成瘾的道德视野
资料来源:《药物问题杂志》， Vol. 17(2)(1987): 187-215。
人们的价值观如何决定他们是否成为并保持成瘾
当代各种成瘾理论都排除了错误的价值观是成瘾的原因。然而，来自跨文化、种族和社会阶层的研究、成瘾行为的实验室研究以及成瘾的自然史和实地调查的证据表明，价值取向在成瘾行为(包括药物和酒精成瘾、吸烟和强迫性饮食)的发展和表达中的重要性。此外，对道德考虑的拒绝，剥夺了我们对抗成瘾的最强大的武器，并导致了我们目前的成瘾狂欢。成瘾的疾病神话尤其攻击了人们对吸毒和相关行为负有基本道德责任的假设，而我们应该鼓励这种假设。
[约翰]菲利普斯对自己并不完全现实。他回忆说，当他做邮递员的时候，他把邮件扔掉，因为他的邮袋太重了;作为墓地地皮推销员，他收到首付款后将钱私吞，从未记录交易。尽管如此，在一本444页的书的297页，在报告他如何逃避2000美元的酒店账单时，他写道，“在硬毒品的长期影响下，我的价值观开始腐蚀。”(1986:33问题)
托马斯(好莱坞)亨德森，前达拉斯牛仔队后卫，自1984年因性侵两名少女而在加州入狱，本周将被释放，并已被安排进行有偿演讲，反对滥用毒品和酒精。亨德森是公认的吸毒者。(纽约时报，1986年10月14日)
简介
对成瘾的科学研究强烈反对成瘾中的价值考虑，认为这是一种过时的宗教道德模式的残余。行为治疗师、实验心理学家和社会学家与疾病理论家持有同样的观点，他们支持这样的观点:道德观点压迫了上瘾者，阻碍了解决酗酒和成瘾问题的进程。然而，许多社会科学家和其他人认为，疾病方法实际上只是道德模式的另一种形式，而且“接受‘疾病’概念……[已经]秘密地强化了僵化的道德化”(Fingarette, 1985:60)。它做到了这一点，因为它体现了吸毒成瘾的罪恶——可卡因等毒品的任何使用以及有酗酒问题的人的任何形式的饮酒——并敦促禁欲，仿佛它代表了一项现代科学和治疗发明。
尽管如此，“打击”成瘾的目标仍然对自由派观察家以及社会和行为科学家具有强烈的吸引力。事实上，社会研究人员经常哀叹，即使大多数人表面上支持将成瘾视为一种疾病的时尚模型观点，普通人群和治疗人员仍然强烈倾向于从道德角度看待成瘾(Orcutt et al.， 1980;Tournier, 1985)。换句话说，作为科学家，他们希望彻底消除人们将成瘾视为成瘾者道德品质的反映，并让人们对成瘾行为负责的持续趋势。另一方面，本文的观点是，所有类型的食欲行为都受到人们既有的价值观的关键影响，对个人和社会而言，与成瘾作斗争的最好方法是灌输与成瘾以及毒品和酒精引起的不当行为不相容的价值观。
我和一位上了年纪的女士坐在一起，看一个节目。在这个节目中，一位负责一个著名治疗项目的女士描述了，作为一个拒绝接受治疗的酗酒者，她在为人父母的这些年里一直酗酒，因此抚养了六个孩子，这些孩子要么成为药物滥用者，要么作为酗酒者的孩子需要接受治疗。这位女士的论点是，她无意中从她的两个酗酒的祖父那里遗传了酗酒(顺便说一句，这是酗酒遗传的模型，实际上没有人提出过)。和我坐在一起的女人咯咯地笑着说，这种疾病是多么阴险，它可以让一个母亲这样对待她的孩子。我转向她，问她:“你真的认为你曾经喝醉了，不管你觉得喝酒有多快乐，不管它如何缓解你的紧张，不管你对酒精的基因反应如何，你都能无视你的孩子吗?”考虑到她作为父母的价值观，她和我都无法想象。
科学家们忽视了成功的、基于价值的个人和社会对抗成瘾的策略，因为他们不愿意区分不同的价值体系。他们的不情愿只会适得其反，简单地说，这在证据上是错误的。个人或群体的价值观是对抗成瘾的基本要素的证据包括以下研究领域:(1)在适度消费每种物质的成功社会化方面存在巨大的群体差异;(2)成瘾行为的强烈意图方面;(3)一些人倾向于滥用一系列不相关的物质，并表现出其他反社会和自毁行为;(4)发展研究反复发现价值取向在青少年及以后的药物使用风格中起着重要作用;(5)治疗和自然缓解与上瘾者的个人价值决心以及他们所做的唤起与成瘾竞争的价值观的生活改变之间的关系。
一些团体如何鼓励几乎普遍的节制和自我控制?
群体激励节制消费的力量可能是成瘾行为研究中最一致的发现。甚至包括Jellinek本人在内的最热心的酗酒疾病理论支持者也明确指出，文化模式是饮酒行为的主要决定因素。Vaillant(1983)在为疾病理论辩护时，声称酗酒有文化和遗传两种来源。他指出，在他的核心城市样本中，爱尔兰裔美国人酗酒的可能性是地中海血统(意大利人和希腊人，还有一些犹太人)的7倍。这项研究中的临床结果，如恢复适度饮酒，与种族的关系比与酗酒亲属的数量更密切，Vaillant将其作为饮酒的遗传决定的衡量标准。
和Jellinek一样，Vaillant从对酒精力量的看法和饮酒实践社会化的文化差异角度解释了这些数据。然而，这种对群体差异的解释并不符合Vaillant所宣称的个人饮酒问题的近亲繁殖来源。Vaillant的矛盾心理体现在他对他发现的酗酒的巨大社会阶层差异的解释上:这个核心城市群体的酗酒率是他的哈佛教育样本的三倍多。Vaillant认为，这种差异是由于酗酒者倾向于社会阶层下滑，在这种情况下，遗传酒精中毒在较低的社会阶层更为普遍。他的解释的其他问题之一是没有考虑到他的两个样本构成中的种族差异(几乎全部是核心城市群体中的新移民，二战前哈佛样本中主要是中上层wasp)。
Vaillant对酗酒率的群体差异的不安在临床医生和美国主流酗酒运动的其他代表中很常见，尽管它肯定不限于这些群体。例如，几年前，NIAAA发布了一幅广受欢迎的海报，题为“典型的美国酒鬼”，描绘了一系列来自不同民族、种族和社会群体、不同年龄和性别的人。很明显，这幅海报的观点是，任何背景的人都可能是酒鬼，这是当代媒体关于酗酒的报道中经常提到的一点。严格来说，这是正确的;与此同时，海报忽略了酗酒率的基本和主要差异，这些差异出现在它所描绘的几乎每一个人口类别中。如果没有意识到这些差异，很难想象研究人员或临床医生如何理解或处理酒精中毒。
不相信酗酒的社会差异的一个标志是，人们倾向于在表面上没有酗酒问题的群体中寻找隐藏的酗酒者。例如，我们经常被告知，接受酗酒治疗的男性比女性多得多，因为女性酗酒问题所带来的耻辱阻止了女性寻求治疗。事实上，有迹象表明，有酗酒问题的女性比男性更有可能寻求酒精中毒治疗，就像她们对各种心理和医学问题寻求治疗一样(Woodruff et al.， 1973)。流行病学调查发现，无论从哪方面衡量，女性的饮酒问题都比男性少得多(Ferrence, 1980)。即使是具有生物学和疾病取向的研究人员也发现了酒精中毒的巨大性别差异。例如，Goodwin等人(1977)发现，亲生父母酗酒的女性中，有4%是酗酒者或有严重的酗酒问题;作者认为，由于丹麦(该研究的举办地)有0.1%到1%的女性酗酒，研究结果暗示了女性酗酒的遗传因素，尽管研究中发现的少量女性酗酒者无法得出明确的结论。
另一个普遍被挑出来否认酗酒问题的群体是犹太人。所有调查都发现犹太人在问题饮酒者和酗酒者中所占比例不足(Cahalan and Room, 1974;格里利等人，1980)。Glassner和Berg(1980)在纽约北部的一个犹太社区进行了一项调查，他们假设“犹太人中较低的酗酒率更多地是由于隐藏过度饮酒的能力[和研究方法上的缺陷]……而不是犹太人实际的饮酒模式”(第651页)。在88名受访者中，包括观察和不实践的犹太人，格拉斯纳和伯格发现没有问题的饮酒者。即使从表面上接受热心的社区酗酒代表对犹太酗酒者的所有报告，研究人员计算出的酗酒率也远低于美国人的总体水平(不到1%，可能接近千分之一)。这样的研究并没有阻止人们经常声称犹太人酗酒正在增加，而且可能很猖獗，而且犹太人迫切需要应对酗酒带来的耻辱所带来的否认。
酗酒率的一个特别有趣的文化差异涉及亚洲人和美洲原住民。也就是说，印第安人和爱斯基摩人经常描述的大规模酒精问题被归因于这些种族对酒精的代谢方式。印第安人经常在摄入少量酒精后表现出快速的中毒和明显的发红。不幸的是，虽然已经测量了加工酒精的可靠种族差异，但这些差异与酗酒无关(Peele, 1986)。特别是华裔和日裔美国人，他们对酒精的反应和美国原住民一样，根据某些指标(如与酒精有关的犯罪和暴力)，他们在美国族裔和种族群体中酗酒率最低，而印第安人的酗酒率最高。
是什么导致了酗酒的文化差异?
