈判。这些计划是否即将结束，或者这些计划只是无休无止的毒品战争的延续?

因为美国律师协会和它的专家小组更多的是从事象征性的而不是政策宣言，小组觉得没有必要在其报告中探讨基本的政策考虑。在每节的“理由”部分确定了问题之后，报告没有提供任何证据表明其建议对所确定的问题会产生任何影响。此外，美国律师协会的所有建议都没有被计算在内。即使我们有理由期待所建议的政策是有效的，又怎么能有人认真地提出可以不考虑成本地实施这些政策呢?美国律师协会只是列出了目前滥用毒品和酒精的成本，以及这些是遵循他们建议的理由。有趣的数据，ABA可以列出了过去几十年用于治疗药物滥用的支出情况、执行美国律师协会项目的成本预测以及美国在2000年及以后将在药物滥用方面花费多少的预测。任何对美国律师协会提议的政策的现实预测都不可避免地会使最后这个数字呈指数增长。

美国律师协会的陈腐陈词滥调只是表达了关于药物滥用及其解决方案的长期且难以证明的假设。传播危言耸听的统计数字和对扩大治疗的机械要求，对公众舆论、政治家或公共卫生官员有什么好处或有用?这种治疗已经被广泛接受为一种万灵药。据推测，美国律师协会认为，它可以通过告诉人们他们已经相信的东西，并大胆地给它贴上“新方向”的标签，来获得公关得分。然而，可能直接影响美国律师协会所确定的所有问题的替代政策——使非法药物使用者正常化，使他们能够工作，接受非紧急治疗，并有可能摆脱药物滥用和成瘾，同时减少或根除非法药物贸易和由此产生的街头犯罪——在美国律师协会的报告中甚至没有讨论(Nadelmann等人，1994年)。诸如非刑事化和减少伤害(包括交换针头和为街头吸毒者提供保健服务)等政策备选办法将是代表实际美国毒品政策的新方向。

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另类观点:自由意志主义和社会福利模式

许多证据表明，美国的毒品政策是错误的和无效的，或至少不是最佳的，不是最不重要的是不断需要升级这些同样失败的政策。显然，需要对实现预期目标的备选政策进行一些评估。在美国，有两种药物政策主流模式的替代方案得到了相当广泛的认可。一个——自由意志主义模式——是由少数富有的意识形态人士提出的。这种模式，虽然在政治上是极端的，但却能得到美国思想的坚定支持，比如自力更生和自由市场资本主义。另一个,社会福利模式——已被广泛接受，在最近的过去一直在政治上占主导地位。今天，尽管社会福利模式已经失去了它的魅力，而且经常被政治对手认为是过时的，但它仍然获得了足够的支持，出现在每一个关于毒品和相关问题的政策讨论中。

表1回顾了自由意志主义和社会福利模型的主要维度。这些模型不仅与疾病和执法模型形成对比，而且彼此之间也形成对比:

1. 因果关系。成瘾的疾病模型声称个人选择与持续吸毒几乎没有关系，而自由意志主义模型则认为个人选择是最重要的只有对吸毒的解释。在这种观点中——例如，托马斯·萨斯(Thomas Szasz, 1974)所表达的那样——成瘾是一个不必要的构造，它不会改善我们对药物使用的理解、解释或预测。另一方面，社会福利模型将社会剥夺认定为成瘾的来源。它抵消遗传该模型必须依赖于近亲繁殖的来源来解释易感性的流行病学差异，例如在市中心密集使用毒品的流行率更高。
2. 的责任。自由意志主义模式要求个人对吸毒和吸毒期间的反社会行为严格负责。社会福利模式强调助长药物滥用和成瘾的社会力量。
3. 主要形式．自由意志主义模式允许人们在开放市场的基础上选择使用或不使用毒品，其逻辑延伸是使所有毒品合法化的政策(Szasz, 1992)。社会福利模式认为，治愈成瘾的关键是通过社会福利政策创造一个充实的社会，比如那些旨在提高成瘾者的教育、就业和家庭资源的政策。
4. 治疗。自由意志主义模式将自由市场条件下的待遇视为应市场需求要求提供的服务。另一方面，社会福利模式将治疗视为一项基本服务。这是大多数治疗服务的程序性提供者，坚持认为国家应该提供尽可能多的治疗，无论他们需要什么。另一方面，社会福利在一整套治疗服务的观点上超越了疾病模式，包括医疗保健、就业机会、技能培训和经济支持。这种通过改善潜在成瘾者的环境来减少成瘾的模式更多的是一种社会预防而不是治疗模式。

限制替代模型潜力的问题。

尽管自由意志主义模式可能正在取得进展，但它仍然是明显的少数——甚至是激进的——观点。虽然社会福利模式在美国人的思想中仍然很明显，但在保守的政治环境和衰退的经济中，它显然正在失去阵地。限制接受的因素包括:

