BPD患者的自杀自伤行为

与其他形式的自伤不同，自杀式自伤具有特殊的意义，特别是在边缘型人格障碍的背景下。如何在这些患者中区分自杀式自伤和非自杀式自伤，如何正确评估和治疗他们的行为?

边缘性人格障碍特征是不稳定的关系，自我形象和影响，以及冲动，从成年早期开始。BPD患者努力避免被抛弃。他们经常表现出复发性自杀和/或自虐行为空虚感，强烈的愤怒，和/或分裂或偏执。自杀式和非自杀式自伤在BPD中极为常见。Zanarini等人(1990)发现，超过70%的BPD患者有自残或自杀企图，而在其他疾病患者中，这一比例仅为17.5%人格障碍．然而，临床医生一直误解和误用BPD的这一方面。

围绕BPD的诊断存在着相当大的争议，从认为该术语本身具有误导性和令人恐惧，到诊断常常以不一致的方式做出(Davis et al.， 1993)，到缺乏明确的诊断应该是I轴还是II轴(Coid, 1993;Kjellander等人，1998)。此外，由于感知风险，这些患者经常被排除在临床试验之外。

然而，更重要的是，自杀式自我伤害行为通常是在重度抑郁症的背景下理解的，而这种行为在BPD中的现象学是完全不同的。此外，自伤性非自杀行为通常被临床医生理解为自杀行为的同义词，但同样，它可以单独区分，特别是在BPD的背景下。虽然自残和自杀行为是不同的，但它们可能起着相似的作用。这一现象对治疗建议具有重要意义。

BPD与重度抑郁症的自杀倾向

在传统的概念中，自杀行为被视为重度抑郁症的一个方面，自杀行为通常被理解为对深深的绝望感和对死亡的渴望的反应，如果自杀不成功，通常会导致抑郁的持续。植物人的体征是明显的，当主要抑郁症成功地用抗抑郁药、心理疗法或两者的结合治疗时，自杀的感觉就会消退。相比之下，BPD中的自杀倾向在本质上似乎更加偶发和短暂，患者通常报告事后感觉更好。

边缘性人格障碍患者的自杀行为风险因素与重度抑郁症患者的自杀行为既有相似之处，也有不同之处。Brodsky等人(1995)注意到分离，尤其是BPD患者，与自残有关。共病研究的结果尚不明确。Pope et al.(1983)发现大量BPD患者也表现出严重的情感障碍，Kelly et al.(2000)发现单独BPD患者和/或BPD加重度抑郁症患者比单独重度抑郁症患者更有可能有自杀企图。相反，Hampton(1997)指出BPD患者的自杀完成情况通常与共病情绪障碍(Mehlum等人，1994)和自杀意念的程度无关(Sabo等人，1995)。

概念化自残

自杀行为通常被定义为一种以死亡为目的的自我毁灭行为。因此，一种行为必须同时存在死亡的行为和意图，才能被认为是自杀。非自杀式自我伤害通常指的是没有死亡意图的自我毁灭行为，通常被认为是由痛苦引发的，通常是人际关系的，或者是对自己的沮丧和愤怒的表达。它通常包括在行为中分心和专注的感觉、愤怒、麻木、紧张减少和放松，随之而来的是情感调节和自我贬低的感觉。该领域对于“副自杀”一词定义的混淆可能导致对自杀性自伤和非自杀性自伤在功能和危险上的差异的误解。副自杀，或假自杀，将所有不导致死亡的自伤形式——包括自杀未遂和非自杀式自伤——归为一类。许多从事非自杀式自残的人都有自杀行为的风险。

我们认为BPD中的非自杀性自伤在现象学上与自杀性存在着独特的关系。也许，正如Linehan(1993)所指出的，最显著的因素是，自伤可能帮助患者调节他们的情绪——这是他们非常困难的领域。这种行为本身往往会恢复情绪的平衡感，减少内部的动荡和紧张状态。一个引人注目的方面是，身体上的疼痛有时是不存在的，相反地，可能会被体验和欢迎，作为心理疼痛的验证和/或扭转死亡感的手段。患者通常报告在发作后感觉不那么难过了。换句话说，虽然自伤是出于痛苦的感觉，但它起到了作用，患者的情绪状态得到了改善。生物学上的发现指出了冲动和自杀倾向之间的关系，支持了自杀倾向和自残的概念，特别是在BPD的背景下，可能在一个连续体上发生(Oquendo和Mann, 2000;Stanley和Brodsky，出版中)。

然而，重要的是要认识到，即使BPD患者出于类似的原因自残或企图自杀，死亡也可能是意外和不幸的结果。因为BPD患者经常试图自杀，临床医生往往低估了他们的死亡意图。事实上，自残的BPD患者自杀的可能性是其他人的两倍(Cowdry et al.， 1985)， 10%被诊断为BPD的门诊患者中有9%最终自杀(Paris et al.， 1987)。Stanley等人(2001)发现，与没有自残的B类人格障碍患者相比，有B类人格障碍的自残自杀者死亡频率相同，但往往不知道其企图的致命性。

自杀行为和自伤的治疗

虽然非自杀式的自我伤害可能导致死亡，但它更有可能不会，事实上，只会偶尔导致严重的伤害，如神经损伤。然而，病人经常被送进精神病院，就像他们被送去自杀未遂一样。此外，虽然意图通常是改变内部条件，而不是外部条件，但临床医生和那些与自伤者有关系的人将这种行为体验为操纵和控制。已经注意到，自我伤害可以引起治疗师相当强烈的反移情反应。

虽然这种疾病有明显的生物学成分，但药物干预的结果一直不确定。不同类别和类型的药物通常用于不同方面的行为(例如，悲伤和情感不稳定，精神病和冲动)(Hollander et al.， 2001)。

一类心理干预是认知行为治疗(CBT)，其中有一些模型，例如Beck和Freeman (1990)， Wildgoose等人(2001)开发的认知分析治疗(CAT)，以及Linehan(1993)专门针对BPD开发的一种日益知名的CBT形式，称为辩证行为治疗(DBT)。辩证行为疗法的特点是接受和改变的辩证，注重技能的获得和技能的推广，以及咨询团队会议。在精神分析领域，对于对抗的、解释性的方法(例如，Kernberg, 1975)和支持性的、共情的方法(例如，Adler, 1985)哪个更有效存在争议。

最后的想法

这篇论文阐述了当代的概念和治疗问题，在BPD的背景下理解自杀和自我伤害行为起作用。自我伤害行为的诊断问题和现象学是需要考虑的重要问题。治疗方法包括药物干预、心理治疗和两者的结合。

关于作者:

Gerson博士是纽约州立精神病学研究所神经科学系的研究科学家，是安全地平线(Safe Horizon)的助理项目总监，在纽约布鲁克林的私人诊所工作

Stanley博士是纽约州立精神病学研究所神经科学系的研究科学家，哥伦比亚大学精神病学系教授，纽约市立大学心理学系教授。

来源:精神,2003年12月第二十卷第十三期

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