当然，用种族差异来解释印第安人酗酒的努力，是另一种否认社会学习在成瘾中的重要性的说法。一个相关的说法是，自然选择在有长期饮酒历史的群体中淘汰了那些容易酗酒的人，而在一些种族中，这种对酗酒者的淘汰解释了他们的酗酒率较低。除了对基因适应速度表现出李森科式的乐观之外，这一假设忽略了饮酒史上的重要因素。土著印第安人也喝酒精饮料，因此也有类似的种族消除酗酒的机会;此外，拉丁美洲和北美的不同印第安群体在问题中毒方面有着非常不同的经历，这通常取决于他们与白种人的关系(MacAndrew and Edgerton, 1969)。
另一方面，犹太人自圣经时代起就被认为是适度饮酒者——也就是说，从他们第一次被认定为一个与周围的闪米特种族相关的群体开始(Keller, 1970)。这一分析有力地表明，他们的信仰系统从一开始就将犹太人与他们的邻居区分开来。一些理论家推测，犹太人的温和源于该群体永久的少数民族地位，以及这种地位对自我控制和知识意识的重视(Glazer, 1952)。类似的文化解释也被用来解释其他群体的显著饮酒模式。例如，贝尔斯(1946)分析了爱尔兰人频繁的酗酒问题，认为这反映了一种既浮夸又悲剧的世界观。Room(1985)指出，印度群体缺乏一种自我控制的价值，这种价值可以抑制过度饮酒或酒后行为不端。
Maloff等人(1979)总结了几十年来对文化饮酒风格和其他消费习惯的社会科学观察的结果，详细介绍了适度的文化食谱。犹太人和华裔美国人饮酒的案例说明了适度消费的文化配方中一个相当显著的元素。正如Glassner和Berg(1984:16)所描述的那样，“改革派和不实践的犹太人从心理依赖的角度来定义酗酒，并以谴责和指责的态度来看待疑似酗酒者。”换句话说，犹太人通过明确地拒绝酒精中毒疾病理论的主要论点来保证几乎普遍的适度，包括对生物因果关系的信仰和对习惯性酗酒采取非惩罚性态度的必要性。相反，犹太人强烈反对酒后的不当行为，并排斥那些不符合这种行为标准的人。
正如巴奈特(Barnett, 1955)所描述的那样，纽约市的广东人采用了类似的方法，不赞成那些不控制饮酒的人，并对他们实施强有力的集体制裁。这些人只是拒绝容忍失控的饮酒。作为研究的一部分，巴尼特检查了纽约唐人街区的警察吸墨纸。他发现，在1933年至1949年间的17515次逮捕中，没有一次被指控酗酒。这些中国人是在抑制酗酒，还是仅仅是酗酒的公开表现?事实上，因为酒后逮捕是DSM III中酒精依赖的一个标准，它的消除自动消除了酒精中毒的一个核心因素。然而，所有这些都是学术上的。即使这些中国人所做的一切只是在拥挤的城市地区消除了17年的酗酒行为和暴力，他们的模式也是整个美国可以效仿的。1
这个中国案例研究与Shkilnyk(1984)对安大略省西北部Ojibwa印第安人社区的研究形成了鲜明对比。在这个社区，暴力袭击和自杀非常普遍，只有四分之一的人死于自然原因或意外。在一年中，三分之一的5到14岁的孩子被从父母身边带走，因为父母在几乎连续不断地喝醉时无法照顾孩子。这个村庄的特点是“被迫迁移、经济依赖、文化认同丧失和社会网络崩溃的循环”(Chance, 1985，第65页)，这是酒精造成的自我毁灭的基础。与此同时，这个部落的人有一个绝对的信念，酗酒是一种他们无法控制的疾病。这幅作品的标题是“比爱更强的毒药”，来自一位村庄居民，他宣称:“我唯一知道的是，酒精的力量比孩子们的爱更强大。”
有人能认真地建议让中国人或犹太人接受酗酒是一种无法控制的疾病的概念吗?我们能从这样的转变中期待什么呢?MacAndrew和Edgerton(1969)调查了与饮酒模式相关的对酒精态度的文化差异。他们的主要发现是，醉酒行为在每个社会中都有特定的形式，这种形式在不同的文化背景下往往有很大的不同。社会承认醉酒会导致某些行为，而且这类行为的发生率很高，包括暴力和酗酒犯罪。换句话说，社会对饮酒导致的失控程度和结果都有不同的看法，不同的观点对行为造成了主要后果。在美国文化中，人们对酒精导致不当行为的信念也存在类似的差异(Critchlow, 1983)。
成瘾中否认社会力量的原因和后果
对成瘾行为和食欲行为的社会差异的测量，通常达到一个与Vaillant在爱尔兰和意大利裔美国人饮酒风格之间发现的数量级。例如，在肥胖问题上，Stunkard等人(1972)发现，低社会经济地位(SES)女孩在6岁时肥胖的可能性是高社会经济地位女孩的9倍。与基因或生物学因果关系的结果相比，这种社会科学发现是否存在文化偏见?如果发现某种生物学指标可以区分两个人群，就像种族在酗酒问题上的作用，社会经济地位在女性儿童肥胖问题上的作用一样，这一发现肯定可以获得诺贝尔奖。相反，在我们的社会中，我们忽视、最小化和否认基于社会的发现。
换句话说，与其说犹太人否认自己酗酒，不如说酗酒运动大规模地否认酗酒的社会因素。我们经常读到一些文献综述，这些综述宣称，有关社会差异的研究结果与该领域的标准智慧完全背道而驰。因此，“典型的‘隐藏的’女性酗酒者是郊区的中年家庭主妇，这种刻板印象是经不起推演的。酗酒问题发生率最高的是较年轻、社会地位较低的女性。单身、离异或分居的人”(Lex, 1985:96-97)。失业和未婚女性更有可能成为酗酒者或重度饮酒者(Ferrence, 1980)。为什么这些发现经常被否认?在某种程度上，中产阶级女性(如贝蒂·福特)被迫切地寻找为酗酒患者，因为她们有能力支付治疗费用，而且她们的预后比社会经济地位较低或被遗弃的女性要好得多。
也许在美国，这种否定来自于一种普遍存在的最小化阶级差别的意识形态。社会经济地位低的女性更容易肥胖(Goldblatt et al.， 1965)，社会经济地位低的男性更容易有酗酒问题(Cahalan and Room, 1974)，随着越来越多的中产阶级吸烟者戒烟，社会经济地位低的人吸烟的可能性越来越大(Marsh, 1984)，这被视为被压迫者额外的、不必要的负担。一般来说，社会阶层与人们接受健康建议并采取行动的能力和/或意愿有关。健康信念模型发现，健康行为取决于个人的自我效能感、个人对健康的重视程度以及个人认为特定行为确实会对健康结果产生影响的信念(Lau et al.， 1986)。
从价值观的角度讨论这些问题的另一种选择通常是将成瘾、酗酒和肥胖归因于生物遗传。但是，如果像Vaillant(1983)所宣称的那样(几乎没有证据)，社会经济地位低的人更经常酗酒，是因为他们父母的酗酒使他们在经济和社会上处于下风，而且他们的遗传基因可能会使这种趋势延续下去，那么会有什么后果呢?我们应该如何理解美国黑人酗酒、吸毒、吸烟和肥胖的高发生率?我们是否应该相信他们继承了这些倾向，无论是单独的还是作为一个全球成瘾因素?这种想法几乎没有机会改善那些遭受成瘾最严重后果的人的命运。
除了对健康不太重视之外，较低的社会经济地位似乎也与未能制定有效的消费管理策略有关。最能说明这一点的是在同一组中出现了高禁欲和高虐待水平。例如，在美国，一个人的社会经济地位越高，这个人就越有可能既喝酒又不喝酒(Cahalan和Room, 1974)。低社会经济地位和少数民族身份使人们更有可能戒酒，也更有可能需要酒精中毒治疗(Amor et al.， 1978)。这就好像，在缺乏自信的饮酒方式的情况下，人们努力通过不喝酒来避免酒精问题。然而，这种策略是非常不稳定的，因为它主要取决于一个人在他或她的一生中远离酗酒或吸毒群体的能力。