1. 极端的社会地位．大多数美国人都太沉迷于当前的药物假设，甚至不考虑处方药和非法药物自由市场的自由意志主义观点。此外，他们对自由主义达尔文式的社会模式感到不舒服，因为这种社会模式会让吸毒者在不停止使用毒品的情况下完全放弃。另一方面，在美国人的经济界限普遍缩小的时候，美国人似乎没有心情容忍扩大社会福利服务。
2. 有效性。在绝大多数美国人看来，社会福利模式已经被尝试过，但发现存在缺陷。在从1960年代开始的一段时期内，对社会弱势阶层的服务大幅扩大，但这些阶层中的很大一部分——可能是人数在增加，他们的沮丧情绪在加深——仍然无法参与主流社会。

药物模型的创新综合及其对药物政策的启示

我们不去综合目前主导美国政策的疾病和执法模式，而是综合考虑自由意志主义和社会福利政策的最佳点(见表1和表2)。自由意志主义和社会福利模式在政治上似乎是对立的(事实上，社会福利模式与疾病模式有相似之处)。但与执法和疾病模型相比，这两种模型的共同之处在于，它们的假设在经验上更为合理，而且依赖于合理的价值观。社会福利模型明确了个人历史、当前环境、建设性替代品的可用性等因素，这些因素是个人滥用药物可能性的主要决定因素(Peele, 1985)。

自由意志主义模型正确地确定了个人责任在吸毒中的关键作用，即使在极端的成瘾案例中也是如此(Peele, 1987)。通过这种方式，它坚持了成瘾的个人因果关系(以及个人功效)的宝贵假设，指出继续吸毒是个人的选择，并要求个人对不当行为负责。然而，它与这些领域的执法模式明显不同，因为它并不自相矛盾，同时支持成瘾的严格暴露模式。此外，它是非道德的，因为它没有假设药物使用本身是有害的(Peele, 1990b)。

虽然个人责任和动机在这个综合模型中至关重要，但社会力量显然对成瘾的维持或停止至关重要。这些特征共同决定了自由意志主义/社会福利模式下治疗的性质。在这一综合工作中，治疗是一整套支助资源的一部分，其第一个目标是维护所有公民的生命和健康，第二个目标是利用吸毒者的愿望，即如果他们希望并感到有能力改变，就想改过自新。这一观点影响了社会、预防和治疗政策，使技能培训、经济援助和对成瘾者的保健成为一般社会福利和卫生系统的一部分。

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与此同时，社会福利模式——尤其是自由意志主义模式——更倾向于自愿选择治疗。很少有人会选择最昂贵和重复的强化成瘾治疗形式，这将被低估为只是一种极端的治疗手段，太昂贵了，其益处有限，不能被证明是对药物滥用的主要应对措施。这攻击了疾病模型的主要动力。对于那些除了从事非法活动外没有表现出痛苦迹象的非法药物使用者，也将取消成瘾治疗。这是执法模式的主要动力。取消国家和其他机构要求个人仅仅因为使用一种不被批准的物质而接受治疗的权利意味着某种形式的使用目前非法药物的非罪化。

表2。提出的自由意志主义/社会福利模型综合的假设

毒品滥用主要是社会、环境和个人因素的作用，而不是毒品的作用．这与疾病/执法模式的外部性相反，后者认为药物而不是个人是药物滥用的根源。 个人价值观对毒品的持续使用至关重要，瘾君子和其他人一样，要为自己的犯罪行为负责．因此，个人责任和自我效能将取代对疾病模式的决定论和执法模式的惩罚性的混淆。 药物滥用治疗属于一整套卫生、社会和经济服务，包括技能/职业培训、一般保健和家庭支持．这种方法,称为减少危害取代了独立的、高度专业化的、以疾病为基础的、主要是私人的药物滥用/成瘾治疗系统。 药物滥用治疗是自愿的，治疗的形式应符合个人的价值观、需要和偏好．这取代了目前医院的强制性、一刀切的疾病治疗体系、AA和12步骤，后者越来越多地在执法体系的框架内管理。 戒毒治疗和监禁不适合于没有痛苦的吸毒者，也不适合于除毒品违法外没有违法行为的吸毒者．这意味着要对有关毒品的刑法进行重新评价，疾病模式认为这种评价极其危险，这将在很大程度上消除与执法模式有关的活动。

减少危害，毒品合法化和成瘾模式

减少对毒品的危害意味着(1)接受无害的毒品使用，(2)继续使用毒品，即使是成瘾者，其目的是为静脉注射吸毒者和依赖吸毒者提供保健、清洁针头和其他服务(Nadelmann等人，1994年)。换句话说，减少危害意味着——并开始了通向毒品使用合法化或至少非罪化的道路。在这四种基本模式中，减少危害和毒品合法化如何发挥作用?