健康行为的秘密似乎常常仅限于那些已经拥有这些秘密的人。许多中产阶级和中上层阶级的人似乎把这种知识视为与生俱来的权利，即使他们支持酗酒的疾病理论。尽管Vaillant(1983)强调了酒精滥用的不可控制的本质，一个插图伴随时间杂志上一篇关于Vaillant书的报道显示，Valliant一家在吃饭时喝酒。配文写道:“葡萄酒是范伦夫妇和16岁的安妮和17岁的亨利的特殊场合的一顿饭的一部分。“我们应该教孩子们做出明智的饮酒决定”(《对酒精中毒的新见解》1983:64)。在他的书中，Vaillant(1983:106)建议“有很多酗酒亲戚的人应该……加倍小心学习安全的饮酒习惯，”尽管他没有讨论如何做到这一点。
当我观察公共卫生官员、学者和我认识的大部分管理阶层时，我发现几乎没有人吸烟，大多数人致力于身体健康和锻炼，几乎没有人有时间喝酒或吸毒，以至于失去意识。我已经很多年没参加过有人喝醉的派对了。当这些人提出公共卫生建议或分析成瘾时，他们把成瘾行为的控制点从个人移除了，而放在物质上——就像他们专注于防止人们吸毒一样，把酗酒和类似的行为视为疾病，把超重解释为遗传特征——这一切都与他们在自己的生活中起作用的方法完全相反。这种反常现象标志着那些经常被证明会导致成瘾的价值观和信仰的胜利;这是一个令人震惊的坏价值观驱逐好价值观的例子。
对这种反常的胜利的解释始于大多数有最严重药物滥用问题的人成功地将大多数人转变为他们的观点。例如，Vaillant(1983)解释了几个酗酒者如何教育他酗酒，从而扭转了他之前持有的观点(Vaillant, 1977)，并使他与自己的大多数数据相冲突。这种不良价值观的胜利也归因于美国心理问题治疗的医学模式的主导地位——尤其是这种治疗模式的经济效益，对药物的残余迷信和将这些迷信转化为成瘾的科学模型的倾向(皮尔，1985)，以及在这个国家发展起来的关于停止药物滥用的普遍失控感。
人类会调节自己的饮食行为和体重吗?
在肥胖问题上，人们根据个人和社会价值观来调节自己的饮食，这一观点在大众和科学界都是最有争议的。我们认识的人一直在努力，但都未能达到理想的体重。强有力的证据已经提出并被广泛宣传，体重和肥胖是由基因决定的。如果是这样的话，那么试图控制饮食来达到一个健康的，但从生物学上来说不合适的体重是注定的，很可能导致像暴食症和厌食症这样的饮食失调，在年轻女性中很普遍。这种有意识地克制饮食无用的观点由Polivy和Herman(1983)最着重地提出。
然而，也有强烈的常识性迹象表明，体重与社会阶层、群体和个人价值观密切相关:毕竟，人们在电影、电视和音乐表演中看到的漂亮人物似乎比平均水平瘦得多(也好看得多)。在本节中，我将通过追踪三位杰出研究者及其追随者的工作来检验体重和饮食行为受文化和个人控制的观点:(1)精神病学家阿尔伯特·斯图卡德，他确立了体重在很大程度上受社会群体的影响，但他也试图证明体重是一种生物遗传;(2)社会心理学家斯坦利·沙赫特(Stanley Schachter)(和他的几个学生)，他们努力通过实验研究表明，饮食行为是非理性的，是由生物学决定的;(3)身体人类学家斯坦利·加恩(Stanley Garn)，他认为人类的体重水平在很大程度上是可塑的，并能适应社会标准。
Albert Stunkard和超重遗传
作为一名流行病学家，Stunkard在曼哈顿中城的研究中进行了一些关于肥胖的最重要的研究，他发现经济社会地位低的女性比经济社会地位高的女性肥胖的可能性高6倍(Goldblatt et al.， 1965;参见Stunkard et al.， 1972)。在曼哈顿的这项研究中，不同种族之间的肥胖率差异也很明显;例如，意大利女性的肥胖率是英国女性的三倍。然而，从这些数据中得出的是体重水平的灵活性，因为同一种族的成员在美国居住的时间越长，他们的社会经济地位就越高，他们向美国人靠拢的幅度很大。换句话说，人们(尤其是女性)把注意力集中在美国理想的苗条上，以至于他们融入了美国中产阶级的主流。
然而，Stunkard(1976)对肥胖的传统心理学解释不太相信，他更倾向于超重的生物学基础，即使他强调了减肥的行为矫正技术。最近，Stunkard等人(1986)在对丹麦被收养者的研究中发现，在决定体重水平方面，生物遗传压倒了任何环境影响，这引起了媒体的巨大反应。尽管有了这一发现，Stunkard仍然致力于为高危人群减肥，这些人可以根据父母的肥胖情况在早期就成为体重控制计划的目标(“为什么孩子会发胖”，1986)。
Stanley Schachter和他的学生以及肥胖的社会心理学
社会心理学先驱斯坦利·沙克特(1968)将他关于情绪的认知决定的工作扩展到这样的观点:胖子根据外部线索而不是他们胃的实际状态来标记他们的饥饿感。也就是说，他们不是根据自己的饱腹程度来决定是否饿，而是根据一天中的时间或邀请食物的存在来决定是否吃。虽然暴饮暴食的“外部性”模型最初在一系列巧妙的实验中显示出有希望的结果，但它后来受到抨击，并被沙克特的杰出学生所拒绝，这些学生在20世纪60年代和70年代合作进行了大量的外部性模型研究(cf. Peele, 1983)。例如，罗丹(1981)否定了肥胖的外部性模型，主要是因为在所有体重水平上都存在外部性饮食者。
Nisbett(1972)提出，人们的体重水平(相对于外界的饮食方式)是在出生时或儿童早期确定的，因此当体重下降到这个水平以下时，下丘脑会刺激进食，直到恢复自然体重水平。这是所谓的设定值模型的一个版本，该模型广受欢迎。罗丹(1981)否定了设定值模型，该模型基于的研究表明，减肥的女性对食物线索的反应并不像设定值预测的那样强烈。然而，罗丹本人强调了超重的生理因素，并提出了“与觉醒有关的暴饮暴食”可以“不依赖于精神动力因素”来解释的可能性(第368页)。她还指出了超重的自我维持性质，这是身体的一种惯性适应，可以被称为“相对设定值”模型——人们倾向于保持目前的体重水平。
尽管沙克特和罗丹、尼斯贝特、赫尔曼等沙克特的学生在写作和研究中强调超重的近亲繁殖和生理原因，但他们的研究对象经常自发地实现自主减肥和理想的体重水平。例如，罗丹和斯洛乔尔(1976)发现，在一个食物丰富的营地里，那些对外界暗示反应强烈的女孩比其他女孩体重增加得更多，但这些女孩在回家前经常成功地减掉了大部分体重，就好像她们在学习如何对新环境做出反应，以保持自己喜欢的体重。沙克特(1982)自己也发现，长期减肥是一种相对普遍的现象。在他研究的两个社区中，曾经肥胖的受试者中有62%尝试减肥成功，不再肥胖，平均体重减轻了34.7磅，平均保持体重11.2年。这一结果与沙克特、尼斯贝特和罗丹先前的说法强烈矛盾，即“几乎任何超重的人都能减肥;很少有人能阻止它”(罗丹，1981:361)。
尽管肥胖的主流观点——甚至包括这群杰出的社会心理学家——坚持认为体重水平是由生物学决定的，并强烈抵制体重的社会和认知调节的观点，但大量的社会心理学文献支持父母社会化对饮食和肥胖的影响。例如，Wooley(1972)发现，肥胖和正常体重的受试者都不会根据他们所吃食物的实际卡路里含量来调节他们的饮食，但他们确实会对他们认为这种食物所含的卡路里含量做出反应。Milich(1975)和Singh(1973)讨论的研究结果表明，受试者在自然环境中的反应可能与他们在典型的实验室环境中的反应截然不同，在自然环境中，其他问题对他们很重要，而在典型的实验室环境中，他们已经进行了设定值和外部性研究。伍迪和科斯坦佐(1981)探讨了后天养成的饮食习惯(比如小男孩吃的食物类型)与社会压力结合如何导致肥胖或避免肥胖。
斯坦利·加恩和饮食行为的社会相对性
当主要的社会心理学研究人员支持肥胖的生物成因理论时，我们不太可能发现超重模型和基于父母和文化社会化、价值导向或其他目标导向行为的饮食行为(cf Stunkard, 1980)。人类学家斯坦利·加恩(Stanley Garn)提出了与设定值等简化肥胖模型相反的最全面的数据体系。Garn(1985)的主要出发点是根据Garn自己和其他几项大规模纵向调查，评估“肥胖”在个人一生中是否会变化或保持不变。的确，值得注意的是，无论是设定值理论的支持者，还是肥胖难以控制这一观点的后来修正者(如沙克特，1982年)，都没有参考直接检验体重水平和肥胖是否恒定的流行病学研究。
这些数据以最直接的方式反驳了设定值假设。“考虑到我们所有的数据，以及文献中更多相关的数据，很明显，即使在成年人中，肥胖水平也不是固定的。大约40%的肥胖女性和60%的肥胖男性在10年和20年后不再肥胖。从青少年到儿童，最后到学龄前儿童，肥胖的人变得不那么肥胖的比例依次增加。四分之三的学龄前肥胖儿童在成年后不再肥胖。鉴于肥胖水平不会长期固定，我们可能不得不重新考虑一些更流行的肥胖解释”(Garn, 1985:41)。初步评估的年龄越早，成年肥胖的连续性就越低，这一发现尤其与Polivy和Herman(1983)的断言相矛盾，他们认为那些确实减肥的人，如Schachter(1982)的受试者，并没有真正的儿童期肥胖设定值。
Garn(1985)也评估了肥胖的遗传问题，并得出了与Stunkard等人(1986)所宣布的结论截然相反的结论，尽管Garn的工作似乎在某种程度上比Stunkard小组的工作吸引了更少的媒体关注。总的来说，Garn等人(1984)也发现了父母-孩子肥胖的连续性。然而，这种相关性在18岁时达到顶峰，之后随着孩子们离开家而下降。加恩发现，收养儿童与亲生亲属之间的相关性随着收养年龄的增加而降低。这样的数据促使Garn提出了“同居效应”，他基于这样的观点:“家族在肥胖方面的相似性，无论多么惊人，可能更多的是共同生活效应，而不是共同基因的产物”(Garn, 1985:20-21)。
解决无法解决的问题——权重与价值有什么关系?
我们如何解释Garn(1985)和Stunkard等人(1986)得出的几乎相反的结论?也许这是由于不同的测量方法——在Stunkard等人的研究中，测量的是体重，体重随身高(和腿长)而变化，而在Garn的大部分工作中(以及Stunkard的曼哈顿中城研究)，测量的是实际的肥胖程度(如三头肌皮肤折叠厚度)。有趣的是，在Stunkard等人(1986)的数据中，而在Garn(1985)的数据中，儿童体重与母亲的相关性远远大于与父亲的相关性——这种差异似乎更多地是喂养习惯而不是遗传的结果。然而，尽管他们的出发点相反，Garn和Stunkard对他们的发现的相关性发表了几乎相同的声明:对于Garn等人(1984:33)来说，“在很大程度上了解肥胖和肥胖的家族性质在肥胖的早期诊断、预防肥胖以及在……减少肥胖。”
Stunkard”建议，超重父母的孩子可以采取密集的体重控制措施，特别是剧烈运动计划....这种观念是……[Stunkard等人的]针对黑人少女的新减肥计划”(“为什么孩子变胖”，1986:61)——或者，换句话说，正是Stunkard等人(1972)发现的由社会经济因素导致肥胖的同一组。这篇受欢迎的新闻杂志报道配有一张照片，照片上是身材苗条的斯图卡德和另一个瘦弱的研究人员与一个肥胖的黑人妇女、她的哈士奇丈夫和他们超重的女儿。显然，无论肥胖的来源是什么，它更容易感染弱势群体，当人们意识到肥胖的危险并拥有对抗肥胖的资源时，它就不太可能感染弱势群体。
对人们通过有计划的饮食策略成功达到理想体重水平的观点，波利维和赫尔曼(1983:52)提出了最强烈的反对，他们认为“在可预见的未来，我们必须承认这样一个事实，即我们没有可靠的方法来改变一个人天生的体重，这种体重是幸运的还是不幸的。”相反，通过控制饮食来降低体重的努力注定是失败的，这种失败通常表现为强迫性节食、间歇性暴食和随后的内疚和自我诱导的呕吐，这是暴食症的特征(Polivy和Herman, 1985)。Polivy和Herman的模型是一个复杂的模型，它强调了认知因素在暴食中的作用，并不是减肥本身，而是节食作为一种减肥方法导致了饮食失调。
当然，有充分的理由说，营销不切实际的苗条的美丽形象导致了贪食症，因为人们(通常是年轻女性)努力通过他们的日常饮食习惯实现无法实现的体重目标。然而，没有什么要求生物遗传创造“自然”体重或阻止人们随心所欲地瘦。波利维和赫尔曼的研究经常发现，所有人都在控制自己的饮食——毕竟，大多数人早餐不吃香蕉片，不管这个想法在抽象意义上有多美味。暴食症可以很容易地被描述为一些人的习惯性饮食习惯无法带来理想的体重，因此他们需要依赖不成功的节食技术。另一方面，人们通常会遵循体重和瘦的文化规范，随着社会群体的变化而改变体重，并经常(尽管并非不可避免)让自己的体重(和饮食)与理想的自我形象保持一致。
哈里斯和斯诺(1984)发现，体重持续大幅下降(平均40磅)的人很少会暴饮暴食，与之形成对比的是，那些减肥较少又反弹的减肥失败者。显然，减肥的方法有好有坏。我们都知道这样稳定的减肥例子，因为他们经常出现在我们的电视和电影屏幕上，以艺人和演员的形式出现，如谢丽尔·蒂格斯、詹姆斯·科科、朱迪思·莱特、林恩·雷德格雷夫、多莉·帕顿、琼·里弗斯，专业减肥者如让·尼迪奇和理查德·西蒙斯，运动员如乔·托瑞、比利·简·金、约翰·麦肯罗和克里斯·埃弗特·劳埃德。也许没有一群人比那些走在公众面前的人有更大的动力和机会成为生物学上的新人，他们经常抓住这个机会。Polivy和Herman的悲观主义和建议，即人们接受他们发现自己的任何体重，以免他们对自己弊大于利，这更多地代表了一种世界观，而不是被证明的经验立场(Peele, 1983)。
成瘾是有意的，或价值驱动的活动
我的观点是，在真正的意义上，人们选择他们的体重和肥胖水平与他们是谁。特别是，持续的暴饮暴食或周期性的暴饮暴食是最符合上瘾的，从生物学上无法理解。然而，成瘾行为的一个重要特征是它是无法控制的。否则，人们会简单地停止做任何导致他们问题或带来不希望的结果的事情(暴饮暴食，过度饮酒)。Levine(1978)认为，失控饮酒的概念开创了现代成瘾的概念，并在18世纪初首次被用于解释过度饮酒。近年来，失控Ã la成瘾模型越来越受欢迎，作为对各种自我挫败和自我毁灭行为的解释(Room, 1985)。尽管如此，在酗酒的定义中，失去控制的概念在今天没有比这更坚持的了，最著名的是匿名戒酒协会。