1. 疾病/执法模式．执法和疾病模型的暴露版本显然反对合法化，因为它们假定任何毒品合法化和潜在的更多使用都会转化为成瘾。另一方面，个体易感性疾病模型将表明——由于只有预先选定的少数人会上瘾——上瘾不会因合法化、更大的可获得性和甚至更多的使用而增加。然而，在酒精中毒的情况下，减少伤害的方法是完全被禁止的——在美国的治疗圈子里，酒精中毒通常被认为是遗传的(Peele, 1995)。在这方面，美国在西方国家中几乎是独一无二的。
   此外，尽管美国的酒精教育经常声称酒精依赖有基因基础，但其运作模式似乎非常不同。例如，警告所有儿童不要饮酒，理由是饮酒会导致酒精中毒(Peele, 1993年)。通常情况下，美国学校只允许酗酒问题的演讲者是嗜酒者互诫协会的成员。事实上，广为流传的疾病模型——尽管声称有医学依据——实际上是披着羊皮(或医生的白大褂——见Marlatt, 1983)的旧道德模型。同样地，一个声称关心吸毒者个人的疾病模型是如此专注于戒断，以至于它不能屈服于接受减少伤害，例如针头交换项目(Lurie等人，1993;Peele, 1995)。
2. 自由主义/社会福利模型．自由意志主义模式为毒品合法化提供了基本的哲学基础(Szasz, 1992)。自由意志主义者认为政府不能剥夺个人不干涉他人生活的个人和私人活动。社会福利模式对毒品合法化不太明确。然而，减少伤害作为对个别吸毒者人道和不加评判的关心的一种表达是社会福利哲学的核心。事实上，正是这种对合法化和/或减少危害的接受以及需要改变毒品政策，将这些模式与疾病/执法综合模式最大地区别开来。

推广替代药物政策

从前面几节得到的信息是，它是不可能的为了驳斥毒品神话，因为即使是驳斥它们的信息也会被解释为支持它们。纽约最著名的两位法医经常作证反对药物过量的诊断(见Brecher, 1972，第107-109页)，然而纽约市仍然像以往一样有可能求助于这种诊断——和纽约时报宣传诊断结果，让读者接受它。显然，海洛因过量吸食不会消失。这一概念在文化上是有需求的，就像海洛因成瘾者对“金胳膊男人”的刻板印象一样。

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鉴于对药物和治疗的刻板印象很流行，我们需要推广替代假设，以便制定更健全的药物政策。许多支撑自由意志主义和社会福利模式、与疾病和执法模式相冲突的假设不仅更理智、更准确，而且符合美国的基本价值观。围绕这些优越的假设和价值观集中讨论毒品政策，为扭转当今美国被误导的毒品政策提供了最好的可能性。一个更好的药品政策的营销计划应该包括以下几点:

1. 传统的公民自由．疾病/执法模式的支持者随时准备干预公民的生活——无论他们声称这是克服否认的善意需要，还是保护美国人免受其欲望的伤害，或者是惩罚人们的惩罚性目标——都直接违背了美国公民的基本自由。可以通过营销来显示当前毒品政策与传统公民自由不相容的一些图像包括:(a)对购买园艺用具的人进行突袭;(b)药物测试，这似乎在最基本的方面违反了宪法禁止无理搜查的规定;(c)不仅吸毒者没收财产，而且那些拥有发现毒品的财产的人也没收财产;(d)警方突袭行动出了差错，例如在波士顿发生的一次行动中，一名非裔美国牧师心脏病发作死亡(Greenhouse, 1994);(e) 1984年那种“老大哥/政府”的形象，在今天的美国似乎引起了很多怀疑和怨恨。
2. 深情。美国人为自己的人性和乐于帮助穷人而自豪。因此，美国毒品政策的不人道具有很强的营销可能性。这包括:(a)拒绝大麻作为抗恶心化疗的常用辅助药物(见Treaster, 1991)， (b)大麻(或THC)在青光眼治疗中的医疗益处，(c)反毒品倡导者和政府官员愿意实际上判处许多吸毒者死刑，因为在没有针头交换项目的情况下，艾滋病的可能性增加了，这在西方国家中是非常反对的(Lurie et al.， 1993)。
3. 效率/成本。从20世纪80年代末开始，保险公司基本上认定药物滥用治疗不具有成本效益(Peele, 1991a;Peele & Brodsky, 1994)。虽然在大多数情况下，这只是导致提供了以前在医院中使用的相同疗法的较低强度版本，但许多人继续怀疑标准的疾病和医院基础的药物和酒精治疗的效果。这种无效的形象包括:(a)在Kitty Dukakis这样的案例中治疗的显著失败，(b)大多数接受公共治疗项目的患者和许多接受私人治疗的患者的旋转门，(c)在美国监狱中关押毒品法罪犯的代价高昂，(d)当政府和医疗费用压倒美国公共政策时，疾病/执法系统的整体成本巨大。
4. 正义。美国人被我们法律和社会体系中的不公平所冒犯。这些毒品不公正的例子包括:(a)在一些突出的案件中，杀人犯得到的刑期比一些吸毒者要短，(b)监禁那些本来合法而平凡的吸毒者，(c)侵犯自决权，这已成为保守主义的流行主题——尽管在大多数情况下，最恶毒的反毒品声音来自保守右派。

无用而昂贵的药物政策可能会持续数年。但是，在美国生活的其他领域发生划时代变化的可能性为改变毒品政策提供了真正的机会。尽管如此，尽管我们的医疗保健、政治和经济体系在不断演变，但只有以传统的美国戒律来表述，这样的变革才会发生。

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