像Marlatt和Gordon(1985)和其他人所做的那样，挑战失去控制的概念，就是以一种尚未完全探索其影响的方式重新定位我们对成瘾的思考。首先，瘾君子经常做一些他们后悔并希望他们能改变的事情，这并不能将他们的行为与许多普通行为区分开来;他们也没有重新定位他们生活的更大格局的愿望和无能为力。用哲学家赫伯特·芬加雷特(1985:63)的话来说:“改变(酗酒)大模式的困难不是自我控制能力的‘损害’;这是任何人生活方式的正常特征....这不是什么神秘或谜题，也不是什么稀罕之物，也没有什么病理或疾病需要特别解释。”从这个角度来看，成瘾是人类行为所有领域中一个基本要素的医学版本，这个要素在历史上一直被注意到，但在很大程度上是由习惯和意志或缺乏习惯的概念来解释的。
无论是实验室还是流行病学实验都不能支持酗酒者在饮酒时失去对饮酒的控制这一观点。也就是说，饮酒并不会不可避免地，甚至通常地导致酗酒者过度饮酒。此外，对酗酒者的实验表明，他们喝酒是为了达到某种特定的醉酒状态或血液酒精浓度:他们经常对这种状态有自我意识，对他们有什么作用，以及为什么想要喝酒;即使他们喝醉了，他们也会对环境的重要方面做出反应，这些方面会导致他们喝得更多或更少。换句话说，尽管酗酒者经常后悔他们饮酒的影响，但他们确实根据他们或多或少重视的各种目标来调节他们的饮酒(cf Peele, 1986)。
失控无法为慢性过度饮酒提供解释，这一点现在已经得到了很好的证实，以至于遗传理论家转而假设，酗酒者遗传了特殊的气质，而酒精可以很好地改善这种气质(Tarter和Edwards，在这个问题上)。在这种观点和相关观点中，酗酒者极度焦虑、过度活跃或抑郁，他们通过饮酒来缓解这些状态。在这里，遗传和社会学习观点之间的区别仅仅在于一种情绪状态被认为是近亲繁殖的还是环境诱导的，以及理论家认为饮酒在多大程度上是增强的，因为学习在解释酒精的药理作用方面起着作用。但这两种观点都为个人选择、价值观和意图的介入留下了很大的空间。仅仅因为有人发现喝酒可以缓解紧张——即使这个人非常紧张——并不意味着他或她会成为一个酒鬼。
对酗酒的终身研究为酗酒是一种选择积累的观点提供了很好的支持。也就是说，有问题的饮酒者不会立即成为酗酒者，而是随着几年或几十年的时间而不断饮酒(Vaillant. 1983)。临床酒精中毒的发展尤其值得注意，因为大多数问题饮酒者在达到这一点之前就逆转了他们的饮酒问题(Cahalan和Room, 1974)。为什么一些饮酒者无法重新调整他们的行为，多年后最终以酗酒告终?正如马尔福德(1984:38)从他的自然过程的角度指出的，“早期获得的自我定义是一个履行他的责任的人，一个不会入狱的人，以及其他与大量饮酒不相容的自我定义，往往会阻碍酒精过程的进展，加速康复过程。”Mulford在这里用“自我定义”来表示一个人定义自己的价值观。
为什么同样的人做这么多错事?
现代成瘾模型一直高估了由特定物质的化学性质造成的成瘾差异(Peele, 1985)。尽管流行的偏见继续支持这一观点，但没有任何数据支持上瘾是某些改变情绪的物质的特征，而不是其他物质的特征。例如，在对越南退伍军人使用麻醉品进行的许多根本性重新评估中，发现海洛因“不会迅速导致日常或强迫性使用，不比使用安非他命或大麻更严重”(罗宾斯等人，1980:217-218)。一个相关的发现是:
海洛因似乎并不能取代其他毒品的使用。相反，海洛因使用者的典型模式似乎是使用各种各样的毒品和酒精。对海洛因成瘾者的刻板印象是对一种毒品有偏执的渴望，在这个样本中似乎不存在。海洛因成瘾者使用许多其他毒品，而且不仅仅是出于偶然或绝望。多年来，药物研究人员一直将吸毒者分为海洛因成瘾者和多种药物成瘾者。我们的数据表明，这种区别是没有意义的。(罗宾斯等，1980:219-220)
可卡因的使用现在被描述为呈现出一种可怕的偏执狂，而药理学家曾经声称只有海洛因才能产生这种偏执狂;再一次，提出的解释是“可卡因的强大增强特性”，“需要不断补充供应”(Cohen, 1985:151)。事实上，“如果我们有意设计一种化学物质，让人们永远使用它，它很可能类似可卡因的神经生理特性”(Cohen, 1985:153)。这些特性要求那些对毒品产生依赖的人“继续使用[它]，直到他们筋疲力尽或可卡因耗尽。”他们会表现出明显不同于吸食可卡因前的生活方式。吸食可卡因的人会把其他所有的欲望和快乐都置于他们生活中的次要角色”(Cohen, 1985:152)。
1985年，17%的大学生在前一年使用可卡因，0.1%的大学生在前一个月每天使用可卡因(Johnston et al.， 1986)。以前的大学生使用这种药物十年后通常仍然是受控制的使用者，即使那些滥用药物的人也表现出间歇性的过度，而不是科恩描述的那种精神错乱(Siegel, 1984)。Johanson和Uhlenhuth(1981)的研究提供了这些受试者控制可卡因使用能力的关键，他们发现大学社区中喜欢并欢迎安非他明效果的成员减少了他们的使用，因为它开始干扰他们生活中的其他活动。Clayton(1985)指出，高中生可卡因使用程度的最佳预测因素是大麻使用、旷课和吸烟，而且即使是极少数接受治疗的人报告称可卡因是他们的主要药物选择(3.7%)，也经常使用其他药物和酒精。
这些数据表明，我们需要探索用户——尤其是强迫性用户——以找到上瘾的关键。罗宾斯等人(1980)根据人口因素(种族、居住在内城、入职时的青年)和问题行为(逃学、辍学或被开除、打架、被捕、早期酗酒和使用多种非法药物)构建了滥用青少年责任量表，这些行为发生在吸毒者服兵役之前，并预测了各种街头毒品的使用。基于个体对特定药物反应的遗传易感性模型无法解释同一个体同时滥用药物的情况，如Robins等人(1980)研究中的麻醉品、安非他命、巴比妥酸盐和大麻，或Clayton(1985)分析中的可卡因、大麻、香烟和酒精。Istvan和Matarazzo(1984)总结了使用法定物质咖啡因、烟草和酒精之间的普遍正相关关系。这种关系在最高的使用水平上尤其强烈:例如，Istvan和Matarazzo引用的六项研究中有五项发现90%或更多的酗酒者吸烟。
消极健康行为与成瘾之间的关系不仅限于吸毒习惯之间的相关关系。Mechanic(1979)发现吸烟者不太可能系安全带，Kalant和Kalant(1976)发现处方和非法安非他命的使用者更容易发生事故、受伤和过早死亡。吸烟者的事故率比不吸烟者高40% (McGuire, 1972)。从这些观点来看，数据成瘾是一些人经常从事的一系列自我毁灭行为的一部分。即使在清醒驾驶的情况下，酒后驾驶也会发生更多的事故，驾驶记录也会比其他人更差(Walker, 1986)，这表明酒后驾驶不是酒精的问题，而是酒后驾驶的鲁莽和反社会行为之一。疾病模型和行为理论都忽略了过度和有害物质使用在多大程度上符合人们生活中更大的模式。
药物滥用是儿童发展亲社会价值观的失败
结合早期生活因素来预测海洛因的使用和对其他药物的成瘾，强化了大量(而且还在不断增加)青少年吸毒研究的结果。杰瑟和杰瑟(1977)的开创性工作强调了在预测药物和性实验时的一种不一致性维度。这个因素似乎太过全球化了，因为它混淆了个人冒险精神和反社会疏离感(并不是排除青少年混淆这两件事的可能性)。Pandina和Scheul(1983年)构建了一个更精细的社会心理指数，吸毒和酗酒青少年在该指数上得分较高，但在该指数上“很大一部分学生中度使用者没有表现出问题或功能障碍”(第970页)。在这一研究领域的进一步探索表明，与吸毒和酗酒有关的至少有三个有趣和可能相关的方面:
- 异化。滥用各种药物的青少年与各种社会网络更加隔绝。与此同时(也许是结果)，他们与拒绝主流机构和其他与职业成功和成就有关的参与的重度吸毒者群体联系在一起(Kandel, 1984;Oetting和Beauvais，这一期)。个人取向在某种程度上先于群体关联的选择，尽管群体参与会加剧个人在这一方向上的倾向。
- 拒绝成就价值观。杰瑟和杰瑟发现，缺乏成就价值观强烈预示着吸毒。克莱顿(1985)在对1980届学生的“监测未来”研究中指出，在预测可卡因吸食程度方面，仅次于吸食大麻的是逃学。克莱顿推测，在这些数据中，吸食可卡因不太可能先于逃学，因此不承诺上学是滥用毒品的一个条件。Lang(1983)提供了一份数据摘要，表明成就值和药物滥用之间呈反比关系。
- 反社会的攻击性和过激行为。反社会冲动或攻击性与酗酒之间的关系已被反复提及。MacAndrew(1981)报道了16项研究，表明通过MMPI的MAC量表，临床酗酒者的检出率高于80%(在某些情况下远远高于80%)。该量表中最高的因素负荷是“大胆”，被解释为“自信、好斗、寻求快乐的性格”，是“因素负荷使酗酒者像罪犯和犯罪分子”的一个例子(MacAndrew, 1981:617)。MacAndrew(1981)还指出，根据MAC量表，对临床药物滥用者的五项研究显示出类似的高检出率。MacAndrew(1986)发现女性酗酒者也有类似的反社会寻求刺激的特征。
MAC量表和类似的测量方法并没有测量酒精和药物滥用的后果。霍夫曼等人(1974)发现，接受治疗的酗酒者的MAC分数与进入大学时的相同受试者没有显著差异。Loper等人(1973)还发现，在后来成为酗酒者的大学生中，MMPI反应(反社会、蔑视权威等指标)的Pd和Ma得分更高。Jones(1968)通过使用Q排序在年轻受访者中得到的类似结果加强了这一发现。
这些发现已经得到了很好的证实，争论的焦点是在不同的解释领域宣称它们是正确的。酗酒的遗传模型现在经常包含冲动、犯罪和犯罪倾向的遗传思想。例如，Tarter和Edwards(本卷)假设冲动是酗酒遗传的核心因素。我在其他地方总结了对这种遗传模型持谨慎态度的理由(Peele, 1986b)。关键问题是作为反社会不当行为的成瘾与社会化过程和社会价值之间的关系。Cahalan和Room(1974)发现，酗酒与反社会行为密切相关，但他们的数据清楚地表明，这是一种存在于特定群体中的社会现象。我在这篇文章中提出的问题是，我们是否认为，通过社会学习将不受抑制的攻击性、寻求刺激和无视成瘾特征的社会后果的表现最小化是在我们的文化控制范围内的。
成瘾自然缓解的共同性
成瘾疾病神话中的一个关键因素是成瘾的进行性和不可逆转性，它被用来证明昂贵的、长期的、越来越强制性和非自愿的治疗是合理的。根据一则电视广告，独自克服酗酒就像给自己做手术。所有数据都否认这一点。流行病学研究发现，人们通常长大后不再酗酒，因此随着年龄的增长，酗酒现象会减少(Cahalan和Room, 1974年)。关于药物滥用的数据是相同的，只有不到三分之一的曾经使用过海洛因的男性在他们二十多岁的时候继续这样做(O'Donnell et al.， 1976)。我们回顾了诸如Schachter(1982)和Garn(1985)的数据，这些数据表明长期减肥是一种常见的现象。然而，可能自我治疗成瘾的最大领域是吸烟——大约3000万人已经戒烟，其中95%是自己戒烟的(USPHS, 1979)。
关于成瘾的传统智慧否认了这一常见的现实，以至于成瘾和酗酒专家似乎经常发起运动来攻击他们自己的数据。例如，Vaillant(1983:284-285)综合数据显示，在他的样本中，大多数酗酒者都得到了缓解，几乎没有一个是由于治疗，而且他自己的医院病人在2年和8年后的结果“并不比这种疾病的自然史好”，并坚持用药物治疗酒精中毒(Vaillant, 1983:20)。尽管他发现他的大多数自然史研究对象在没有AA的帮助下(甚至包括那些戒酒的人)从酗酒中恢复过来，但Vaillant的所有冗长的案例研究都表明这是不可能的。(在Vaillant发给我的进一步研究数据中，那些通过参加嗜酒者互诫会戒酒的人比那些自己戒酒的人复发率更高。)
Gross(1977: 121)描述了酒精依赖模型所面临的困难:
这为酒精依赖综合征的发展奠定了基础，因为它在生物学上增强了自身。人们会认为，一旦陷入这个过程，个人就无法自拔。然而，由于人们知之甚少的原因，现实并非如此。许多人，也许是大多数人，确实解放了自己。
在这里，一个强调酒精依赖的生物效应的自我延续性质的酒精依赖综合症的鼻祖，当它无法解释酒精中毒的大多数结果时，感到困惑。大多数非专家会用“播种燕麦”和“成长”这样的概念来解释酒精缓解的优势。幸运的是，这种民间智慧仍然存在于成瘾理论的一些偏远领域，比如马尔福德(1984:38)的自然过程模型:
时间正在把正在成长的酒鬼从“年轻人播种野燕麦”的状态中解救出来。他现在被期望成为一个负责任的丈夫、父亲、雇员和有用的社区成员。这不再是“男孩就是男孩”的借口。
将普通人类发展医学化和生物化是对人类行为本质的一种危险的误解。例如，Merrell Dow Pharmaceuticals一直在主要杂志上刊登整版广告，指出吸烟的基础是“身体对尼古丁的依赖....”因为这些影响甚至可以击败强大的意志力，所以通过提供另一种尼古丁来源来帮助减轻烟草戒断的计划，你成功戒烟的机会更大，”也就是说，在医疗监督下进行化学排毒。沙赫特(1982)发现，试图自己戒烟的吸烟者比寻求专业帮助的吸烟者成功两到三倍。Gerin(1982)回顾了沙克特研究对象戒烟的方法，报告说:
38名戒烟近7年的重度吸烟者的戒烟技巧差异较小。大约三分之二的人表示，他们唯一的方法就是决定戒烟。“我把香烟从口袋里拿出来，”一个人说，“扔掉了，就这样。”
在医生和尼古丁戒断药物被视为控制手段的长达数月的医学监督戒断维持计划下，我们能期望同样的吸烟者做得多好?
仅仅说成瘾的自我治疗受到专业人士的质疑是不够的。自愈者现在正受到惩罚。当许多棒球运动员在一次联邦审判中透露，他们曾使用可卡因，但已经戒烟(给出的理由是“我年纪越来越大，失去的东西太多了”，还有一名球员认为“可卡因在一定程度上”导致了他的成绩下滑)，棒球专员彼得·尤伯罗斯(Peter Ueberroth)下令处以巨额罚款和其他惩罚。然而，那些承认自己有“化学依赖”并接受治疗的球员，不会根据职业棒球和其他体育项目的政策受到惩罚。在这个方案中，那些声称吸毒成瘾或吸毒失控的人比那些控制自己吸毒或自己戒毒的人境况更好。
没有我们的帮助，那么多人是如何戒掉烟瘾的?
当我们想到那些复杂而昂贵的消除成瘾的治疗方法时，我们可能会惊叹于自我治愈者所采用的幼稚技术。在Schachter(1982)的研究中
似乎这些人下定决心后体重就减轻了，而且通过吃更少的食物和不那么令人发胖的食物，他们成功地减掉了大量的体重。人们做出这样的评论:“我只是节食，只是不吃那么多。”为了保持体重，他们坚持少吃的养生法(Gerin, 1982:32)。
回想一下，这些受试者平均减掉了34.7磅，并保持了平均11.2年的体重减轻。沙克特再次发现，那些没有接受正式减肥计划的人更有可能获得缓解，尽管体重减轻对超级肥胖者(超重30%或更多)和超重较少的人一样普遍。
考虑到人们减肥方法的平庸性，同时也考虑到人们减肥方法的特殊性或个性化，似乎最好的方法是人们根据自己的生活环境为自己设计的方法。因此，每当某位知名人士减肥时，各大杂志都会争相向他人报道这位明星的减肥秘诀，尽管这些方法之所以有效，可能主要是因为它们是由最初依赖它们的人发明的。同样地，理查德·西蒙斯(Richard Simmons)和让·尼迪奇(Jean Nidetch)等减肥运动的创始人也以自己为例，说明为什么每个人都应该遵循他们的方法，而实际上，他们也可以指导人们找到对他们最有意义的方法。
无论人们是否接受治疗(Waldorf, 1983)，或者无论他们试图改变成瘾行为的哪个领域，更大的改变过程可能是相同的。另一方面，在一项对接受治疗和未接受治疗的戒烟者进行比较的研究中，接受治疗的吸烟者更多地依赖于行为类型的方法来避免重新吸烟，而自我治愈者则更多地使用认知应对技术(Shiffman, 1985)。那些接受治疗的人似乎在排练学会的策略，而自我治愈者似乎在寻找一种有效的方法——通常包括思考自己和他们的处境。很可能是不同类型的人求助于治疗或自己治疗。Wille(1983)发现那些依靠治疗来戒除麻醉药品成瘾的人担心他们自己无法控制戒断。
对酗酒者自我描述的一些描述(路德维希，1985;Tuchfeld, 1981)和海洛因成瘾者(Waldorf, 1981;(Wille, 1983)，他们强调了对他们自己和他们的瘾的态度的强大而同时微妙的存在主义转变。也就是说，虽然促使他们生活发生变化的事件可能是平淡无奇的(不像AA通常描述的触底现象)，但一些这样的普通事件往往会引发瘾君子强烈的心理反应。这些反应与上瘾者重视的生活其他方面有关——例如，戒酒或戒酒的酗酒者经常提到他们喝酒对家庭的影响(Tuchfeld, 1981)。以前的瘾君子通常会改变他们的工作生活和个人关系，以支持他们新的不吸毒或不吸毒的身份，就像这样的生活转变经常会增加他们戒烟的冲动一样。
Vaillant(1983)对治疗文献的总结表明，由于治疗，同样的环境、社会和生活变化伴随并促进了酒精中毒的缓解。例如，Orford和Edwards(1977)发现工作和婚姻条件的改善是酗酒治疗积极结果的主要原因。beplay手机app下载近年来，穆斯和芬尼(1983)的工作标志着对治疗中的酗酒者生活背景的整体关注。Vaillant指出，几项调查发现，“在参加酒精诊所的酗酒者中，与缓解有关的最重要的单一预后变量是，如果他们继续滥用酒精，就会失去一些东西”(第191页)。这是另一种说法，当接受治疗的酗酒者有其他对他们很重要且与持续成瘾不一致的参与时，他们表现最好。
避免复发是道德上的肯定
复发预防模型是目前认知和行为治疗的主要焦点(Marlatt和Gordon, 1985;Brownell et al.， 1986)。这个模型不是专注于戒掉一种瘾(喝酒、抽烟、暴饮暴食、吸毒)，而是关注导致个人戒掉瘾后重新上瘾的内在和环境力量。控制重返烟瘾的冲动的过程，尤其是在一个人吸了烟、喝了酒或吃了让人发胖的甜点之后，是分析和干预的一个特殊目标。在Marlatt和Gordon(1985)的第一部分中，Marlatt建议平衡对成瘾的责任感和控制成瘾的能力，并在成瘾者未能做到这一点并出现失误时避免内疚。由于过度内疚而反应过度，或者在喝酒、抽烟等之后拒绝控制继续喝酒的冲动，客户可能会崩溃。
马拉特曲折而复杂的分析——实际上涉及数百页——让人悲观地认为，任何人都可以安全地在承担太多责任和内疚，以及对自己的行为不负足够责任的交替浅滩之间穿行。在马拉特看来，当一些客户需要接受治疗，再吸一支烟，但需要引导他们克服无力感和内疚感，并提醒他们一开始是多么想戒烟的时候，我们也可能会想，在外面危险的世界里，他们缓解的生存机会有多大。人们是否能够靠自己解决这个问题，或者他们是否永远有义务加入戒酒互助会、减肥中心、吸烟者小组，或者回到他们的认知行为治疗师那里学习预防复发的课程?人们不禁会想，仅就吸烟而言，有2500万左右的美国人独自走过了这段艰难的道路。
虽然Shiffman(1985)和其他人研究了那些自己成功戒烟的人的应对策略，但这些研究通常涉及短期随访。在一个更大的时间框架内，改过自新的吸毒者可能会放弃他们最初的专注于戒除，然后是复吸，以便更加关注更广泛的问题，如生活方式和建立和维持社会网络。Wille(1983)发现，对于那些正在接受治疗的人来说，戒断后的过程是迟缓的，他们更专注于治疗，更依赖于治疗来保持他们的戒断。这些被治疗的成瘾者在进入治疗时表现出了差异，还是治疗本身引发了这种持续的依赖?有趣的是，Waldorf(1983)发现未经治疗和接受治疗的成瘾者之间的差异不大，但未经治疗的成瘾者倾向于不相信禁欲是强制性的，并且再次使用海洛因而不会复发。
这种差异表明，治疗的作用往往是让瘾君子相信，一次失误就会导致他们复发。英格兰的Orford和Keddie(1986)和Elal-Lawrence等人(1986)发现，参与标准治疗项目和相信控制饮酒是不可能的是恢复适度饮酒模式的主要障碍。这也可以解释为什么在Vaillant(个人通信，1985年6月4日)的数据中，加入嗜酒者互戒会比自己戒酒更容易复发，因为几乎所有的酗酒者都会再次饮酒，而那些加入嗜酒者被说服这意味着他们会恢复饮酒。尽管Marlatt和Gordon(1985)的临床医生煞费苦心地鼓励患者的自我效能感，这些心理学家和其他人同样向患者表明，需要进行大量的治疗工作来防止患者复发。
在Harris和Snow(1984)的研究中，曾经肥胖的受试者平均长期体重减轻了40磅，而且不容易暴饮暴食，这表明毒瘾缓解还有一个进一步的阶段，在这个阶段，人们不再把主要的情感能量用于避免复发。这些改过自新的暴饮暴食者似乎建立了一种新的、稳定的形象，认为自己是不肥胖的人。事实上，成瘾行为治愈的标志是他们不再需要依赖外部支持来维持他们的新行为。也许这是治疗的一个目标，因为它保证了稳定的恢复结果。在这种情况下，基本的治疗方法是发展一种自信的、自然的方法来避免复发——一种对内疚和责任这两个对立问题的道德确信。这种状态是通过当前的治疗实践获得的，还是个人有义务自己发展这样一种安全的自我道德感?
自然和治疗的缓解都表达了人们对自己的价值观，他们的世界，以及他们可以选择的选择。Marsh(1984)根据对2700名英国吸烟者的调查发现，戒烟要求吸烟者“对他们过去认为吸烟对他们有好处的东西失去信心”，同时创造“一套强有力的新信念，即不吸烟本身是一种可取的和有益的状态”(第20页)。虽然人们可能在某种意义上无意中成为瘾君子，但继续以瘾君子的身份生活是许多人不愿做出的对自己的终极声明。他们从毒瘾中解脱出来的方式表达了额外的价值——关于处理问题的首选方式(“对我来说，要让别人帮助解决一个自己制造的问题，我宁愿把自己喝死;塔奇菲尔德，1981:631)，他们如何忍受痛苦(比如戒断疼痛)，或者他们如何看待自己(在一场艰难的战胜酗酒的比赛后，塔奇菲尔德的一个研究对象宣布:“我是冠军;我是最伟大的，”630页)。
结论
我们忽视了价值观在创造和预防成瘾方面的作用，系统地忽视了成瘾不当行为的不道德，从而在与急剧增长的成瘾作斗争时解除了自己的武装。通过这种方式，科学家和治疗人员促成了标准的丧失，这是我们成瘾和成瘾者犯罪行为激增的基础。我们采取的步骤- -例如打击毒品进口和实行常规毒品检测- -与我们需要采取的步骤完全相反，这些步骤是为了在吸毒的年轻人中创造更积极的价值观，并让人们对他们的吸毒和其他行为负责。在篮球明星莱恩·拜厄斯去世后，马里兰大学的官员承诺加强对毒品的警惕——尽管他们已经有了一个模范的毒品测试项目。与此同时，哈佛大学透露，拜厄斯上学期的所有课程都不及格。
在这里，一所大学发表了道德宣言，同时表示它没有勇气坚持让一个学生篮球运动员接受教育。现在，大学还经常通过资助关于化学依赖和其他行为疾病的盈利性项目来损害他们的道德和知识完整性，这些项目忽视了分析思维和学术自由的最低标准(Peele, 1986a)。在大学和其他地方，我们已经将疾病的自我欺骗理论(Fingarette, 1985)提升到科学和学术荣誉的位置。我们主要通过非理性的、反智的演讲、争论和节目(以戴夫·托马为代表)与年轻人交流吸毒的问题。这种类型的交流最容易被那些价值观最不确定的人接受，他们最有可能在一开始就上瘾，并且尽管有这样的项目，他们还是会上瘾(Goodstadt, 1984)。
道德暴行
1985年12月26日，ABC节目播出20/20做了一段酒驾事故的第三方责任报道。一名男子在他经常喝醉的餐馆酒吧喝完酒后，迎头撞上了另一辆车，司机严重受伤。现在他已经“康复”了，他声称自己不需要为自己酒后的行为负责，餐馆的老板应该为这次事故负责。餐馆老板、酗酒者和受害者——事故发生后就丧失了行为能力——之前曾会面讨论过这个案子20/20的相机。虽然她之前曾表示，她认为酒驾司机应该为她的痛苦和折磨负责，但在与这两名男子面对面的对峙中，受害者指责了餐馆老板。沮丧的老板只能重复说，在拥挤的酒吧里，他没有办法分辨谁喝醉了，谁没喝醉。
本节的第二部分是20/20制片人安排了一些饮酒者在罗格斯酒精研究中心的模拟酒吧环境的实验室里由模拟调酒师服务。根据Langenbucher和Nathan(1983)的研究，这个实验的目的是为了表明，在大多数情况下，人们不能很好地判断别人是否喝醉了。在这里，一个人是否应该为他致残他人的行为负责的问题被简化为一个技术科学问题，即酒精对他人影响判断的准确性。似乎，就像受害者本人一样，我们无法直面其中所涉及的基本道德问题，而是将它们埋没在复杂但无关紧要的科学方法论之下，从而使它们变得微不足道。
一篇题为“我仍然随处可见他”(Morsilli和Coudert, 1985)的文章经常在《读者文摘》广告被评为“1984年最受美国人好评的杂志文章”。这篇文章的作者是一位父亲，他13岁的儿子很受欢迎，性格外向，是他那个年龄段排名靠前的网球运动员，被一名肇事逃逸的司机撞倒并撞死。司机是一名17岁的女孩，“早上10点开始在朋友家喝啤酒，后来他们改喝伏特加。”在杀死男孩后，她开车撞向一棵树，并被逮捕。“她没有进监狱。她三年的刑期被缓期执行。她的缓刑条件包括定期心理咨询，在中途教习所工作，禁止饮酒。”
这一案件是美国法理学趋势的一个例子，即用治疗取代对酗酒者(以及其他与成瘾有关的犯罪)所犯罪行的监禁。这些罪行不仅是酒驾，而且包括谋杀在内的重罪(Weisner and Room, 1984)。这个案例中的女孩，作为她在中途教习所工作的一部分，可能会成为其他年轻药物滥用者的教育者、榜样和咨询师。她还可能(就像几个在酒后驾车事故中致死的年轻人一样)向普通学校的孩子和他们的父母讲解毒品和酒精的危害。毒品和酒精教育项目定期由年轻的戒毒者和酗酒者进行演讲。就这样，在我们的社会中，情感上有缺陷和道德上软弱的人被选为受人尊敬和道德领导的职位，基于一种文化上的自我欺骗，即上瘾是一种可能袭击任何人的疾病(Fingarette, 1985)，就像那个女孩，她花了一天的时间喝酒，坐进她的车里，杀了人，然后开车离开。
说不
在1986年9月14日的全国电视讲话中，南希和罗纳德·里根在美国发起了一场反对滥用毒品的运动。那场运动——就像这篇文章一样——强调年轻人的积极价值观，但不幸的是，它以一种简单化和道德主义的方式做到了这一点，从一开始就破坏了它成功的任何机会。里根竞选活动的一个主题(由第一夫人推动)是“只是说不”计划，其目的是让青少年在任何时候都拒绝毒品。当然，年轻人(和其他人)不应该吸毒的观点在过去五十年里一直是主流道德判断的主要内容。尽管如此，从60年代末开始，大学生和高中生成为了毒品的常客。
事实上，本世纪对毒品的禁药主义方法最显著的方面是它首先在预防成瘾方面彻底而可悲的失败，然后(在本世纪下半叶)在消除广泛的药物实验方面失败(皮尔，1987)。回想起在人类历史的大部分时间里，即使在随时可以获得最有效的药物的情况下，人们和社会已经在不需要大规模教育、法律和禁止运动的情况下规范了他们的药物使用，这似乎是一个不beplay手机app下载可能的梦想(cf. Mulford, 1984)。成功的自我调节的例外在很大程度上是由外部军事和社会统治带来的文化诋毁的结果(如中国的鸦片战争和美国原住民群体的饮酒)。
现在，在一个强大的、主宰世界的国家，我们对我们的社会及其成员自己避免上瘾的能力完全失去了信心。Just Say No和其他政府项目(以及许多治疗项目和研究专家的私人广告)不断传达这样的观点，即不能指望人们控制他们的药物使用。在这种情况下，值得注意的是，绝大多数年轻吸毒者实际上确实偶尔或间歇性地吸毒，而不影响他们的正常功能。我们的官方文化态度似乎是，这一现实应该被忽视和劝阻，其结果我们只能猜测。与此同时，常规药物检测的采用——加上越来越多的强制性治疗转诊——进一步使吸毒人群幼稚化。
南希·里根和她的支持者认为，“只是说不”项目也可以有效地阻止青少年怀孕，事实可能确实如此的80年代的社会危机。去年，青少年生育花费了美国166亿美元，每增加一个怀孕的青少年，这个数字就会增加。这一问题在黑人青少年中尤为严重，并注定在未来几十年里这一群体将遭遇大规模的社会失败(这将不断提供吸毒者和酗酒者)。即使只考虑美国白人，美国在青少年生育和堕胎方面也领先于工业化国家。尽管美国青少年的性活跃程度并不比其他西方国家的青少年高，但在这个国家，青少年怀孕的现象还是被夸大了。“总…青少年怀孕率最低的国家是对性持开明态度的国家，这些国家为年轻人提供了很容易获得的避孕服务，避孕药具是免费或低价提供的，而且不需要父母通知”(Brozan, 1985:1)。
这些都不是南希·里根所支持的政策。相反，“对性说不”项目似乎意在扭转世界范围内过早性交的趋势。似乎可以肯定地说，这个国家的官方政策不会很快建立在接受大多数十几岁的女孩会性活跃的基础上。但是对性行为的道德化有重要的负面后果。一位主要的女性避孕心理调查员指出，“对性持消极态度的未婚女性倾向于使用不太可靠的避孕方法——如果她们使用避孕方法的话....持这种消极态度的女性似乎在处理有关性和避孕的信息方面有困难，并且经常依赖于她们的伴侣来做出避孕的决定”(Turkington, 1986:11)。换句话说，就像问题吸毒者一样，他们没有准备好为自己的行为承担道德责任。
里根的逻辑是，所有青少年怀孕都是非法性行为的意外后果，就像吸毒被认为是意外后果一样。然而，许多青少年(特别是那些生活在贫困环境中的青少年)报告说，他们从怀孕和母亲的角色中寻求特定的满足，尽管这些期望很快就会失望，取而代之的是在资源不足的情况下抚养孩子的残酷现实。解决过早为人父母的问题，就像解决吸毒问题一样，是为这些青少年提供更实质性、更持久的满足感来源，以取代他们通过自我挫败的方式寻找个人价值感和成就感。我们还需要对人们有足够的尊重，让他们承认自己有选择某些生活的权利，同时坚持让他们承担自己作为潜在父母、作为社会成员、作为自主的人的责任，承担自己行为的后果。
我们固执地(但不成功地)反对性行为和吸毒等冒犯我们的个人行为，从而避免了向年轻人传授成年所需的价值观和技能这一基本任务。问题不仅在于让大量似乎没有在听我们讲话的年轻人了解我们，而且在于为我们的社会建立基本的道德原则。事实上，在创造一个我们想要生活的道德环境方面，在给孩子们一套适合这样一个世界的价值观方面，我们似乎越来越落后了。正如本文所述，我们更需要的价值观包括:健康、适度和自我控制;成就、工作和建设性活动;人生中更大的目标和目标;社会意识，关心社区，尊重他人，人际关系的相互性;知性和自我意识;以及为自己的行为承担个人责任。这些是我们所有人，而不仅仅是吸毒者所面临的价值选择。
笔记
- 犹太人和中国人对成就和意识的积极评价，以及他们在美国学术和经济上的高度成功，也会鼓励人们保持清醒。另一方面，美国经济弱势社区的移民犹太人和欧洲犹太人聚居区的犹太人饮酒明显少于其他族裔的邻居。在任何情况下，美国犹太人和中国人的例子强烈反对审判和惩罚方法导致酗酒的论点。
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APA的参考
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